Resultados de un estudio nacional en Suecia | 27 NOV 17

Enfermedad aterosclerótica periférica

Resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial periférica como manifestación inicial o subsiguiente de enfermedad aterosclerótica
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Autor: Sigvant B, Pål Hasvold P, Kragsterman B, Falkenberg M, Johansson S, Thuresson M, Nordanstig J J Vasc Surg 2017; 66(2): 507-514.e1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) [1], es un problema creciente de salud, con una prevalencia estimada del 20% entre los individuos de 60 o más años de edad [2]. El número de personas añosas se ha triplicado durante los últimos 50 años en la mayoría de los países, independientemente de su ubicación geográfica o de su estadio de desarrollo [3]. Atribuible a ese rápido cambio demográfico en la edad, las sociedades enfrentarán profundos desafíos médicos, sociales y económicos, asociados con la atención de los pacientes con enfermedad aterosclerótica.

Los pacientes con EAP sintomática tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y de muerte prematura debido a la naturaleza polivascular de la aterosclerosis [4]. Los datos indican tasas aún más altas de muerte CV en pacientes con EAP que en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria (ECC) o enfermedad cerebrovascular {5]. Asimismo, un reciente estudio a nivel nacional en Dinamarca, demostró un mayor riesgo a largo plazo de muerte global y relacionada con eventos CV en pacientes con un incidente de EAP, que para aquellos con un incidente de infarto de miocardio (IM), tanto para mujeres como para hombres [6].

Esos datos del mundo real apoyan la consideración de la EAP con un riesgo equivalente a la ECC e implican que deberían ofrecerse similares medidas preventivas tanto a los pacientes con ECC como a aquellos con EAP [7]. En realidad, los eventos vasculares sistémicos pueden no ser tratados óptimamente en pacientes con EAP [8,9].

Las recomendaciones actuales para la EAP incluyen terapia regular antiplaquetas y tratamiento según necesidad con estatinas y drogas antihipertensivas, para alcanzar valores adecuados para los lípidos séricos y la tensión arterial, respectivamente [7,10,11]. El conocimiento de la terapia con fármacos utilizada en poblaciones grandes y no seleccionadas de pacientes con EAP es escaso y el impacto de las manifestaciones ateroscleróticas no es bien comprendido [12].

El objetivo de este estudio fue describir el riesgo CV y los patrones de la terapia secundaria preventiva con fármacos, desde una perspectiva a nivel nacional, en pacientes con incidente de EAP como el diagnóstico inicial aterosclerótico, comparado con individuos en quienes la EAP fue un diagnóstico subsiguiente después de una ECC o de un accidente cerebrovascular isquémico (ACVI).


► Métodos

Diseño del estudio

Los datos para este estudio observacional fueron recuperados mediante la vinculación de los datos de los registros nacionales obligatorios suecos: el Swedish National Patient Register (NPR; datos de admisión y egreso hospitalarios y diagnósticos principal y secundarios de acuerdo con la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision [ICD-10]), el Swedish Prescribed Drug Register (SPDR) y el Swedish Cause of Death Register.

El NPR sueco cubre >99% de todos los egresos hospitalarios somáticos (incluyendo cirugía) y psiquiátricos [13]. El SPDR contiene datos de todos los medicamentos prescriptos dispensados por farmacias en Suecia [14]. Usando el número personal único para cada ciudadano en Suecia, los datos de los pacientes en los registros fueron vinculados en conjunto y después reemplazados por una identificación del estudio en el procesamiento ulterior de los datos. El comité regional de ética de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), aprobó el protocolo del estudio (referencia N° 649-14).

No se requiere un consentimiento informado individual por cada paciente para los estudios de registros en Suecia. El Swedish National Board of Health and Welfare¸ aprobó y realizó la vinculación de los datos, y el Institute of Medicine de la Sahlgrenska Academy (Gotemburgo, Suecia) manejó la base de datos.

