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La Dra. Valeria Hirschler advierte sobre un error frecuente | 04 JUN 17

Obesidad y resistencia a la insulina en la pubertad

Durante el periodo de desarrollo puberal, en la adolescencia, se produce una INSULINO-RESISTENCIA fisiológica
Fuente: IntraMed 

Punto de vista de la Dra. Valeria Hirschler

INSULINO-RESISTENCIA Y OBESIDAD EN PEDIATRIA

La INSULINO-RESISTENCIA puede ser causada por múltiples factores: genéticos, ambientales y secundarios a distintas enfermedades o fármacos como los corticoides.  Además ocurre en forma fisiológica en determinados periodos de la vida (la adolescencia). Durante el periodo de desarrollo puberal, en la adolescencia, se produce una  INSULINO-RESISTENCIA  fisiológica probablemente secundaria al incremento de hormonas contrarreguladoras como la hormona del crecimiento.  Aquí discutiremos la INSULINO-RESISTENCIA que ocurre en niños y adolescentes que presentan sobrepeso y obesidad.

Con el incremento de la obesidad en la edad pediátrica, cada vez son mas los pediatras que atienden niños obesos. En el pedido de laboratorio incluyen el dosaje de insulina en suero. Cuando los resultados de insulinemia son más elevados que los valores de referencia, los pacientes son derivados al medico especialista en nutrición y diabetes por “INSUILINO-RESISTENCIA”. La INSULINO-RESISTENCIA no debe ser confundida con el síndrome metabólico, ya que este corresponde a la confluencia de tres o mas factores de riesgo cardiovasculares asociados a la INSULINO-RESISTENCIA. Tampoco debe ser confundida con la “prediabetes”o diabetes, ya que sólo un porcentaje de los individuos con INSULINO-RESISTENCIA desarrolla estas enfermedades en el futuro. Por lo tanto:

¿Qué es la INSULINO-RESISTENCIA? ¿Es una enfermedad?

NO. LA INSULINO-RESISTENCIA NO CONSTITUYE NINGUNA ENFERMEDAD. LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD QUE SE DIAGNOSTICA CON LA GLUCEMIA Y NO CON LA INSULINEMIA

Los pacientes consultan con resultados de laboratorio que incluyen insulinemia y HOMA-IR. Lo que mas me preocupa, es que en varias oportunidades vienen familias muy angustiadas ya que al presentar el niño valores de insulinemia elevados, aun con valores normales de glucemia, los médicos les advierten que tienen grandes riesgos de presentar diabetes a corto plazo. Es mas, a veces  los médicos les advierten que la insulinemia elevada es sinónimo de pre-diabetes.

¿Es cierto ésto?

NO, diabetes solo tienen aquellos individuos que tienen una glucemia mayor de 126 md/dl en ayunas por lo menos en dos oportunidades o mas de 200 mg/dl en cualquier momento del día. Pre-diabetes se define cuando la glucemia esta alterada en ayunas ( 100-125mg/dL) o presentan intolerancia a la glucosa ( 140-199 mg/dL a las dos horas post curva).

LA INSULINEMIA NO SE DEBE PEDIR RUTINARIAMENTE. ¿POR QUÉ?

PRIMERO: Los análisis de laboratorio fueron desarrollados para la investigación clínica y epidemiológica. Además el patrón de oro para definir INSULINO-RESISTENCIA es el clamp euglicémico hiperinsulinémico que se utiliza solo en la investigación científica ya que es un test muy complejo y de alto costo, y no la medición de insulinemia o HOMA-IR. La medición de insulinemia o HOMA-IR son métodos indirectos para la medición de INSULINO-RESISTENCIA. A pesar de esto se utilizan en la clínica diaria.

-SEGUNDO: Para hacer el diagnostico de diabetes es suficiente con la glucemia y aunque el niño tenga una insulinemia elevada, si la glucemia esta dentro de los parámetros normales, NO es diabetes.

