¿El fin del concepto de irreversibilidad? | 15 SEP 17

Una nueva categoría: "diabetes en remisión"

Reconocer y codificar con precisión la reversión de la diabetes tipo 2 es clave para mejorar los resultados y reducir los costos de atención médica
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Autor: Louise McCombie, researcher, Wilma Leslie, researcher, Roy Taylor, professor, Brian Kennon, Naveed Sattar, professor , Mike E J Lean, professor Fuente: BMJ 2017;358:j4030 Beating type 2 diabetes into remission
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La diabetes tipo 2, generalmente percibida como una enfermedad progresiva e incurable, afecta ahora al 5-10% de la población, alrededor de 3,2 millones de personas en el Reino Unido.1 Hasta el momento en que se desarrollen complicaciones la mayoría de los pacientes se asisten íntegramente en la atención primaria de práctica general. Alrededor del 10% de los gastos totales del NHS en el Reino Unido continúan siendo asignadas al tratamiento de la diabetes, y las cifras internacionales sugieren que los costos médicos para las personas con diabetes son dos o tres veces mayores que el promedio de la edad y el sexo.

La aplicación de las guías clínicas actuales para reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los riesgos cardiovasculares, principalmente con medicamentos y consejos genéricos de estilo de vida, ha mejorado los resultados clínicos, pero muchos pacientes todavía desarrollan complicaciones vasculares y la esperanza de vida es hasta seis años más corta que en personas sin diabetes2. El diagnóstico conlleva importantes repercusiones sociales y financieras para los individuos, así como las malas perspectivas de salud.

La remisión de la diabetes (quien ya no tiene diabetes, al menos durante un período) es claramente alcanzable para algunos pacientes, posiblemente muchos, pero en la actualidad es muy rara vez alcanzada o registrada. Una mayor concienciación, documentación y vigilancia de las remisiones debe mejorar los resultados de salud y reducir los costos de atención de la salud.


Cambio de gestión

La pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes

En consonancia con las tendencias en la mayoría de las especialidades médicas, la gestión de la diabetes está empezando a centrarse en los mecanismos reversibles de la enfermedad subyacente en lugar de tratar los síntomas y subsecuentes consecuencias patológicas multisistémicas34. La predisposición (epi)genética y el envejecimiento tienen una función en la diabetes tipo 2, pero raramente sin aumento de peso.

La reducción de las concentraciones de glucosa en sangre o de la HbA1c sigue siendo el objetivo principal de la gestión, como se refleja en las directrices clínicas actuales y en las acciones de los medicamentos con licencia. Sin embargo, el manejo y las pautas se enfocan en el uso de fármacos antidiabéticos, con escasa atención a la dieta y a los consejos sobre el estilo de vida.

La magnitud del mercado de las terapias farmacológicas y su posible insuficiencia se ilustra por el hecho de que 488 fármacos (excluidas las insulinas) están actualmente autorizados en todo el mundo para tratar la diabetes tipo 2 con 70 compuestos genéricos.5 Todos ellos reducen significativamente la glucosa en sangre y la HbA1c , pero ningún ensayo ha examinado los fármacos administrados junto con un consejo óptimo de dieta y de estilo de vida para el control del peso.

Por el contrario, evidencia consistente demuestra que la pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes y que la pérdida de peso de alrededor de 15 kg produce a menudo una remisión bioquímica total de la diabetes tipo 2, restaurando la función de las células beta.67

El reconocimiento de que la acumulación de grasa ectópica en el hígado y el páncreas afecta la función de órganos para causar diabetes tipo 2, pero es reversible, ha aumentado la conciencia de que la remisión es posible.7

La atención de los medios ha alentado a un número creciente de personas con diabetes tipo 2 a perder peso y a eliminar el diagnóstico de diabetes 2. La remisión produce un fuerte sentido de logro personal y de empoderamiento; también beneficia a los sistemas médicos porque los pacientes ya no requieren fármacos antidiabéticos. El NHS del Reino Unido gasta actualmente cerca de 1.000 millones de libras esterlinas (1.000 millones de dólares) al año (22 millones de libras esterlinas al día) en medicamentos antidiabéticos, y los costos aumentan a medida que aumentan las tasas de diabetes y los precios de los medicamentos.


