Resultados de las técnicas quirúrgicas | 27 FEB 18
Cirugía de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Resultados a 17 años de un ensayo clínico randomizado comparando la fundoplicatura de Nissen laparoscópica y la convencional
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Autor: Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, Hazebroek EJ, Gooszen HG Ann Surg 2017: 266(1): 23-28
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
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Introducción

La fundoplicatura es considerada el procedimiento quirúrgico estándar para los pacientes diagnosticados con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractario a los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Desde su introducción en 1991 [1], la fundoplicatura de Nissen laparoscópica (FNL) de 360º, demostró excelentes resultados a corto plazo, con una reducción significativa en la morbilidad perioperatoria y en el tiempo de recuperación, comparada con la fundoplicatura de Nissen convencional (FNC) [2].

No obstante, desde la introducción de la fundoplicatura de Nissen para el tratamiento de la ERGE, han surgido preocupaciones sobre la sostenibilidad a largo plazo del efecto beneficioso, en términos tanto de resultados subjetivos como objetivos.  Eso ha inducido a un rechazo a derivar pacientes para cirugía por parte de los médicos generalistas, internistas y gastroenterólogos [3,4].

Previamente, el grupo de trabajo de este estudio reportó resultados subjetivos y objetivos a los 3 meses [5], 5 años [6] y 10 años [7], de un ensayo clínico controlado y randomizado (ECR) efectuado entre 1997 y 1999 en Holanda.

En ese ensayo clínico, 177 pacientes fueron incluidos y randomizados para FNL o para FNC. A los 5 años no se encontraron diferencias significativas en los resultados subjetivos y objetivos después de la FNL y de la FNC, y el 15% y 12% de los pacientes, respectivamente, fue sometido a reintervención quirúrgica [6]. A los 10 años, el doble de los pacientes fue sometido a reoperación después de la FNC en comparación con la FNL (15% vs 35%; P = 0,006), sin diferencias en la reoperación por recidiva de la ERGE y/o disfagia, y con resultado comparable en términos de síntomas de la ERGE, uso de IBP, calidad de vida (CDV) y control objetivo del reflujo [7].

Esos hallazgos han sido confirmados por Salminen y col., quienes publicaron los resultados a 11 años de su ECR comparando la FNL y la FNC (n = 110), sin diferencias en los resultados subjetivos entre los 2 grupos, a pesar de la incidencia más alta de eventración y de manguitos insuficientes diagnosticados endoscópicamente, después de la FNC comparada con la FNL [8].

Recientemente, Salminen y col., publicaron los resultados del seguimiento a 15 años de su ECR (n = 86), que están en línea con los resultados a los 11 años [9]. El presente estudio es el ECR más grande comparando la FNL y la FNC y brindando el seguimiento alejado más prolongado, con especial énfasis en el control de los síntomas por reflujo, salud general, necesidad de tratamiento médico y tasa de reoperación a los 17 años de la cirugía.    


► Métodos

Diseño del estudio y participantes

Entre 1997 y 1999, 177 pacientes fueron incluidos en un ECR multicéntrico y sometidos a FNL o FNC por ERGE refractaria a los IBP, en alguno de los centros terciarios participantes (n = 98, FNL; n = 79, FNC) [5].

Después de 3 meses, el seguimiento alejado estuvo disponible en 103 pacientes (n = 57, FNL; n = 46, FNC), un análisis intermedio demostró una incidencia significativamente mayor de disfagia requiriendo dilatación esofágica o reintervención quirúrgica después de la FNL, comparada con la FNC, y el ensayo fue – en consecuencia – prematuramente terminado [5].

En el período entre el análisis intermedio y la terminación del ensayo, otros 64 pacientes habían sido randomizados y fueron seguidamente operados, brindando un número total de pacientes incluidos de 167 (n = 93, FNL; n = 74, FNC). Todos los 167 pacientes fueron sometidos a evaluación sintomática y objetiva, incluyendo manometría esofágica y monitoreo del pH de 24 horas, a los 3 meses del seguimiento alejado.