-TERCERO:  Durante el periodo de la pubertad hay un periodo de insulino-resistencia fisiológica que alcanza su máximo en el estadio de Tanner 3 y al final de la pubertad vuelve a su valor normal. Esto es fisiológico. Por lo tanto la medición de insulinemia durante ese periodo puede ser elevada sin ser patológica haciendo mas confuso aun el diagnostico de INSULINO-RESISTENCIA NO hay un punto de corte aun para definir INSULINO-RESISTENCIA y menos para cada periodo del desarrollo puberal.

-CUARTO: Existe una falta de estandarización de los métodos de laboratorio para la medición de insulinemia y los resultados difieren según los laboratorios. No existe aun un método recomendado internacionalmente. Las técnicas y kits disponibles reaccionan con insulina y con otras moléculas, como proinsulina y péptido C, las que varían entre los niños. Por lo tanto es difícil determinar un punto de corte que sea consistente entre los distintos laboratorios.

¿Cuáles son los puntos de corte de insulina? Es decir, ¿hasta qué valor se considera normal?

En investigación epidemiológica el diagnóstico se determina de manera relativa. A partir de un valor de insulinemia o HOMA-IR, se establece la INSULINO-RESISTENCIA al compararlo con uno que arbitrariamente se considera normal. Generalmente se utiliza al valor mayor al tercer cuartil como punto de corte para definir INSULINO-RESISTENCIA. En el ámbito clínico, los resultados de laboratorio son de difícil interpretación individual. Por lo tanto el pedido de insulinemia se reserva para la investigación, no siendo necesario su uso rutinario en la práctica clínica diaria.

Cuál es el tratamiento:
El tratamiento del sobrepeso y obesidad consiste en los cambios del estilo de vida que incluyen un plan alimentario acorde a la edad y ejercicio. No recomendamos el uso de dietas estrictas en pediatría. Solo ajustamos el plan alimentario a los requerimientos indicados para la edad. Se debe incentivar la actividad física ya que actúa sobre la INSULINO-RESISTENCIA y es independiente a al pérdida de peso. Las medidas farmacológicas deben dejarse para aquellos adolescentes que presenten patologías asociadas como la diabetes.

¿Qué es la Metformina?

La  metformina, es una biguanida que actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y su absorción intestinal; incrementando la sensibilidad a la  insulina. La metformina fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en 1994. En diciembre del 2000, la FDA la aprobó para la población pediátrica (> 10 años de edad) para el tratamiento de la  diabetes tipo 2.

Hay que tratar con metformina a los niños que tienen insulino-resistencia aun con valores de glucemia normales?

NO. Como ya dijimos la NSULINO-RESISTENCIA no es una enfermedad. Además es fisiológica durante la pubertad. De manera que no se debe medicar lo que naturalmente existe. La metformina es una droga aprobada en pediatría para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Podría utilizarse en la prediabetes ( aunque esta muy discutido) o en el síndrome de ovario poliquístico .

Y a los niños obesos, ¿hay que tratarlos con metformina?

Es cierto que la insulino-resistencia  es una condición fisiopatológica que se asocial a la obesidad y a enfermedades cardiometabólicas, pero la NSULINO-RESISTENCIA en si no constituye NINGUNA enfermedad.

Como ya sabemos la obesidad se asocia al incremento del sedentarismo y a la ingesta alimentaria no adecuada para la edad. Sin embargo no hay evidencia científica suficiente que avale el uso de metformina para la pérdida de peso en la población pediátrica, ya que la evidencia se limita  a los resultados de estudios caso-control que observaron solamente una pequeña reducción de peso en pacientes tratados con metformina. Estos resultados no mostraron una diferencia significativa con aquellos niños que cambiaron su estilo de vida pero que no fueron tratados con metformina. Por lo tanto por ahora no está recomendada la metformina para el tratamiento de la obesidad.