Poblaciones del estudio

Todos los pacientes con un incidente primario o secundario de EAP (códigos de la ICD-10 170.0 [aterosclerosis de aorta], 170.2 [aterosclerosis de arterias de las extremidades], y 173.9 [enfermedad vascular periférica no específica], diagnosticados en un ámbito hospitalario (tanto en internación como ambulatorio), entre 2006 y 2013, fueron incluidos.

La fecha del primer diagnóstico de EAP registrado durante el período especificado del estudio, fue el dato primario para cada paciente. El diagnóstico de EAP en un ambiente hospitalario en Suecia se basa normalmente en la historia médica y los resultados de un examen clínico vascular, incluyendo la prueba del índice tobillo-brazo. Los pacientes diagnosticados con EAP en un ámbito hospitalario antes del período en estudio, fueron excluidos.

Se definieron cuatro poblaciones en estudio, sobre la base del estatus clínico de los pacientes cuando tuvieron el primer diagnóstico de EAP:

  1. EAP primaria: pacientes con EAP sin ningún diagnóstico previo de ECC (definida por antecedentes de IM, angor pectoris inestable, angor pectoris o ACVI)
  2. EAP + ECC: pacientes con EAP y diagnóstico previo de ECC, pero sin ACVI
  3. EAP + ACVI: pacientes con EAP y diagnóstico previo de ACVI, pero sin ECC.
  4. EAP + ACVI + ECC: pacientes con EAP y diagnóstico previo tanto de ACVI como de ECC

Los datos basales de las comorbilidades y del uso de fármacos se recuperaron de los registros nacionales.

Tratamiento con fármacos y adhesión

La terapia con fármacos al momento del egreso hospitalario para el diagnóstico primario de EAP incluyó el uso de drogas dispensadas por las farmacias 6 meses antes y hasta 30 días después del diagnóstico primario de EAP. La adhesión a los fármacos fue descrita como la proporción de pacientes recibiendo la droga específica, cada día, desde 12 meses antes hasta 12 meses después de la fecha del diagnóstico de EAP. La adhesión a los fármacos se basó en cálculos del número de pastillas dispensadas y el número estimado de pastillas tomadas cada día.

♦ Resultados

El objetivo primario final CV estuvo compuesto por la hospitalización con diagnóstico principal de IM no fatal (código 121 de la ICD-10), ACVI no fatal (códigos ICD-10, 163-164), o muerte CV (muerte con códigos ICD-10, 100-199) como diagnóstico primario. La revascularización de la extremidad inferior fue definida como un procedimiento abierto o endovascular y asentado en el registro de pacientes internados con los códigos de la operación.

♦ Análisis estadísticos

Las características basales son presentadas como medias y desvío estándar para las variables continuas y como frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Cada paciente fue observado desde la fecha del diagnóstico primario hasta la fecha de muerte o de terminación del período en estudio (31 de diciembre de 2013).

El objetivo final primario compuesto fue determinado y se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para estimar la proporción de pacientes con objetivo final durante el periodo en observación. Si alguno de los pacientes tenía eventos graves, se usó sólo el primero en el modelo de sobrevida. Se efectuaron análisis separados para resultados individuales del objetivo final compuesto.

Asimismo, el momento de la muerte por toda causa fue analizado separadamente. Se usó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para comparar el resultado en las 4 poblaciones del estudio, ajustado por factores de riesgo CV pre-especificados (edad, sexo, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y diabetes mellitus). Los resultados son presentados como tasas de riesgo (TR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) y el programa R, versión 3.2.3.


Resultados

♦ Población en estudio

Los pacientes con enfermedad multivascular fueron más frecuentemente hombres y tuvieron una prevalencia aún mayor de comorbilidades

De los 141.266 pacientes con diagnóstico de EAP identificados en el NPR sueco, 66.189 (total de la población en estudio con EAP) permanecieron después de la exclusión de los pacientes en los que la EAP fue diagnosticada antes del período en estudio.

