Pautas para su evaluación y tratamiento | 22 OCT 17

Conmoción cerebral

La atención pública de la conmoción cerebral ha ido en aumento, en particular, la ocurrida durante la práctica deportiva. Coincidentemente con el aumento de esta atención, el diagnóstico continúa aumentando en el entorno ambulatorio
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Autor: lexandra Stillman, Michael Alexander, Rebekah Mannix y colaboradores Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 84 • Number 8. 623-630. August 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bibliográficas
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 Aceleración del cerebro debido al trauma

La definición de conmoción cerebral (CC) ha cambiado considerablemente en los últimos años. Actualmente se define como un proceso fisiopatológico que resulta de la aceleración o deceleración cerebral inducida por un trauma.

En gran parte es un problema funcional temporario, diferente de las lesiones estructurales groseras. La aceleración del cerebro resultante de la CC se suele iniciar por un golpe directo en la cabeza, aunque no es necesario que el impacto sea directo. A medida que el cerebro gira, distintas áreas se aceleran a velocidades diferentes dando lugar a un efecto de tijera en el parénquima cerebral.

Este efecto causa la deformación de las membranas axonales y la apertura de los canales de sodio-potasio de la membrana. A su vez, ésto conduce a la liberación de neurotransmisores excitatorios, lo que finalmente culmina en una ola de despolarización neuronal y difusión del fenómeno de depresión, similar al que puede mediar la pérdida de la conciencia, la amnesia postraumática, la confusión y muchos otros signos y síntomas inmediatos asociados a la ´CC.

La demanda metabólica repentina creada por fenómenos excitatorios masivos desencadena un aumento de la utilización de la glucosa destinada a restaurar la homeostasis celular. Al mismo tiempo, después de la CC, el flujo sanguíneo cerebral disminuye, lo cual, en el contexto de la mayor demanda de glucosa conduce a una "crisis energética", es decir, mayor necesidad de trifosfato de adenosina con la disminución concomitante de la liberación de glucosa. Se cree que este desajuste entre la demanda y el suministro de energía es la base de los signos y síntomas más comunes de la CC.


► Evaluación

Historia

La historia de la enfermedad es esencial para el diagnóstico de CC. En el escenario clásico, una persona por lo demás asintomática que sufre un trauma en la cabeza inmediatamente experimenta signos y síntomas de CC. El signo más evidente es la pérdida de la conciencia o un período de confusión seguido de amnesia (conocido como amnesia postraumática).

Sin embargo, puede haber una variedad de síntomas, como cefalea, somnolencia, pérdida del equilibrio y bradilalia. Muchos de estos signos y síntomas son inespecíficos, y pueden ocurrir sin CC u otro trauma. Por lo tanto, el diagnóstico de CC no puede hacerse solo sobre la base de los síntomas sino en el contexto global de la historia, el examen físico y, a veces, evaluaciones clínicas adicionales.

Los síntomas de CC deben mejorar en forma gradual y si bien pueden ser exacerbados por ciertas actividades o estímulos, en general deben mostrar una tendencia a la mejoría. Si los síntomas empeoran con el tiempo, es necesario considerar otros diagnósticos alternativos para explicarlos.

♦ Examen físico

Las imágenes del cerebro no pueden diagnosticar una CC; el propósito de la neuroimagen es evaluar otras etiologías o lesiones

En los pacientes con sospecha de CC se debe hacer un examen neurológico completo que incluye lo siguiente.

♦ Examen del estado mental. Incluye la evaluación de la atención, la memoria y el recuerdo. La orientación es normal, excepto en los enfermos más agudos.

♦ Examen de los nervios craneanos. Debe incluir una cuidadosa evaluación del control de los movimientos oculares, incluyendo el seguimiento suave y los movimientos espasmódicos. Sin embargo, incluso en los pacientes con mareos subjetivos prominentes puede ser necesaria mucha experiencia para demostrar realmente las anomalías.

♦ Pruebas de equilibrio. El equilibrio exige una cuidadosa evaluación y, especialmente en los atletas jóvenes estas pruebas deben tener más dificultad que las pruebas de equilibrio comunes (marcha en tándem, ojos cerrados, pies juntos).