A los 5 años, 151 pacientes fueron elegibles para evaluación de los resultados sintomáticos usando cuestionarios validados, manometría esofágica y monitoreo de pH de 24 horas (n = 8 perdidos del seguimiento; n = 4 muertos; n = 6 emigrados) [6]. De esos 151 pacientes elegibles, 3 rechazaron un seguimiento adicional.

Por lo tanto, a los 5 años, el resultado clínico estuvo disponible en 148 pacientes (n = 79, FNL; n = 69, FNC). A los 10 años, 2 pacientes habían fallecido dentro del grupo de FNC, consecuentemente el resultado clínico a los 10 años estuvo disponible para 146 pacientes (n = 79, FNL; n = 67, FNC) [7].

Todos los pacientes fueron identificados 17 años después de la cirugía y han sido incluidos en el presente estudio. Todos los pacientes fueron contactados por correo y se les solicitó que completaron cuestionarios sobre los síntomas por reflujo, estado general de salud, CDV, satisfacción, uso de drogas supresoras del ácido y necesidad de reintervención quirúrgica.

♦ Procedimientos quirúrgicos

Todas las fundoplicaturas primarias fueron realizadas entre enero de 1997 y agosto de 1999 en los centros terciarios participantes [5]. Después de la sección de los vasos cortos gástricos, movilización completa del esófago y reparación de los pilares posteriores usando suturas no absorbibles, se construyó una fundoplicatura total de 360º, floja, de 2,5 a 3,0 cm, tanto en el grupo de FNL como en el de FNC. La cirugía abierta fue realizada utilizando una incisión estándar en la línea media superior.

♦ Resultado clínico

El resultado clínico, incluyendo el uso de drogas supresoras del ácido, la necesidad de reintervención quirúrgica, el intervalo entre la fundoplicatura primaria y la reintervención, la indicación para y el tipo de reintervención y los puntajes Visick, fueron registrados a los 17 años del seguimiento alejado.

Para permitir la comparación directa de los resultados subjetivos en los diferentes períodos del seguimiento alejado, se usaron los mismos cuestionarios en el preoperatorio, a los 3 meses y a los 5, 10 y 17 años después de la cirugía.

El puntaje Visick fue empleado para analizar el efecto subjetivo de la cirugía, dado que se ha demostrado que se correlaciona bien con un cuestionario validado para los síntomas de reflujo, y que brinda información valiosa en la apreciación global de los pacientes de la cirugía antirreflujo [10-12].

Se les pidió a los pacientes que calificaran el efecto de la cirugía sobre los síntomas por reflujo, utilizando la graduación modificada de Visick, de la siguiente manera: resolución completa (Visick I), mejoría (Visick II), ningún efecto (Visick III) y deterioro (Visick IV), comparado con sus síntomas preoperatorios. Usando una frecuencia combinada y un sistema de graduación de la severidad (con grados entre 0 [sin síntomas] hasta 3 [frecuentes y severos]), se evaluó la presencia de acidez, regurgitación y disfagia [13]. Asimismo, se monitoreo la presencia y frecuencia de náuseas, vómitos y aumento de la flatulencia.

Una escala analógica visual (EAV) validada, para estimar la CDV después de la cirugía esofágica [14], fue utilizada para evaluar el impacto de la cirugía sobre la CDV. La escala fue desde 0 a 100, con 0 representando la peor salud posible y 100 representando una salud perfecta [15]. El efecto de la cirugía en el cambio autocalificado en la salud general, fue medido usando una escala de 3 puntos, yendo desde “mejorada” hasta “empeorada”. Finalmente, se les preguntó a los pacientes si optarían retrospectivamente por la cirugía.