De ellos, 40.136 fueron incluidos en la población con EAP primaria, 16.786 en la población con EAP + ECC, 5.803 en la población con EAP + ACVI, y 3.464 en la población multivascular (EAP + ACVI + ECC). Los pacientes fueron observados por una media de 2,8 años, con un período máximo de seguimiento de 8 años, comprendiendo un seguimiento total de 184.614 pacientes-años.

La EAP primaria y la EAP como parte de una enfermedad multivascular fueron diagnosticadas principalmente en las consultas hospitalarias ambulatorias (76% y 64%, respectivamente). Asimismo, el 91% (EAP primaria) y 89% (enfermedad multivascular) de todos los incidentes de EAP diagnosticados durante las visitas ambulatorias hospitalarias, fueron diagnósticos primarios (la razón principal para la concurrencia al hospital).

La población con EAP primaria fue más joven e incluyó más mujeres (51,6% vs 48,4% de hombres) que otras poblaciones. La prevalencia de la diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la población con EAP primaria fue del 25%, 2,7% y 8%; en la población con EAP + ECC, fue del 38%, 4,8% y 12%; y en la población con EAP + ACVI fue del 35%, 3,4% y 7%, respectivamente.

Los pacientes con enfermedad multivascular fueron más frecuentemente hombres y tuvieron una prevalencia aún mayor de comorbilidades que las otras tres poblaciones. La EAP primaria y la enfermedad multivascular fueron  diagnosticadas principalmente en las visitas hospitalarias ambulatorias (76% y 64%, respectivamente).

♦ Terapia de prevención secundaria con fármacos y adhesión al tratamiento

Globalmente, comparada con las otras poblaciones de pacientes, una proporción más baja de la población con EAP primaria recibió terapias recomendadas por guías al egreso, mientras que la población con EAP + ECC fue la más intensivamente tratada con terapia de prevención secundaria con fármacos. Por ejemplo, la terapia antiplaquetas y las estatinas fueron usadas por el 62% y el 48% de la población con EAP primaria; el 82% y el 68% de la población con EAP + ECC; el 76% y el 46% de la población con EAP + ACVI; y el 80% y el 61% de la población con EAP + ACVI + ECC, respectivamente.

La población con EAP primaria mostró el cambio más pronunciado de las cuatro poblaciones con la terapia farmacológica, después del diagnóstico de EAP. La proporción de pacientes que recibió ácido acetil-salicílico en bajas dosis aumentó desde el 38% una semana antes del diagnóstico, al 57% 3 meses después, y la proporción de pacientes que recibió estatinas aumentó desde el 29% al 46%.

Solo una pequeña proporción de pacientes con EAP primaria (< 10%) fue tratada con clopidogrel. No hubo cambios sustanciales en la proporción de pacientes que recibieron beta-bloqueadores, o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)/bloqueadores del receptor de angiotensina, después del diagnóstico de EAP.

♦ Riesgo de resultados CV y muerte por toda causa

Después de un seguimiento alejado de 1 año, la tasa acumulada de incidencia del objetivo final compuesto de evento CV mayor (IM, ACVI o muerte CV), para toda la población en estudio, fue de 16,6%. El número correspondiente para la muerte por toda causa fue 21,1%.

De los pacientes que tuvieron un evento CV mayor durante el primer año después del diagnóstico de EAP, el 14,9% tuvo un IM no fatal, el 12,2% un ACVI no fatal y el 72,9% falleció, estando la causa de muerte relacionada con causas CV. Además, el 8,3% de todos los pacientes murió por causas no CV.

Las tasas de incidencia acumulada para 1 año para el objetivo final compuesto por eventos CV mayores, en las poblaciones con EAP, EAP + ECC, EAP + ACVI y EAP + ACVI + ECC, fueron del 12%, 21%, 29% y 34%, respectivamente; los números correspondientes para muerte por toda causa fueron: 16%, 22%, 33% y 35%.