♦ Pruebas de fuerza, sensoriales, reflejos y coordinación estándar. Generalmente son normales. Cualquier hallazgo neurológico focal deberá despertar prontamente la sospecha de otras causas o de una lesión más grave y motivar una mayor evaluación, incluyendo las imágenes del cerebro.

♦ Pruebas de diagnóstico

En la práctica clínica actual, las imágenes del cerebro no pueden diagnosticar una CC. El propósito de la neuroimagen es evaluar otras etiologías o lesiones, como la hemorragia o la contusión, las que pueden causar síntomas similares pero requieren diferente tratamiento.

Existen varias guías para evaluar la necesidad de obtener imágenes en el contexto de un trauma reciente, de las cuales las 2 más usadas son:

♦ Canadian CT Head Rule. Establece que la tomografía computarizada (TC) está indicada en cualquiera de las siguientes situaciones:

El paciente no llega al puntaje 15 de la Escala de Coma de Glasgow - en una escala de 3 (peor) a 15 (mejor)- dentro de las 2 horas

Se sospecha una fractura de cráneo abierta

No hay signos de fractura de la base del cráneo

El paciente tiene ≥2 episodios de vómitos

El paciente tiene ≥65 años

El paciente presenta amnesia retrógrada (es decir, no puede recordar hechos ocurridos antes de la lesión) durante ≥30 minutos

• El mecanismo de la lesión fue peligroso (por ej., un peatón fue atropellado por un automotor o el paciente se cayó desde una altura de 3 pies (91,44 cm) o desde más de 5 escalones).

 

♦ New Orleans Criteria. Establece que se justifica hacer una TC en un paciente con alguna de las siguientes características:

Cefalea severa

Vómitos

Edad >60 años

Intoxicación por drogas o alcohol

Déficits en la memoria a corto plazo

Evidencia física de un traumatismo por encima de la clavícula

Convulsiones.

Advertencias: Estas recomendaciones para las imágenes se aplican a los adultos; las recomendaciones para los pacientes pediátricos son diferentes. También, debido a que fueron diseñadas para ser utilizadas en un servicio de urgencias, su utilidad en la práctica clínica fuera de la sala de urgencias no está clara.

La electroencefalografía no es necesaria para evaluar la CC a menos que se considere que la causa de la lesión es un trastorno convulsivo.

♦ Conmoción cerebral en atletas

Los atletas que participan en deportes de contacto y colisión están en mayor riesgo de CC que el resto de la población. Por lo tanto, se deben hacer evaluaciones de los síntomas, equilibrio, función oculomotora, función cognitiva y tiempo de reacción específica para los atletas.

Lo ideal sería que estas medidas se tomen en la pretemporada como línea de base, para poder utilizarlas como comparación en el caso de requerir una evaluación por una lesión después de una CC confirmada o supuesta. Estas evaluaciones se pueden ayudar a diagnosticar la CC en casos poco claros y ayudar a monitorear la recuperación.

Las medidas objetivas de las lesiones son especialmente útiles para los atletas que pueden ser reacios a reportar síntomas con el fin de volver a jugar. Como la mayoría de las pruebas médicas, estas evaluaciones deben interpretarse correctamente en el contexto general de la historia clínica y el examen físico. Es importante recordar que la historia natural de la recuperación de una CC diferencia la CC relacionada con el deporte de la CC que se produce fuera de la práctica deportiva.


 Manejo

Los síntomas y signos post CC son tan variables y multidimensionales que generalmente es difícil de definir el tratamiento adecuado.

► Reposo: físico y cognitivo

Los autores recomiendan un período de reposo de 3  a 5 días posteriores a la lesión, seguido de la reanudación gradual de las actividades

El tratamiento depende de las características específicas de la lesión, pero hay recomendaciones comunes para los días posteriores a la lesión aguda. Ante la falta de datos decisivos se aplica el consenso de los expertos que dice que los pacientes deben ser sometidos a un período de reposo físico y cognitivo. Exactamente lo que significa "reposo" y el tiempo que el mismo debe durar se desconoce, dando lugar a una amplia variación en su aplicación.