Criterios para la remisión de la diabetes

No hay consenso sobre los criterios para la remisión de la diabetes. Los criterios publicados y, por tanto, las tasas de remisión notificadas, varían, pero todos requieren estar por debajo de los umbrales de diagnóstico de la diabetes de la Organización Mundial de la Salud / Asociación Americana de Diabetes (ADA). La mayoría de las publicaciones recientes, incluyendo el ensayo grande Look AHEAD de intervenciones de estilo de vida, 10 se refieren a una declaración de grupo de consenso de la ADA8 que definió los resultados de las pruebas por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes como “remisión parcial” y  a la remisión de la "pre-diabetes" como “remisión completa”.

Tabla 1 Criterios publicados y propuestos para la diabetes en remisión

Sin embargo, el uso del término de la denominacón de remisión parcial no retrata completamente la lógica o la importancia de convertirse en no diabético para los pacientes. Aunque la remisión de la prediabetes es deseable porque reduce el riesgo cardiovascular, la gestión rutinaria debe tener como objetivo ayudar a los pacientes a escapar de la categoría diagnóstica de la diabetes, con sus cargas personales y los riesgos de enfermedad microvascular. Esto requiere del uso de los umbrales de diagnóstico de la OMS para la diabetes para establecer la remisión y la aceptación de que algunos pacientes seguirán teniendo perfiles de tolerancia a la glucosa deteriorada o prediabética de glucosa en ayunas y HbA1c .8

La medición de HbA1c o glucosa en sangre es suficiente para identificar la remisión. Para evitar errores de clasificación resultantes del error de medición o de la variación biológica, recomendamos que los pacientes tengan dos resultados de las pruebas (generalmente HbA1c) por debajo del umbral de diagnóstico, con un intervalo mínimo de dos meses para confirmar la remisión. Esto refleja unos cuatro meses de normoglucemia. Los pacientes en remisión deben mantenerse bajo revisión regular con pruebas anuales.


Potencial valor metabólico de la remisión

Los resultados clínicos para las personas con diabetes tipo 2 son peores a concentraciones más elevadas de glucosa o HbA1c.10 Ningún estudio ha informado resultados para las personas que logran la remisión, pero un buen control glucémico a través del tratamiento farmacológico mejora los resultados microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. También se han observado eventos cardíacos reducidos en pacientes con diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica.12

En contraste, algunos ensayos clínicos han indicado una mayor mortalidad cuando la HbA1c se aproxima a niveles normales, probablemente a través de hipoglucemias que provocan arritmias.

AHEAD, un ensayo de la intervención de estilo de vida en pacientes con una duración media de la diabetes de cinco años, informó 11,5% de remisión a los 12 meses con 8,6% de pérdida de peso, pero esa proporción se redujo en un 30% anual.10 Los resultados sobre la salud de los participantes aún no se han informado , pero la evidencia limitada y los primeros principios sugieren que la remisión de la diabetes (sin fármacos antidiabéticos) mejora el pronóstico, convirtiéndose en un objetivo primario de la administración lo más pronto posible después del diagnóstico.10


Codificación en los registros de salud

La remisión de la diabetes tipo 2 se puede deducir de los registros rutinarios de pacientes diabéticos que tienen resultados bioquímicos no diabéticos (generalmente HbA1c <48 mmol / mol), cuando no hay registro de que se prescriban fármacos antidiabéticos.14 En el Reino Unido, se han utilizado códigos de lectura para registrar los hallazgos y los procedimientos de los pacientes desde 198515, pero ahora se están convirtiendo al sistema SNOMED internacional. El marco de codificación básico se mantendrá, sin embargo.

El diccionario de lectura incluye los códigos 21263 o 212H para "diabetes resuelta" y C10P para "diabetes en remisión". Diabetes resuelta se utiliza para los pacientes diagnosticados con diabetes o en los que la diabetes fue secundaria a un factor que se ha eliminado, como por ejemplo: la eliminación del tratamiento con esteroides. Tales pacientes no requieren revisiones anuales ni vigilancia.