♦ Estadísticas

Todos los datos fueron ingresados en una base de datos computarizada y analizados utilizando el programa estadístico SPSS, versión 22.0 (SPSS Inc., Chicago. IL). Todos los datos fueron analizados basado en el principio de intención de tratamiento.

El análisis por protocolo fue efectuado también para examinar los posibles cambios entre los 2 grupos, basado en el procedimiento quirúrgico al que habían sido sometidos los pacientes. Los datos fueron expresados como media ± desvío estándar (DE) o número total de pacientes (%), a menos que se diga lo contrario.

La prueba de chi-cuadrado fue empleada para comparar variables binarias entre los grupos, y la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas. Se usó el análisis de Kaplan-Meier para evaluar la tasa de reintervención quirúrgica durante el período de 17 años de seguimiento alejado. La significación estadística fue definida como P < 0,05.


Resultados

♦ Respuestas globales y completitud del seguimiento alejado

Seis pacientes (7,6%) requirieron conversión a un procedimiento abierto y fueron mantenidos en el grupo de FNL basado en el principio de intención de tratamiento. La media del tiempo de seguimiento alejado fue de 17,8 (0,9) años después de la FNL, y de 17,7 (0,9) años después de la FNC.

De los pacientes en el grupo de FNL con resultado clínico a los 10 años (n = 79), 6 pacientes murieron y 6 se perdieron del seguimiento alejado. En el grupo de FNC (n = 69) también fallecieron 6 pacientes y 7 se perdieron del seguimiento alejado.

Adicionalmente, 4 pacientes que se habían perdido del seguimiento alejado fueron contactados a los 17 años e incluidos en el presente estudio (n = 3, FNL; n = 1, FNC). Por lo tanto, un total de 124 pacientes estuvo disponible para la evaluación 17 años después de la cirugía (n = 70, FNL; n = 54, FNC). De esos 124 pacientes, se pudieron recuperar los datos sobre el resultado clínico en 111 (90%; n = 60, FNL; n = 51, FNC), de los cuales, 104 completaron los cuestionarios (n = 58, FNL; n = 47, FNC). Trece pacientes rechazaron participar en el presente estudio.

♦ Resultado sintomático

No hubo diferencia en la mejora de los síntomas por reflujo después de la cirugía entre los 2 grupos, con 57 de 60 pacientes (95%) reportando que sus síntomas por reflujo se habían resuelto o mejorado (Visick I + II, respectivamente) después de la FNL, y 44 de 51 pacientes (90%) después de la FNC (P = 0,24). Después de la FNL, 54 de 58 pacientes (93%) que completaron los cuestionarios reportaron síntomas ausentes o leves de acidez, lo que no difirió entre los 2 grupos [39/47 (83%), FNC; P = 0,41).

La regurgitación ausente o leve fue reportada en el 97% después de la FNL y en el 90% después de la FNC (P = 0,28). No hubo diferencia en la incidencia de problemas de disfagia 17 años después de la FNL y FNC, con disfagia ausente o leve reportada en el 84% y 85% de los pacientes, respectivamente (P = 0,79). La incidencia de problemas de náuseas, vómitos y flatulencia aumentada tampoco difirió entre los 2 grupos (17% vs 15%, P = 0,78; 7% vs 15%, P = 0,31; y 41% vs 45%, P = 0,98; respectivamente). El análisis por protocolo no cambió esos resultados.

Ambos grupos mostraron un estado similar de salud general a los 17 años, con 77% y 71% de pacientes reportando que su estado general de salud había mejorado, comparado con el estado preoperatorio, después de la FNL y de la FNC, respectivamente, con una media similar en los puntajes de CDV [75,3 (13) vs 72,4 (20); P = 0,75]. Tanto la FNL como la FNC resultaron en un aumento significativo de la CVD a los 17 años, comparado con el estado preoperatorio (para ambas P < 0,001).