El reposo también ayuda a la recuperación pero puede tener efectos adversos: fatiga, interrupción del sueño diurno, reactivación de la depresión, ansiedad y alteraciones fisiológicas. Muchas guías recomiendan el reposo físico y cognitivo hasta que los síntomas desaparezcan, pero ésto probablemente sea demasiado cauteloso.

Aun sin una CC, la inactividad se asocia a muchos síntomas inespecíficos que también se asocia con la CC. A medida que la recuperación progresa, los síntomas somáticos mejoran mientras que los síntomas emocionales empeoran, en parte debido probablemente al reposo prolongado.

Los autores recomiendan un período de reposo de 3  a 5 días posteriores a la lesión, seguido de la reanudación gradual de las actividades, tanto físicas como cognitivas, según la tolerancia, las que deben estar por debajo del nivel en el que los síntomas se exacerban.

No es sorprendente que muchas pautas para el retorno a la actividad física se centren en los atletas. Sin embargo, los mismos principios se aplican al manejo de la CC en la población general que hace ejercicio: actividad física ligera (típicamente caminar o montar en una bicicleta fija) seguida de una actividad aeróbica más vigorosa y luego, de algunas actividades de resistencia. El ejercicio aeróbico suave (por debajo del umbral de los síntomas) puede acelerar la recuperación del síndrome post CC refractario, incluso para aquellos que no se ejercitaban antes de la lesión.

Los atletas requieren instrucciones específicas y estrictas para evitar el trauma cefálico durante el aumento gradual de las actividades físicas. La National Collegiate Athletic Association publicó un algoritmo para lograr un retorno gradual al entrenamiento deportivo específico, el cual se repite en las recientes recomendaciones de consenso sobre la CC.

Una vez que el reacondicionamiento aeróbico no produce síntomas, a continuación se inician actividades deportivas sin contacto, seguidas de actividades de contacto. Cuando están libres de los síntomas, algunos pacientes vuelven a la clínica para ser reevaluados antes de autorizarlos a practicar actividades de alto riesgo (por ej., esquí, ciclismo) o deportes de contacto (por ej., baloncesto, fútbol, fútbol, hockey sobre hielo).

► Reposo cognitivo

Mientras que el descanso físico es bastante sencillo, el reposo cognitivo es más difícil. El concepto de reposo cognitivo es difícil de definir y aún más difícil de cumplir. En general, se recomienda a los pacientes minimizar las actividades que requieran atención o concentración. A menudo, esto incluye evitar la lectura, los mensajes de texto, los videojuegos y la utilización de computadoras.

En el mundo moderno, lleno de invitaciones a estas actividades es difícil lograrlo y puede provocar un profundo aislamiento social. Por otra parte, el reposo cognitivo total puede estar asociado a síntomas originados en el mismo reposo recomendado. Sin embargo, es probable que se obtenga algún beneficio de una limitación razonable de las actividades cognitivas, al menos inicialmente.

Para los pacientes relacionados con la docencia o el trabajo académico es necesario ajustar la frecuencia horaria diaria para ayudarlos a retornar gradualmente a un programa académico completo y al nivel de actividad previo a la lesión. Con estas intervenciones, la mayoría de los pacientes experimenta una resolución completa de sus síntomas y retorna a los niveles de actividad y rendimiento previos a la lesión.


► Tratamiento de los síntomas somáticos

Cefalea postraumática

La cefalea postraumática es la secuela más común de la CC. Sorprendentemente es más común después de la CC que después de una lesión traumática cerebral moderada o grave. El antecedente de cefalea, particularmente la migraña, es un factor de riesgo conocido de sufrir cefalea postraumática.

La cefalea postraumática generalmente es mejor definida por el tipo de cefalea siguiendo los criterios de la International Classification of Headache Disorders. La migraña o la migraña probable es el tipo más común de cefalea postraumática. La cefalea tensional es menos común. El tratamiento inicial de los pacientes con cefalea postraumática suele hacerse con analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos fármacos (AINE). Un estudio comprobó que el 70% de los pacientes mejora con paracetamol.