Comparado con la población con EAP primaria, el riesgo relativo para un evento CV mayor aumentó, aun después de ajustar por la covariables basales (edad, sexo, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, y diabetes mellitus); fue más alto en la población con EAP + ACVI + ECC (TR 2,01), seguido por EAP + ACVI (TR 1,87), y EAP + ECC (TR 1,42); con una P < 0,001 para todas las comparaciones.

Comparado con la población con EAP primaria, el riesgo relativo para muerte por toda causa después de ajustar por las covariables basales fue más alto en la población con EAP + ACVI (TR 1,50), y en la población con EAP + ACVI + ECC (TR 1,32; P < 0,001 para ambas comparaciones). El antecedente de una ECC cuando se hizo el diagnóstico de EAP no aumentó el riesgo de muerte por toda causa (TR 0,98; 95% IC: 0,95-1,01; P = 0,197).

♦ Procedimientos realizados

Se efectuó un total de 23.481 procedimientos de revascularización de miembros inferiores durante el período en estudio para los pacientes incluidos en el mismo. La tasa acumulada de incidencia, para los procedimientos de revascularización del miembro inferior para la población del todo el estudio, fue de 20,1 (95% IC: 19,8-20,4) a los 6 meses, y de 23,2 (95% IC: 22,9-23,5) a 1 año. No hubo mayores diferencias en la proporción de pacientes sometidos a procedimientos de revascularización entre las 2 poblaciones.


Discusión

Comparado con los pacientes que sobreviven un IAM, los pacientes con EAP tienen un riesgo de mortalidad dentro del año significativamente mayor

En este estudio de cohorte a nivel nacional, más de un paciente cada cinco diagnosticado con EAP en un ámbito hospitalario morirá dentro de 1 año, y uno de cada seis experimentará un evento CV mayor en 1 año. La mayoría de los diagnósticos de EAP fueron establecidos como diagnóstico primario en visitas ambulatorias hospitalarias, significando que esos pacientes fueron derivados de la atención primaria sobre la base de síntomas indicando la EAP.

Los pacientes con EAP sintomática, como manifestación inicial de enfermedad aterosclerótica, tienen el riesgo mayor de eventos CV subsiguientes: uno de cada seis pacientes morirá y uno de cada ocho experimentará un evento CV mayor dentro del año. Muchos pacientes en la población con EAP primaria no reciben terapia de prevención secundaria con fármacos recomendada por las guías, a pesar de haber sido diagnosticados en un ambiente hospitalario y del riesgo substancial conocido de eventos CV subsiguientes en la EAP.

Comparado con los pacientes que sobreviven un IAM, los pacientes con EAP tienen un riesgo de mortalidad dentro del año significativamente mayor (21,1% vs 13,2%) y muestran un riesgo CV comparable (16,6% vs 18,3%) [15].

Los presentes datos de un ámbito de práctica clínica también indican que los pacientes con un incidente de EAP pueden tener un mayor riesgo CV que el previamente reportado. Además, los pacientes estudiados fueron considerablemente más añosos y demostraron una carga mayor de enfermedad CV que lo comúnmente observado en ensayos controlados randomizados y registros de calidad [4,12].

En este estudio se ha identificado una población única de pacientes con su primer diagnóstico de EAP en un ambiente especializado, a nivel nacional. Esa población de pacientes no ha sido previamente bien descrita y muestra claramente que para muchos pacientes con EAP, la primera manifestación clínica de enfermedad aterosclerótica son los síntomas en las extremidades.

Aún la población con EAP primaria tuvo una tasa de eventos CV del doble comparada con la población con EAP incluida en el registro REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) [4]. De acuerdo con las observaciones en el presente estudio, una proporción más pequeña de pacientes con EAP que con EAP y otras enfermedades CV, también en el registro REACH, recibió terapia antiplaquetas y estatinas [4].

Tener antecedentes adicionales de ACV antes del diagnóstico de EAP, se asoció con un riesgo marcadamente aumentado de muerte y de eventos CV (tasa de eventos CV dentro del año, 30% y 25%, respectivamente). Esos hallazgos concuerdan con el estudio Second Manifestations of Arterial Disease (SMART), en el que los pacientes con un ACVI reciente y EAP tuvieron el doble de riesgo de futuros eventos CV, comparados con los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias [16].