Dra Valeria Hirschler
MN 62443

IntraMed agradece a la Dra. Valeria Hirschler su colaboración

Comentarios

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Dra. Valeria Hirschler   Hace 1 mes
He leído con gran interés el comentario que ha realizado y le agradezco nuevamente su comentario.
Primeramente debo felicitarlo por su resumen de la fisiopatologia de la enfermedad ya que es muy clara y precias. Además , he revisado dos trabajos que me ha enviado y he realizado un breve comentario
http://bmjopensem.bmj.com/cont...
Es un articulo interesante que observa una asociación positiva entre la proteina C reactiva ( PCR) y los niveles de insulinemia basal en una muestra nacional y representativa de adultos mayores de 20 años de Corea. Sin embargo creo que este trabajo tiene algunos sesgos a considerar. El principal sesgo que observo es que dividen al grupo según la insulinemia basal en cuatro grupos <5 5–10 10–15 >15 mIU/mL. Sin embargo siendo el n= 2588 lo ideal debería haber sido dividir a la insulinemia en cuartilos y de esta manera tendríamos n semejantes y valores acordes. Por otro lado en la tabla 3 omiten poner el n en cada grupo según niveles de insulina <5 5–10 10–15 >15 mIU/mL. Utilizan la regresión logística múltiple con puntos de corte en insulinemia y PCR, sabiendo que la utilización de puntos de corte siempre se asocia a un sesgo. Pienso que teniendo un n tan importante hubiera sido mas adecuado la utilización de la regresión lineal múltiple. A pesar de todo me parece un trabajo interesante donde demuestran ( como en muchos trabajos anteriores) que la PCR se asocia a la insulinemia. Cabe recalcar que ya en el primer párrafo de la discusión los autores dicen que el método para la medición de la insulina no es preciso “The precision of method used for measuring insulin and fasting time may be an explanation for this disparity.” Por lo tanto coincidimos totalmente que la insulinemia debe utilizarse para la investigación y no para la practica clínica diaria.
En este Segundo estudio. http://circ.ahajournals.org/co...
Este estudio es mas interesante aun y asocia medidas de adiposidad general y central con enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Concluye que ambas estarían asociadas y que la obesidad central tendría un efecto mas importante en la ACV. Coincido totalmente ya que el tratamiento y mejor aun la prevención del sobrepeso y obesidad disminuiría el riesgo cardiovascular. Veo que coincidimos totalmente y que ningún estudio se contrapone a la reflexión que incluí en la pagina de intramed.
Dr. Esteban Larronde   Hace 1 mes
Nuevas pruebas de la existencia de la "DIabetes subclinica" (https://t.co/xQbQzoC071)... , hermoso estudio coreano en 2500 pacientes, donde existe una fuerte correlación entre Proteina C reactiva y valores elevados de insulina, también la demuestran en el cociente TG/HDL, pero no con LDL, dato curioso este ultimo, si asumimos que según la hipótesis lipídica LDL es "Causa" de aterosclerosis, y en esta ultima la inflamación es un actor principal.
http://bmjopensem.bmj.com/cont...
El problema es tomar RESISTENCIA A INSULINA como una enfermedad aislada INDEPENDIENTE de insulinemia, sabemos que, en el resto de las hormonas, cuando están elevadas se crea resistencia, es decir, la misma hormona es causa de la resistencia, no se ¿Por que? en diabetes T2 venimos manteniendo la hipótesis del problema disfunción llave receptor, y en todos los estudios, tanto hormona como receptor son NORMALES. ¿La famosa resistencia a la insulina, podría estar producida por down regulation de GLUT4, causado por el exceso de insulina sanguínea?, (Como sucede con muchas otras cosas en el cuerpo), o tal vez (por eso le preguntaba a la Dra como estaba la glucosa intracelular en la célula de un diabético), podría deberse a exceso de glucosa intracelular. http://www.cell.com/cell-repor...
Este ultimo caso, el almacenamiento de glucosa o un metabolito, seria la causa.
Porque curiosamente la RESISTENCIA A LA INSULINA hepática, solo se ve en una de las funciones de la insulina (la de ingreso de glucosa a la célula) y no en otra de su función como la de intervenir en la formación de grasa y acumulación de la misma (Neolipogenesis e inhibición de la lipolisis) (Higado graso)
En fin, un mundo de dudas, que creo que solo el tiempo despejará, pero personalmente creo que el uso de glucemia para definir una enfermedad, que tiene el daño mucho antes que esta se eleve, tal vez sea el mayor error en la historia médica.
Y esta nueva teoría UNIFICADORA de la diabetes, explicaría que nuestros pacientes NO TIENEN factores de riesgo asociados, sino que adiposidad, seria la misma enfermedad que produce diabetes, dislipemia metabolica, HTA, y aterosclerosis. http://circ.ahajournals.org/co...
Ahora la pregunta es...¿Que es lo que produce ese aumento inicial de insulina, para que se produzca RESISTENCIA a esta?
Factores genéticos? o factores del medio?
Aca lo explica Mauricio Trambaioli:
https://mauriciotrambaioli.blo...
Pero la comida ultraprocesada puede ser una explicación, y la insulinemia al ser liberada en picos (como toda hormona), en relación a la ingesta perdería mucho valor si la tomamos en ayuna, pero el Dr Kraft en los años 70, ya determino el valor de la insulina post PTOG, y logro una fuerte correlación con enfermedad cardiovascular.
Dra. Valeria Hirschler   Hace 1 mes
Estimado Dr:

La diabetes tipo 2 en pediatria se observa principalmente en la adolescencia tardia en nuestro país. Son pacientes obesos y generalmente tienen asociados otros factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensión y la dislipemia. Se deben tratar todas las patologías asociadas a la obesidad así como indicar un estilo de vida saludable. Por ahora se sigue definiendo por los valores elevados de glucemia.La insulinemia es una medida indirecta de insulino-resistencia, los resultados difieren según los diferentes laboratorio, no hay puntos de corte para la insulinemia en este grupo etareo y ademas existe insulino resistencia fisiológica durante la pubertad. Por todas estas razones se utiliza hasta el día de la fecha la glucemia para definir diabetes tipo 1 y tipo 2.
Dr. Esteban Larronde   Hace 1 mes
Saliendo un poco del eje del niño sano, donde coincido que el valor de la insulina es nulo y entrando al territorio de Diabetes T2.
Sabemos que el daño de la diabetes tipo 2 comienza mucho antes que la glucemia se eleve, es decir que ese daño no esta dado por la hiperglucemia, sino que es empeorado por esta. Y sabiendo también que para definir diabetes T2, usamos puntos de corte en glucemia.
¿Qué sentido tiene seguir definiendo Diabetes, en base a glucemia, cuando el daño es previo a su elevación y la prevención de ese daño es independiente (en la mayoría de los casos, aunque no todos) de la disminución de la glucemia?
No deberiamos llamar a la Diabetes T1, hipoinsulinismo y a la tipo 2 Hiperinsulinismo y definirla por los valores de esta?, usando la insulina basal y la respuesta insulínica a la prueba de tolerancia oral a la glucosa

Con todas las demás hormonas así funciona, con la insulina, creo que la glucemia no nos dejó ver la foto entera.

En resumen... ¿En Diabetes T2, no estaremos mas preocupados por el síntoma (hiperglucemia), que por la enfermedad (hiperinsulinemia)?