El principio más importante para el tratamiento de la cefalea postraumática es hacerlo precozmente con una terapia efectiva, ya que el 80% de los tratamientos automedicados logran un alivio incompleto, y casi todos utilizan productos de venta libre. El excesivo uso de medicamentos automedicados puede conducir al abuso de anticefaleicos, capaces de producir cefalea de rebote, lo que finalmente complica el tratamiento de la cefalea postraumática.

El tratamiento precoz con una medicación preventiva suele limitar la necesidad y el uso excesivo de analgésicos de venta libre y puede minimizar la aparición de la cefalea por abuso de medicamentos. Sin embargo, en la población pediátrica, las intervenciones no farmacológicas como el reposo y la higiene del sueño son típicamente utilizados como tratamiento inicial, y si éste no es efectivo, los medicamentos se indican después de 4 a 6 semanas.

Para el tratamiento profiláctico de la cefalea postraumática se ha estudiado una serie de medicamentos, incluyendo el  topiramato, la amitriptilina y el divalproato de sodio, pero hay poca evidencia convincente que permita conocer la superioridad de uno sobre otro. Si la cefalea postraumática es migrañosa se pueden utilizar los ß bloqueantes, los inhibidores de los canales de calcio, los inhibidores de la recaptación de serotonina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina y la gabapentina, en las circunstancias adecuadas.

En los adultos, con el uso de 20 mg de nortriptilina o 300 mg de nortriptilina por la noche como medicamento profiláctico inicial de la cefalea se obtienen clínicamente buenos resultados; la dosis se va aumentando según la tolerancia o hasta que se logre el control del dolor del dolor, aunque no hay datos de alta calidad para guiar esta decisión.

La medicación profiláctica ideal depende del tipo de cefalea, la tolerancia del paciente, las comorbilidades, las alergias y la sensibilidad a la medicación. La gabapentina, la amitriptilina y la nortriptilina pueden producir sedación, lo que puede ayudar a aquellos pacientes que sufren trastornos del sueño.

Si un prestador no se siente cómodo prescribiendo estos medicamentos o prefiere no usarlos, se debe derivar al paciente a un especialista en CC más familiarizado con su prescripción.

En algunos pacientes, incluso en algunos atletas, la cefalea puede estar relacionada con una lesión cervical por tensión - que en los adultos debe ser tratada con un AINE (o paracetamol), tal vez con un ciclo corto de un relajante muscular, y fisioterapia.

Algunos pacientes tienen cefalea crónica a pesar de la medicación oral. Por lo tanto, deben considerarse otros medicamentos orales y terapias complementarias. Especialmente los casos prolongados que requieren un manejo de la cefalea más complicado o tratamientos inyectables deben ser derivados a una clínica del dolor o a un especialista en cefaleas o en CC.

Mareo

El mareo también es común después de una CC pero lo que el paciente entiende por mareo requiere un poco de profundización. Algunos tienen episodios paroxísticos de vértigo, lo que representa típicamente una lesión vestibular periférica y generalmente se trata de un vértigo posicional paroxístico benigno. Este último se puede provocar con la maniobra de Hallpike y tratarse en el consultorio con la maniobra de Epley.

Por lo general, el mareo es una sensación subjetiva de mala coordinación, inestabilidad de la marcha o desequilibrio. Puede ir acompañado de náuseas y sensibilidad al movimiento, lo que puede ser secundario a un mecanismo en el oído interno o medio o, en el cerebro. Se aconseja a los pacientes que inicien movimientos graduales y seguros para ayudar a acomodar el sistema vestibular, lo cual se hará mediante una estimulación progresiva. En general, el mareo se resuelve espontáneamente.

Lamentablemente, el tratamiento específico es limitado. No hay un beneficio establecido de supresores vestibulares como la meclizina. La rehabilitación vestibular puede acelerar la mejoría y disminuir los síntomas. Se debe considerar la derivación al especialista para una evaluación completa del equilibrio o la terapia vestibular. Esto es algo que los autores utilizan cuando a las 4 a 6 semanas después de la CC los mareos no se han resuelto.