La población con EAP + ACVI en el presente estudio fue levemente más añosa, pero por otro lado, su estatus de comorbilidad fue algo más leve en relación con la diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardíaca, EPOC e insuficiencia renal, comparado con la población con EAP + ECC. Comparado con los pacientes con EAP + ACVI, aquellos con EAP + ECC fueron tratados más frecuentemente con terapia de prevención secundaria con fármacos.

La alta tasa de eventos CV entre los individuos con EAP + ACVI, comparada con aquellos con EAP + ECC, puede deberse a un efecto de un tratamiento menos agresivo de los factores de riesgo, en términos de medicación, pero también puede atribuirse a la capacidad deteriorada de la actividad física preventiva más que a una carga mayor de factores de riesgo.

La enfermedad polivascular es un desafío particular en los pacientes con aterosclerosis y posiblemente está subdiagnosticada. En la población con un incidente de EAP en este estudio, el 40% de los individuos estaba ya afectado por enfermedad aterosclerótica en otros lechos vasculares.

Mostaza y col., hallaron evidencia de EAP subclínica en >30% de los individuos con ECC y ACVI [17]. La medición del índice tobillo-brazo puede ser considerada entre las poblaciones CV más amplias, para identificar a los individuos con riesgo alto, garantizando un tratamiento más intensivo.

A pesar de que las EAP fueron diagnosticadas en un ambiente hospitalario, los pacientes con EAP no fueron bien manejados en relación con la terapia de prevención secundaria con fármacos recomendada por las guías.

Los hallazgos de este trabajo con concordantes con un estudio contemporáneo basado en población hecho en Canadá, que reportó una proporción similar de pacientes recibiendo tratamiento con estatinas (~60%), pero con una mayor adhesión a los inhibidores de la ECA (~70%) [12].

Cuando se examinó el momento de comienzo con esos fármacos, en relación con el momento del diagnóstico de la EAP, no quedó en claro si fueron los médicos en el hospital o los de atención primaria, quienes iniciaron la terapia, dado que la proporción de pacientes recibiendo tratamiento aumentó hasta 3 meses después del diagnóstico de EAP.

La incertidumbre sobre las responsabilidades para la iniciación del tratamiento farmacológico entre especialistas y atención primaria es desafortunada y puede explicar el bajo porcentaje de pacientes con EAP primaria recibiendo un tratamiento médico secundario adecuado.

Es probable que la calidad de atención de esos pacientes pueda mejorarse mediante la adopción de procesos de otras áreas. Este es un patrón diferente de iniciación de fármacos comparado con, por ejemplo, los pacientes con IM, en los que es el especialista en el hospital quien inicia el tratamiento, mostrando una declinación en la proporción de pacientes que reciben tratamiento después del egreso [15].

El resultado a largo plazo y el patrón de tratamiento secundario con fármacos de los pacientes con IM prevalente en Suecia, están bien descritos y manejados con ácido acetil-salicílico, inhibidores de la ECA/bloqueadores del receptor de angiotensina, y estatinas, usados por el 91%, 78% y 78% de los pacientes dentro de 1 año después del IM, respectivamente [15].

Las figuras correspondientes para los pacientes con EAP 1 año después del diagnóstico en este estudio, fueron 60%, 40% y 50%, respectivamente. Un estudio reciente basado en registro en Dinamarca, que tiene un sistema de salud similar al de Suecia, mostró igualmente pobres resultados para los individuos con EAP [5]. Más de la mitad de los pacientes no recibió ninguna terapia antiplaquetas en los 3 meses posteriores al diagnóstico, y cerca de dos tercios no recibieron estatinas [5].