Diecisiete años después de la FNL y la FNC, el 82% y el 69% de los pacientes contestó que volverían retrospectivamente a optar por la cirugía (P = 0,41) y no hubo diferencia entre los 2 grupos en el uso de drogas supresoras del ácido (42% vs 49%; P = 0,44).

En el grupo de FNL, 25 pacientes (42%) eran dependientes del uso diario de drogas supresoras del ácido, de los cuales 2 reportaron síntomas típicos de reflujo sin alivio, comparado con el estado preoperatorio (Visick III), y 23 reportaron que sus síntomas de reflujo se habían resuelto completamente o habían mejorado (Visick I y II).

Dentro del grupo de FNC, 25 pacientes (49%) dependían de medicación diaria para la supresión del ácido, de los que 1 reportó ausencia de alivio de los síntomas del reflujo comparado con su estado preoperatorio (Visick III) y 3 reportaron empeoramiento de los síntomas (Visick IV).

A pesar del hecho de que en ambos grupos el uso de medicación supresora del ácido aumentó a los 17 años, en comparación con el uso a los 3 meses después de la cirugía (3 meses vs 17 años; P < 0,001 para ambos grupos), el uso a los 17 años fue significativamente menor comparado con el estado preoperatorio (P < 0,001 y P = 0,001). El análisis por protocolo no cambió esos resultados.

♦ Reintervención quirúrgica

Dentro del grupo de pacientes en los que el resultado clínico estuvo disponible a los 17 años, 11 de 60 pacientes (18%) y 23 de 51 pacientes (45%) fueron sometidos a 1 o más reintervenciones quirúrgicas después de la FNL y de la FNC, respectivamente (P = 0,002). Globalmente, 18 de los 111 pacientes (16%) fueron sometidos a reintervención quirúrgica por ERGE recidivada y/o disfagia persistente, sin diferencia significativa entre los 2 grupos [7/60 (12%) vs 11/51 (22%); P = 0,16].

Basado en los resultados clínicos disponibles a los 17 años, hubo una tasa más alta de reintervención quirúrgica por eventración después de la FNC comparado con la FNL (7/51 (14%) vs 2/60 (3%); P = 0,047]. En el análisis por protocolo, esa diferencia fue también significativa [1/54 (2%) vs 8/67 (14%); P = 0,032].

Nueve pacientes (n = 3, FNL; n = 6, FNC) que habían sido incluidos en el estudio a 10 años y sometidos a reintervención quirúrgica dentro de los 10 años posteriores a la cirugía, se perdieron del seguimiento alejado (n = 7) o fallecieron (n = 2) en el período entre los 10 y los 17 años de seguimiento.

Las reintervenciones y sus indicaciones incluyeron re-Nissen por recidiva de la ERGE y/o disfagia persistente (n = 1, FNL; n = 2, FNC), Belsey-Mark IV por recidiva del reflujo y/o disfagia persistente (n = 1, FNL; n = 1, FNC), y corrección de eventración (n = 1, FNL; n = 3, FNC).

Cuando esos pacientes fueron añadidos al presente análisis, un total de 43 reintervenciones quirúrgicas se habían realizado en 120 pacientes [14/63 (22%), FNL; 29/57 (51%), FNC; P = 0,001] durante todo el período de seguimiento de 17 años, con corrección de eventración en 10 pacientes después de FNC, comparado con 3 después de FNL (P =0,028), demostrando el porcentaje de pacientes sometidos a reintervención quirúrgica después de FNL y FNC durante un seguimiento alejado de 17 años (análisis de Kaplan-Meier, 1-menos-sobrevida).

De los pacientes que usaban drogas para la supresión del ácido 17 años después de la cirugía, la mayoría había sido sometida a reintervención quirúrgica, comparado con aquellos que no usaban medicación supresora del ácido [34/50 (48%) vs 10/51 (20%); P < 0,001]. La reintervención quirúrgica para ERGE y/o disfagia fue realizada más frecuentemente en ese grupo, comparado con los pacientes que no requerían drogas para supresión del ácido (16/50 vs 2/51; P = 0,013).