Los síntomas visuales pueden contribuir a los mareos. Después de la CC puede aparecer espasmo de la convergencia o insuficiencia de la convergencia (ambos relacionados con los espasmos musculares del ojo. Algunos estudios estiman que hasta un 69% de los pacientes sufre estos síntomas lo que puede interferir con el seguimiento visual y contribuir a la sensación de falta de equilibrio. Si el problema no se resuelve espontáneamente puede ser útil intentar otro tratamiento derivando al paciente a un especialista en CC o a un fisioterapeuta especializado en rehabilitación vestibular.

La hipotensión ortostática y el mareo también contribuyen a los mareos y se asocian con la autorregulación cerebrovascular. Los datos disponibles sugieren que la desregulación de la unión neurovascular, la vasorreactividad cerebral y la autorregulación cerebral contribuyen a algunos de los síntomas crónicos de la CC, incluyendo los mareos. Un retorno gradual al ejercicio puede ayudar a regular el flujo de sangre cerebral y mejorar este tipo de mareos.

Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son comunes después de la CC, pero su presentación es variable: insomnio, somnolencia diurna excesiva, alteración del ciclo sueño-vigilia. Por sí mismos pueden afectar la recuperación.

Educación para la higiene del sueño. Debe ser la primera intervención posconmoción para los problemas del sueño. Por ejemplo, se debe aconsejar al paciente:

Minimizar el "tiempo de pantalla" una hora antes de ir a la cama: el teléfono celular, la tableta y la pantalla de la computadora emiten una luz con una longitud de onda que suprime la liberación de la melatonina endógena.

Ir a la cama y levantarse a la misma hora cada día

Reducir al mínimo o evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol

Evitar las siestas.

La melatonina es un tratamiento seguro y eficaz que puede ser agregado. Por otro lado, algunos estudios sugieren que la melatonina puede mejorar la recuperación de la lesión cerebral traumática. El ejercicio suave (por debajo del umbral que causa o exacerba los síntomas) también puede mejorar la calidad del sueño.

La amitriptilina o la nortriptilina pueden reducir la frecuencia de las cefaleas y su intensidad, y también ayudan a tratar el insomnio.

La trazodona es recomendada por algunos como un agente de primera línea,  pero por lo general se reserva para el insomnio prolongado refractario a los tratamientos anteriores.

Las benzodiazepinas deben ser evitadas, ya que reducen la excitabilidad, deterioran la cognición y exacerban la discapacidad motora.


► Síntomas emocionales

A menudo puede haber ansiedad o depresión de aparición aguda. Hay mucha evidencia de que los efectos emocionales después de la lesión pueden ser el factor interferente más importante para la recuperación. El antecedente de ansiedad previa a la lesión puede ser un factor pronóstico. Los pacientes con antecedentes de ansiedad o depresión son más propensos a desarrollar síntomas emocionales después de una CC pero los problemas emocionales pueden desarrollarse en cualquier paciente después de una CC.

Las circunstancias bajo las cuales la lesión es sostenida pueden ser traumáticas (por ej., accidente de tránsito, asalto) dando lugar a una reacción de trastorno o estrés agudo y, si no se trata, puede resultar en una condición más crónica─estrés postraumático. Por otra parte, la lesión y los síntomas subsiguientes pueden tener repercusiones en muchos aspectos de la vida del paciente, lo que lleva también al estrés psicológico (por ej., pérdida del salario o incapacidad para manejar el trabajo normal, la escuela y las responsabilidades familiares).

La derivación a un psicoterapeuta experto en terapia de tareas (por ej., terapia cognitivo-conductual, terapia de exposición) a menudo es útil.

El tratamiento farmacológico puede ser útil como complemento. Varios estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y los antidepresivos tricíclicos pueden mejorar la depresión pos CC. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos es mejor dejarla en manos de los prestadores con experiencia en el tratamiento de la ansiedad y la depresión. Al igual que con los trastornos del sueño post CC, las benzodiacepinas deben evitarse, ya que pueden poner en peligro la cognición.