Se demostró una tasa levemente mayor de adhesión para los pacientes sometidos a revascularización del miembro inferior en Suecia, 1 año después de la operación, con el uso de ácido acetil-salicílico, inhibidores de la ECA y estatinas, del 75%, 40% y 50%, respectivamente [8].

Además de la reducción del riesgo CV, los objetivos del tratamiento para la EAP incluyen el manejo de los síntomas de la extremidad. La EAP se asocia con limitaciones funcionales o dolor de reposo y úlceras de piel, que pueden llevar a la gangrena.

En estudios recientes se ha mostrado que la calidad de vida relacionada con la salud estuvo reducida más marcadamente en los pacientes con EAP, sin tomar en cuenta el estadio de la enfermedad, que en los pacientes con enfermedad arterial coronaria [18-20]. El presente estudio mostró que se ofreció a relativamente pocos pacientes el procedimiento de revascularización, con menos de uno cada cuatro revascularizados dentro de los primeros 12 meses después del diagnóstico de EAP.

Este estudio incluye datos de todos los pacientes en Suecia que recibieron un diagnóstico de EAP en un ámbito hospitalario. Eso significa una baja posibilidad de desvío de selección comparado con otros registros de salud CV que incluyen sólo a los pacientes que consienten a través de reclutamiento activo. Como todo estudio de registros, la validez de los hallazgos depende de la calidad y completitud de los códigos ICD-10 para los datos de morbilidad asentados en el registro y, por lo tanto, los errores de codificación no pueden excluirse. No obstante, se incluyeron sólo a los pacientes con códigos ICD-10 170.0, 170.2 y 173.9B para la EAP, y una validación previa de la base de datos NPR sueca, demostró la corrección en la codificación en >98% de las entradas [13].

Este estudio incluyó sólo los diagnósticos hechos en el ámbito hospitalario y no puede descartarse que alguno de los pacientes hubieran tenido EAP o ECC (por ej., angor pectoris estable) diagnosticado en un ámbito de atención primaria antes del diagnóstico hospitalario de EAP registrado en el NPR sueco. Asimismo, los autores de este estudio no tuvieron acceso a datos sobre importantes factores clínicos de riesgo (por ej., uso de tabaco, lípidos séricos, índice de masa corporal y tensión arterial). Otra limitación de este estudio es que los códigos ICD-10 incluidos, no permiten delinear el estatus sintomático de los pacientes con EAP o discriminar a los pacientes con claudicación intermitente de los pacientes con isquemia clínica de la extremidad.


 Conclusiones

En este estudio de cohorte a nivel nacional incluyendo a pacientes diagnosticados con EAP en un ámbito hospitalario, más de uno de cada cinco morirá dentro de 1 año y uno de cada seis experimentará un evento CV mayor dentro de 1 año. Los pacientes con EAP sintomática como manifestación inicial de enfermedad aterosclerótica tienen un riesgo alto: uno de cada seis pacientes fallecerá dentro de 1 año y uno de cada ocho experimentará un evento CV mayor dentro de 1 año.

El antecedente de ACVI aumenta marcadamente el riesgo. A pesar de que la EAP es diagnosticada en un ámbito hospitalario y que los pacientes tienen un riesgo alto de eventos CV, muchos de los pacientes con EAP no recibieron tratamiento de prevención secundaria con fármacos.

Los hallazgos de este trabajo sugieren que la prevención del riesgo debería ser la estrategia clave en el manejo de los pacientes con EAP: deberían alentarse cambios positivos en el estilo de vida y a los pacientes con EAP se le debería prescribir tratamiento de prevención secundaria con fármacos, con terapia antiplaquetas y estatinas, al egreso hospitalario.

Idealmente, para reducir a largo plazo los eventos CV y de las extremidades, a los pacientes con EAP se les debería ofrecer la participación en programas recomendados de reducción del riesgo [21]. Preferiblemente, el resumen de egreso enviado al médico de atención primaria debería incluir una guía especializada sobre futuras dosis de fármacos para asegurar un seguimiento adecuado para esos pacientes con alto riesgo.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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