Para analizar el riesgo de un sesgo por selección, se compararon las características basales entre los pacientes que respondieron a los cuestionarios y aquellos que no lo hicieron. Los pacientes que no respondieron fueron más frecuentemente hombres que mujeres (83% vs 17%; P = 0,024), tenían una edad media más baja [53 (8) vs 60 (12) años; P 0,016], y no habían sido sometidos a más reintervenciones quirúrgicas hasta los 10 años del seguimiento alejado. Estos hallazgos sugieren que el riesgo de desvío por selección en este estudio es bajo.


► Discusión

La cirugía laparoscópica antirreflujo reduce el número de corrección de eventraciones

Como ha ocurrido con otros procedimientos quirúrgicos abdominales después de la introducción de la laparoscopía, la fundoplicatura convencional de Nissen fue rápidamente reemplazada por su contraparte laparoscópica. Eso ocurrió independientemente del hecho de que el análisis intermedio, previamente mencionado, de este ensayo hubiera demostrado un riesgo más alto para la disfagia con requerimiento de dilatación endoscópica o reintervención quirúrgica, después de la FNL, comparado con la FNC [5], y que los resultados de otro ECR comparando la FNL con la FNC aún no estuvieran disponibles [16].

La razón más importante para esa transición fue la tasa reducida de morbilidad a corto plazo asociada con la laparoscopía, y la cantidad de días hasta el retorno a la actividad normal, comparado con el abordaje convencional, lo que ha sido confirmado por meta-análisis recientes [17,18]. Actualmente, la FNL es el tipo de fundoplicatura más frecuentemente realizado en todo el mundo.

En el presente estudio, se reporta el resultado sintomático a 17 años y la necesidad de reintervención quirúrgica de los pacientes incluidos en el ECR más grande comparando la FNL con la FNC. No se demostraron diferencias entre los 2 procedimientos en la mejora de los síntomas por reflujo a 17 años después de la FNL y la FNC, con el 90% al 95% de los pacientes reportando que los síntomas por su reflujo se habían resuelto completamente o mejorado significativamente, comparado con el estado preoperatorio.

Adicionalmente, los síntomas de acidez y regurgitación estuvieron ausentes o presentes sólo de manera leve en el 83% al 93% y en el 90% al 97% de los pacientes, respectivamente, sin diferencias entre los 2 procedimientos. En 2012, Salminen y col. [9], publicaron los resultados a 15 años de su ECR finlandés, comparando la FNL con la FNC, incluyendo 86 pacientes en los que estuvo disponible el resultado sintomático.

17 años después de la fundoplicatura primaria, 42% al 48% de los pacientes reportó el uso de drogas supresoras del ácido

Dado que los puntajes preoperatorios de los síntomas no estaban disponibles en ese estudio, no pudo determinarse el efecto de la fundoplicatura sobre los síntomas por reflujo. Los hallazgos del presente estudio relacionados con la prevalencia y graduación de los síntomas por reflujo a los 17 años después de la cirugía, se comparan favorablemente con los reportados en ese estudio a 15 años, en el que aproximadamente el 77% de los pacientes reportó estar asintomático o experimentar sólo síntomas leves de acidez o regurgitación.

Esa significativa mejora en los síntomas por reflujo 17 años después de la cirugía es apoyada por el descenso reportado en el uso de drogas supresoras del ácido después de la FNL y la FNC, comparado con el estatus preoperatorio. No obstante, 17 años después de la fundoplicatura primaria, 42% al 48% de los pacientes reportó el uso de drogas supresoras del ácido.

Comparado con el uso 3 meses después de la cirugía, el número de pacientes utilizando medicación para la supresión del ácido a los 10 y 17 años después de la cirugía, es significativamente más alto, indicando un aumento progresivo en el empleo de las drogas supresoras del ácido con la extensión del seguimiento alejado [5,7].