Problemas cognitivos

Los problemas cognitivos también son comunes después de una CC. Los pacientes se quejan de que diariamente presentan falta de memoria, distracción, pérdida de concentración y la fatiga mental. Aunque subjetivamente los pacientes suelen percibir estos síntomas como bastante limitantes, el deterioro puede ser difícil de demostrar en las pruebas que se realizan en el consultorio.

Debe desarrollarse un programa de aumento gradual de la actividad mental paralelo a la recuperación de la capacidad física. La mayoría de los pacientes a experimenta una recuperación gradual en unas pocas semanas.

Cuando los síntomas cognitivos causan problemas en la escuela o la profesión o se tornan persistentes, los pacientes deben ser derivados a una especialidad clínica. Al igual que para la mayoría de las consecuencias de la CC cerebral, existen pocos tratamientos establecidos.

Ante la persistencia de las dificultades cognitivas es importante tener en cuenta las complicaciones de la CC ya mencionadas: cefalea, trastornos del sueño y ansiedad, los cuales pueden causar problemas cognitivos subjetivos y son tratables.

Si a pesar de la mejoría de otros problemas como la cefalea y los trastornos del sueño los síntomas cognitivos se prolongan, se pueden administrar dosis bajas de medicamentos estimulantes como las sales de anfetamina o metilfenidato, que pueden ser útiles para síntomas como la falta de atención.

Pero deben administrase solo temporalmente después de la CC, a menos que hubiera el antecedente de un trastorno de déficit de la atención previo a la lesión. También se han propuesto diversos agentes como la amantadina, con poca base de investigación; todos se utilizan fuera de etiquetado. Antes de considerar este tipo de intervenciones sería apropiado derivar al paciente a un especialista o a un programa especializado.


​ Si los síntomas persisten

Con las intervenciones hasta aquí sugeridas, la mayoría de los pacientes con CC experimenta la resolución de los síntomas y puede volver a los niveles de rendimiento anteriores a la lesión. Pero algunos tienen síntomas prolongados y secuelas. Aproximadamente el 10% de los atletas tiene signos y síntomas persistentes de CC después de 2 semanas. Si la CC no está relacionada con el deporte, la mayoría de los pacientes se recupera completamente dentro de los primeros 3 meses, pero hasta el 33% puede tener síntomas más allá de ese período.

Se han identificado 4 tipos de pacientes que tienen síntomas persistentes:

♦ Pacientes que mantuvieron un mecanismo de lesión de alto impacto. Estos pacientes simplemente necesitan más tiempo y acomodación.

♦ Pacientes que sufrieron CC múltiples. Estos pacientes también pueden necesitar más tiempo y acomodación.

♦ Pacientes con una condición neurológica subyacente. Los pacientes con una lesión neurológica reconocida o no previamente pueden tener una recuperación retrasada o incompleta. En la CC, incluso el envejecimiento puede ser una "condición subyacente".

♦ Pacientes cuyos síntomas de CC aparentemente leve y única no se resuelven a pesar de los tratamientos adecuados. Estos pacientes pueden tener factores identificables, pero son comunes el dolor intratable (por lo general  es la cefalea) o un trastorno emocional significativo, o ambos. Una vez que se ha establecido y persiste, este cuadro es difícil de tratar. Es apropiada la derivación a un especialista, pero aún en este contexto puede ser difícil hacer un tratamiento efectivo.


​ Educación del paciente

Lo más importante para la educación del paciente es la tranquilidad. En última instancia, la CC es un fenómeno autolimitado de tratamiento efectivo y poner énfasis en este concepto es útil para el paciente. Si la CC no está relacionada con el deporte, la mayoría de los pacientes se recupera completamente dentro de los 3 meses.

El otro principio importante en su educación es el cumplimiento del reposo durante 3 a 5 días para luego reanudar la actividad física y cognitiva en forma gradual. Si la reanudación demasiado precoz de las actividades provoca síntomas, entonces el paciente deben descansar un día y reanudar gradualmente la actividad. Si su recuperación se prolonga (es decir, >6 semanas) es probable que se necesite la derivación a un especialista en CC.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Pappoetti

 

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