El código C10P se debe utilizar para los pacientes que han alcanzado la remisión de la diabetes del tipo 2, generalmente por pérdida substancial del peso. Estos pacientes pueden ser considerados no diabéticos para asuntos como el seguro, conducción o empleo, pero como el código es de diagnóstico se mantendrá programado para revisiones anuales y programas de detección de daño en la retina.


Lograr la remisión

En los pocos países con datos, rara vez se registra que los pacientes tengan diabetes en remisión. Karter y sus colegas encontraron remisiones en sólo 0,14% de 120 000 pacientes de Estados Unidos seguidos durante siete años.14 La base de datos de la Scottish Care Information Diabetes, que incluye a todos los pacientes en Escocia, muestra que menos del 0,1% de los pacientes con diabetes tipo 2 fueron codificados como en remisión en marzo de 2017.

Cuadro 2 Número de personas en Escocia con diferentes categorías de codificación registradas en la base de datos SCI Diabetes (marzo de 2017)

La falta de criterios acordados y de un guía sobre la recodificación puede haber dado lugar a dudas en la codificación de la remisión, pero la razón principal de la escasa cantidad de pacientes en esta categoría es probablemente que pocos pacientes están intentando lograr la remisión. Los pacientes y los médicos pueden no ser conscientes de que la diabetes tipo 2 puede ser revertida, pese a la reciente publicidad. A pesar de las publicaciones de enfoques estructurados que utilizan una fórmula inicial de reemplazo de dieta para lograr una rápida pérdida de peso y de la posibilidad de mantener una pérdida de 12-15 kg a los 12 meses y más.

La guía 2010 de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomienda una pérdida de peso sostenida superior al 10% del peso corporal o de 15 kg para las personas con obesidad severa y complicada, incluida la diabetes tipo 2.18 Esto es difícil de lograr incluso con la cirugía bariátrica y sólo 75 -80% de los pacientes que tienen éxito son recompensados ​​con la remisión de la diabetes.

Los factores físicos y sociales, los estados emocionales y las habilidades de auto-regulación son factores importantes que afectan a la salud. Se desconoce si el grado de pérdida de peso necesario para lograr la remisión será el mismo para las personas de Asia, que comúnmente desarrollan diabetes tipo 2 con un índice de masa corporal inferior al de las personas de origen europeo, pero probablemente con contenido similar de grasa corporal.

Los médicos pueden ser comprensiblemente reacios a redefinir a un paciente como "en remisión" si están preocupados de que la remisión, dependiente de mantener la pérdida de peso, no puede persistir, y que la rutina de retirada de los controles anuales podría abandonarse. Sin embargo, en virtud de la codificación de la remisión, las revisiones anuales y continuarán.

Otro factor específico del Reino Unido puede haber sido el temor de perder los pagos de incentivos para la gestión de la diabetes en virtud del marco de calidad y resultados (QOF). Una vez más, la codificación de "diabetes en remisión" conserva el estado de diagnóstico por lo que el pago de la práctica continuaría.

La diabetes en remisión no ha sido específicamente recompensada como objetivo de manejo. Se ha demostrado que los incentivos mejoran la atención y los factores de riesgo en otras áreas como el asma y las enfermedades cardiovasculares. Las próximas revisiones de las guías de práctica del NHS England y su reemplazo en NHS Scotland, proporcionan oportunidades para incluir la remisión de la diabetes como un objetivo incentivado.


Beneficios de la remisión

El logro de la remisión tiene beneficios para la salud de los pacientes y elimina la carga de la vigilancia y el tratamiento diarios, pero la correcta codificación de la remisión tiene múltiples beneficios adicionales. Elimina el estigma de tener diabetes y proporciona un sentido de logro personal y estatus social (recuadro 1).

Recuadro 1: Beneficios de la codificación de laremisión de la diabetes

Para los pacientes

  • Elimina la estigmatización personal y social como enfermos o "diabéticos".
     