Eso es apoyado por el estudio de Salminen y col. [9], quienes reportaron que el 46,5% de los pacientes incluidos había recomenzado el uso de IBP, 15 años después de la cirugía. Por lo tanto, si la indicación primaria para la fundoplicatura de Nissen es la renuencia de los pacientes a tomar medicación supresora del ácido de por vida, la tasa de éxito es de aproximadamente el 60%.

Sin embargo, esos hallazgos deberían ser interpretados con cautela, dado que se ha demostrado que sólo una pequeña porción de los pacientes que usan drogas supresoras del ácido después de la cirugía antirreflujo, fue diagnosticada con una exposición esofágica anormal al ácido en el monitoreo del pH de 24 horas [6,19,20].

De hecho, en el presente ECR, en el 65% de los pacientes utilizando IBP diariamente, no se objetivó una exposición esofágica patológica al ácido a los 10 años [7]. La posible explicación para el aumento en el uso de drogas supresoras del ácido incluye el uso continuo por los pacientes a pesar de la ausencia de síntomas típicos de reflujo y la prescripción de drogas supresoras del ácido para brindar protección gástrica por medicación concomitante, tal como las drogas antiinflamatorias no esteroides y los inhibidores de plaquetas [21].

Los resultados a los 3 meses del presente ensayo demostraron una incidencia más alta de disfagia requiriendo dilatación endoscópica o reintervención quirúrgica después de la FNL [5], causada muy probablemente por una relativa falta de experiencia con la fundoplicatura laparoscópica por parte de los cirujanos participantes al comienzo de este ensayo.

El resultado sintomático a los 5 y 10 años no mostró diferencia en la disfagia reportada entre la FNL y la FNC [6,7], y los hallazgos del presente reporte a los 17 años demuestran que esos resultados se mantuvieron durante el seguimiento a largo plazo, con aproximadamente un 85% de los pacientes incluidos reportando ausencia o presencia sólo de leve disfagia, sin diferencias entre los 2 procedimientos.

La incidencia inicial más alta de disfagia en el período postoperatorio temprano después de la FNL comparada con la FNC [22-24], y la disminución de la incidencia de disfagia con la extensión del seguimiento alejado han sido descritas también por otros ECR comparando los resultados de la FNL con la FNC [23,25,26].

A los 17 años la reintervención quirúrgica fue más frecuentemente realizada después de la FNC comparada con la FNL. La razón principal para esa diferencia (18% vs 45%) es la mayor incidencia de eventración sintomática después de la FNC. Mientras que en el seguimiento a 5 años del presente ECR no se encontró diferencia en la necesidad de reintervención quirúrgica entre los 2 grupos [6], significativamente más pacientes requirieron cirugía por eventración sintomática después de la FNC a los 10 y 17 años del seguimiento alejado [7].

El presente estudio es el primer ECR que demuestra que la cirugía laparoscópica antirreflujo reduce el número de corrección de eventraciones, comparado con la incisión mediana supraumbilical, en pacientes no obesos. Este es un hallazgo importante, subrayando nuevamente el beneficio a largo plazo de la cirugía laparoscópica comparada con el abordaje convencional.

Dieciocho pacientes (16%) fueron sometidos a reintervención quirúrgica por ERGE recurrente y/o disfagia persistente, sin diferencias significativas entre los 2 grupos a los 17 años. Ese hallazgo indica que aproximadamente 1 de cada 8 pacientes necesita una segunda operación para la recidiva de la ERGE y/o disfagia. Este es un importante hallazgo que debería ser abordado cuando se discute la posibilidad de la fundoplicatura de Nissen para el tratamiento de la ERGE.