  • Proporciona un objetivo y una recompensa por el trabajo duro y sostenido normalmente necesario para lograr y mantener la pérdida de peso sustancial.
     
  • Puede permitir seguro de vida, hipotecas, seguro de viaje, etc, sin las primas más altas añadidas para las personas con un diagnóstico de diabetes tipo 2.
     
  • Elimina algunas restricciones ocupacionales.
 

Para la epidemiología y sistemas de salud

  • Identifica un valioso indicador del éxito en la asistencia sanitaria, a través de la vigilancia nacional del registro de enfermedades.
     
  • Permite un mejor análisis de los riesgos de morbilidad y mortalidad a largo plazo.
     
  • Mejora la previsión de requerimientos de recursos

La diabetes es cara, tanto para los individuos como para los sistemas de salud. Se necesitan pruebas sobre las demandas de salud y la supervivencia después de la remisión, pero es probable que las demandas sean menores. Los costos médicos anuales promedio de la diabetes tipo 2 en los EE. UU. fueron calculados en $ 6414 en 2007, aumentando con la edad a $ 9061 en mayores de 6420 y es alrededor de 2,5 veces mayor que para las personas sin diabetes21.

Los costos están subiendo a medida que se lanzan nuevos fármacos costosos, bajo directrices clínicas farmacocéntricas. En el Reino Unido estos costos crecientes son soportados por el NHS. En otros países, los costos recaen sobre el individuo. El seguro de salud privado no suele cubrir la diabetes existente, lo que representa una barrera para una atención médica óptima.

Así, significativamente más adultos estadounidenses con diabetes, y la mayoría mayores de 65 años, dependen de seguros públicos como Medicare. La American Diabetes Association ofrece los costos indicativos de la cobertura de Medicare para las personas con diabetes. Las primas anuales son alrededor de $ 1200 más (opcionalmente) $ 166 para permitir que la mitad de los costos de los medicamentos recetados sean cubiertos. Los costos de las recetas no están cubiertos por completo hasta que un individuo ha gastado más de $ 4950 en medicamentos en un año.22

La Encuesta de Entrevistas de Salud Nacional de 2009 encontró que, dependiendo del ingreso total del hogar, las personas de 18 a 64 años con diabetes gastan alrededor de $ 3000 al año en privado o $ 2000- $ 6000 al año en la asistencia sanitaria (de peor calidad) si no tienen un seguro de salud.23

Otros tipos de seguros también son más caros. Las primas de seguro de vida se suelen duplicar para las personas con diabetes, añadiendo alrededor de £ 600 al año a una póliza promedio. El corredor de seguros en línea internacional moneysupermarket.com ofrece actualmente a las personas con diabetes tipo 2 políticas de viaje equivalente a casi el doble del precio de que para una persona sin problemas médicos, añadiendo £ 20- £ 30 al costo de 14 días de cobertura en los EE.UU., o más si se necesita insulina.

En la actualidad, las personas que tienen diabetes en remisión se incluyen en la categoría más barata (al igual que las personas con prediabetes). La conciencia de ahorros tangibles de este tipo podría ayudar a mantener la pérdida de peso y la remisión de la diabetes tipo 2: la promesa de recompensas y elogios por los objetivos logrados son elementos clave en la estrategia de cambio de comportamiento.


Moviéndonos hacia el futuro

Es de interés para todos reclasificar a las personas con diabetes tipo 2 cuando se convierten en no diabéticos. Se necesitan directrices oficiales y consenso internacional para registrar la “diabetes en remisión”. Hemos propuesto que se requieran dos resultados de pruebas no diabéticas, con una separación mínima de dos meses, con revisiones anuales de HbA1c para confirmar la continuación de esta categoría.

El intervalo apropiado entre las pruebas para establecer la remisión está abierto al debate. Debe ser lo suficientemente largo para eliminar a las personas con bajas temporales en la glucemia, pero lo suficientemente corto como para que los pacientes mantengan la motivación.

Tener criterios acordados para codificar la diabetes en remisión (C10P en el Reino Unido) en sistemas de registro beneficiará a los pacientes y a la planificación de la asistencia sanitaria. Una codificación apropiada permitirá monitorear el progreso en el logro de la remisión de la diabetes tipo 2 a nivel nacional e internacional y para mejorar las predicciones de los resultados de salud a largo plazo para los pacientes con una duración conocida de la remisión.


Mensajes clave

  • La remisión de la diabetes tipo 2 se puede lograr mediante una pérdida de peso sustancial, pero rara vez se registra y probablemente no se notifica insuficientemente.
     
  • Reconocer la remisión de la diabetes puede ser un poderoso motivador para los pacientes para mantener la pérdida de peso.
     
  • La codificación diagnóstica de la "diabetes en remisión" alivia las penalidades sociales y financieras del diagnóstico para los pacientes mientras continúa la vigilancia médica.
     
  • La codificación correcta proporciona una indicación valiosa del éxito de la atención sanitaria y puede informar a la planificación de la asistencia sanitaria.

BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4030 (Published 13 September 2017)

Comentarios

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Dr. Enrique Giorgio   Hace 10 días
lo del ahorro es para las prepagas y obras sociales, pero si uno piensa en calidad de vida ... no tiene o es en remisión la diabetes y siempre tiene que cuidarse ,pero disminuye las factores de riesgo de la HTA ,colesterol ... y todo lo que es vascular .. pensemos en calidad de vida y que uno puede zafarse con un 80 % bien y un 20 que no .
Hay que acordarse lo que lei en el hospital LA DIABETES NO SE TOMA FINES DE SEMANA LARGOS Y NI FERIADOS .pero SI UNO HACE UN 80% bien puede escaparse ,siempre moviendo el esqueleto.
Dr. Luis Junior Martinez   Hace 10 días
Como lo dice el articulo el cambio en el estilo de vida es clave para lograr la diabetes en remisión, el objetivo es concientizar a las personas con charlas educativas sobre como controlar el estilo de vida puede llevar a su buen manejo de diabetes e incluyó obtener ahorros en el tto farmacológico.
Dr. Jorge Mauricio García Zambrano   Hace 14 días
El artículo muy interesante, de hecho he comprobado una pcte con diabetes en remision que incluso se le Dg de pie diabético y estuvo a punto de ser amputada su`pierna. Lo complicado de esto, es que no tenemos un verdadero equipo que ayude a lograr la remision con base a bajar de peso especialmente, el o la pcte necesita mucho estímulo e información y el tiempo que nos permiten para la consulta no es favorable para trabajar en el logro, pero se hace lo que se puede y esperemos que con el tiempo se tenga muchas más remisiones para el bien de la comunidad. .
Dr. Ignacio Espinosa Solis   Hace 21 días
Cierto Dr Neira. Para la cantidad de casos de diabetes las curaciones espontáneas son raras, pero las hay. Uno de los dos pacientes que comento es mi tío y en el momento actual a sus 85 años maneja en el Puerto de Veracruz, sin ninguna complicación crónica propia de su diabetes que se presentó hace 35 años, igual que la otra paciente a sus 87 años no tiene ninguna complicación de esas de los diabéticos de larga evolución. Ambos fueron muy disciplinados en su autocuidado y a esa edad, siguen haciendo ejercicio con su glicemia normal sin medicamento alguno.
Dr. Jose Neira Cobos   Hace 21 días
ME CONSTA QUE HE VISTO CASOS DE DIABETES EN REMISIÓN SIEMPRE Y CUANDO EL PACIENTE SIGA CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES MÉDICAS.
ESTO NO QUIERE DECIR QUE LA DIABETES SE CURA EN TODOS LOS PACIENTES, SIN EMBARGO, SI ÉSTOS BAJAN DE PESO EN FORMA CONSIDERABLE, CAMBIAN ESTILO DE VIDA Y HACEN EJERCICIO VIVEN MÁS AÑOS Y MEJORAN SU CALIDAD DE VIDA.