Salminen y col. [8,9], hallaron tasas bajas de reintervención quirúrgica en ambos grupos a los 11 y a los 15 años del seguimiento alejado. A los 15 años, se detectaron 7 (25%) eventraciones en el grupo de FNC, que eran todas asintomáticas y no requirieron reparación quirúrgica, y ninguna en el grupo de FNL. La tasa global de reoperación a los 15 años después de la fundoplicatura fue de 5,5% (n = 3) y 7,3% (n = 4) después de la FNL y la FNC, respectivamente (P = 1,000), la que es baja comparada con los resultados del presente trabajo [9].

El desvío de selección y el de referencia son un problema importante en los estudios con seguimiento a largo plazo y podrían explicar las diferencias entre los ensayos. Dos meta-análisis, realizados por Catarci y col., y Peters y col., mostraron tasas de reoperación del 9,6% y 8,2%, respectivamente, con períodos de seguimiento alejado de 2,5 años (media) y 3,6 años (promedio) después de la FNL y la FNC [17,18]. Esos estudios incluyeron sólo las reoperaciones por recidiva de la ERGE y, teniendo en cuenta la extensión del seguimiento alejado del presente estudio, los hallazgos del mismo concuerdan de manera importante con esos 2 meta-análisis.

El presente estudio se basa en el ECR de mayor tamaño comparando la FNL y la FNC, y brinda el período más prolongado, disponible en la actualidad, del seguimiento alejado para ambos procedimientos. Una posible limitación de este estudio es el hecho de la ausencia de resultados objetivos brindados por los pacientes. Sin embargo, eso se ha realizado a los 5 y 10 años después de la cirugía para esa cohorte de pacientes, no demostrando diferencias significativas en la exposición esofágica al ácido entre los 2 procedimientos [6,7].

Dado que el resultado sintomático a los 17 años no  ha demostrado ninguna diferencia entre los 2 grupos, se puede asumir que el seguimiento alejado podría estar en línea con esos resultados. En el presente estudio, se obtuvo el resultado clínico de 111 (66%) de los 167 pacientes incluidos y operados inicialmente. Adicionalmente, los cuestionarios validados fueron completados por 105 (63%) de los pacientes incluidos inicialmente y, empleando los mismos cuestionarios para todos los intervalos postoperatorios que los usados preoperatoriamente, pudo hacerse la comparación directa entre la fase preoperatoria y los diferentes períodos de seguimiento alejado, proporcionando valiosa información del resultado sintomático a través de 17 años de seguimiento alejado.

La tasa de respuesta del 63% en este estudio fue lo esperable con ese tipo de encuestas, especialmente dado el hecho de que 18 pacientes murieron durante el seguimiento de 17 años [27]. Un riesgo potencial de los estudios sobre el seguimiento a largo plazo mediante cuestionarios es el desvío de selección. No obstante, como fue mencionado previamente, el riesgo de un desvío de selección en el presente estudio es bajo.

En resumen, este estudio demuestra que los efectos descritos previamente, tanto de la FNL como de la FNC, sobre el resultado sintomático y el estado general de salud a los 5 y 10 años, se sostienen por hasta 17 años después de la cirugía, sin diferencias significativas entre los 2 procedimientos.

La FNC acarrea un riesgo mayor de reintervención quirúrgica comparada con la FNL, principalmente debido a la corrección de eventraciones, apoyando el uso de la FNL como el procedimiento quirúrgico de elección para la ERGE. A pesar del hecho de que el 40% de los pacientes vuelven a recibir tratamiento médico después de 15 años y que una proporción sustancial  necesita reoperación, cuando la regurgitación es el síntoma dominante, es la única opción para un adecuado control para ese síntoma incapacitante.

Si el paciente es renuente a tomar mediación de por vida, la cirugía debería ser propuesta, informándole al paciente que para esa indicación, sus chances de tener éxito son de aproximadamente el 60%, con una probabilidad del 16% de necesitar una segunda operación para el control de síntomas recurrentes por reflujo y/o disfagia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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