PPNEIRAC
Dr. Ignacio Espinosa Solis   Hace 21 días
Si hay casos de curacion completa, recuerdo dos de ellos, hace 30 y 35 años con diabetes inobjetable, uno de ellos en coma diabético, bajaron el exceso de peso, tomaron fármacos durante unos 8 meses y actualmente con 90 y 95 años, viven sanos sin ninguna complicación, con azúcar normal que nunca se volvió a elevar. Y muchos casos en los que se ha logrado remisión por varios años, sin verificar a largo plazo que sucedión con ellos. En la medicina privada es un tanto dificil hacer seguimiento por décadas. Muchos factores internos y externos influyen en este fenómeno. ¿La lesión del páncreas fue leve y pasajera? seguramente si. soy internista con 50 años observando diabéticos. dr espinosa.
Dra. María Alejandra Argüello   Hace 26 días
Entiendo perfectamente la necesidad en los habitos saludables para lograr no solo una remision de la diabetes sino tambien una mejora en la calidad de vida. El punto es que lograr los cambios en un mundo donde todo apunta a sostener los malos habitos, es muy dificil. Por otro lado me parece mentira que no se hable en este articulo de la cirugia bariatrica, la cual ha sido aceptada por las distintas sociedades cientificas para el tto de la diabetes.
Dr. German Gonzalez   Hace 27 días
como medico y como paciente que fui diabetico durante 7 años, en base
a llevar dieta consistente carnes sin grasa o muy poca grasa (lipidos) verduras frescas (no enlatadas) frutas de todo tipo, pero todo en raciones
pequeñas o moderadas en cantidad, agua pura, pan integral, u otro tipo de pan pero en raciones pequeñas, tortillas en pequeñas raciones, no consumo refrescos, jugos o frutas enlatadas, no dulces y pasteles o consumi en pequeñas raciones y ejercicios aerobicos sistematizados y diario. ESTA ponencia me hace sentir curado porque nadie me cree quela diabetes si se puede revertir siempre y cuando tenga uno la motivacion y el interes por vivir sano en lo que cabe en esta vida.
Dr. Bolivar Quito Riera   Hace 27 días
Dr. Bolívar Quito Riera- Cuenca- Ecuador
Muy interesante y motivador el artículo tanto para el Médico como para los pacientes porque abre una esperanza para el paciente de poder suspender su tratamiento sin riesgo de afectar su salud a futuro y sobre todo incentiva el esfuerzo para mantener una vida sana que conserve su peso; para el médico le agrega una responsabilidad de hacer un seguimiento constante y adecuado de las cifras de glicemia y de Hb A1c para poder decidir el momento de considerar al apaciente libre de diabetes.
Dr. Jhon Luna   Hace 28 días
Faltaría estudios mas grandes para verificarlo. Conozco varios casos con criterios de remisión completa, aunque siempre pensé que fueron inicialmente mal diagnosticados. Creo que es factible...Trayendo a colación las afirmaciones de los cirujanos bariátricos, sobre que curan la diabetes...sería el mismo principio.
Lic. HUMBERTO NOÉ GONZÁLEZ IBARRA   Hace 28 días
Es una gran oportunidad para buscar la validez de ese nuevo termino de comprobarse su fatibilidad abrira un antes y un despues para el enfoque de tratamiento y a su vez hara que las personas que sean elegibles para el esquema de tratamiento para lograr su remision de diabetes tenga un motivo aun mas fuerte para luchar en contra de su enfermedad
Dr. Enrique Giorgio   Hace 28 días
yo tengo una diabetes en remisión,comencé con una alimentación sana (del curso de la Dra albertinazzi) ,realizando mas natacion ,pero una lumbalgia junto con dolor en los muslos cara anterior y lateral externa, me dificultaba asi llegue a la terapia neural que me saco el dolor ,junto con elongacion y masajes de ciriac,,se me fue pasando el dolor,deje la metformina y un medicamento para la presión ,baje unos kilos .Hoy puedo andar en bici,nadar y hasta esquiar y los valores están normales ,hace 9 meses ,dos analisis completos normales y estudios cardiovasculares normales.Se que tengo que seguir alimentandome bien ,y moviendo el esqueleto .
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