Solo planteo dudas

Dra. Valeria Hirschler   Hace 1 mes
Muy buen resumen de la ADA de los trabajos que se están en curso. Totalmente de acuerdo en la investigación clínica y epidemiológica es de gran importancia el valor de la insulinemia. No en la practica clínica diaria.
Cordialmente
Valeria Hirschler
Dra. Elizabeth Sánchez   Hace 1 mes
es un tema muy apasionante y en el queda mucho por recorrer. La educacion de los padre para alimentar a los chicos y la intervencion de las autoridades para mejorar los bares escolares y publicidad tendrá que ser un pilar en la lucha contra obesidad y sus consecuencias
Dra. Valeria Hirschler   Hace 1 mes
Muchas gracias por su interés en mi comentario. Yo misma he publicado la asociación de INSULINO RESISTENCIA y factores de riesgo cardiovascular en trabajos de investigación ( abajo copio algunas citas) . Es mas creo que la insulina resistencia se asocia a la enfermedad cardiovascular y a diabetes tipo 2. Inclusive los pacientes obesos con insulina resistencia se benefician con los cambios del estilo de vida. Sin embargo no hay consenso aun para medir y tratar la Insulinemia en la practica clínica por varias razones: hay una gran variabilidad de la insulinemia intra e inter-individual, no hay punto de corte, es una medición indirecta de insulina-resistencia, no constituye en si una enfermedad, los resultados difieren según los diferentes laboratorios y existe insulino resistencia fisiológica durante la pubertad. De todas maneras insisto es mi humilde opinion.
1) Hirschler V, Acebo HL, Fernandez GB, de Lujan Calcagno M, Gonzalez C, Jadzinsky M.Influence of obesity and insulin-resistance on left atrial size in children”, Pediatric Diabetes 2006 Volume 7, Issue 1, 39-44,Feb.

2) Hirschler V, Aranda C, Calcagno ML, Maccalini G, Jadzinsky M. Can Waist Circumference Identify Children With the Metabolic Syndrome? Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005; 159: 740-744.

3) Valeria Hirschler, Maria L Calcagno, Claudio Aranda, Gustavo Maccallini and Mauricio Jadzinsky Can the Metabolic Syndrome identify children with insulin-resistance? Pediatr Diabetes. 2007 Oct;8(5):272-7

4) Hirschler V, Oestreicher K, Beccaria M, Hidalgo M, Maccallini G. Inverse Association between Insulin Resistance and Frequency of Milk Consumption in Low-Income Argentinean School Children. J Pediatr. 2009 Jan;154(1):101-5.

5) Valeria Hirschler M.D. a, Ruiz Amalia M.D. c, Teresa. Romero M.D c., Dalamon Ricardo M.D., Claudia Molinari M.S Comparison of Different Anthropometric Indices for Identifying Insulin-Resistance in School Children. Diabetes Technol Ther. 2009 Sep;11(9):615-21.

Cordialmente
Valeria Hirschler
Dr. Esteban Larronde   Hace 1 mes
Muchas gracias por la respuesta
Apasionante el tema!
Plagado de dudas...
Cada vez mas niños presentan DBT T2 y sus consecuencias...
Usted, considera que HTA, higado graso, Dislipemia metabólica, obesidad, aterosclerosis, son todas entidades INDEPENDIENTES que afectan azarosamente a cada vez mas pacientes?
O estas entidades comparten algún denominador común?

Por muchos años se pensó que la inflamación, seria este nexo, pero la inflamación de bajo grado seria una respuesta a una noxa,

Ese denominador común no podrá ser la INSULINA elevada? (secundaria, entre otras cosas a ingestas de comidas ultraprocesadas que producen disrupción hormonal)








Dra. Valeria Hirschler   Hace 1 mes
Muchas gracias por la pregunta. Seguramente si el adolescente obeso tiene la insulina en suero elevada, esto se deberá en parte a la obesidad y en parte a su desarrollo puberal. Por lo tanto hay que tratar a la obesidad o a las co-morbilidades asociadas a la obesidad. Las medidas no farmacológicas, vida saludable, son los principales pilares del tratamiento. La vida saludable que incluye un plan alimentario adecuado y la actividad física ( que a su vez mejora la insulino-resistencia) es la indicación adecuada para el tratamiento de la obesidad. Además, debemos tratar (si las hubiere) a las co-morbilidades asociadas a la obesidad como la dislipemia, hipertensión, etc. Cada patología debe recibir su tratamiento específico según las normas vigentes. Por lo tanto en ningún momento dijimos que no se deben tratar los factores de riesgo de la diabetes o enfermedad cardiovascular, como lo son la obesidad, la hipertensión o la dislipemia, sino por el contrario estas deben ser tratadas. Sin embargo el insulina en suero no debe ser un examen pedido en la practica diaria en niños obesos. Por el contrario hasta puede ser un factor de confusión por todas las razones expuestas en mi comentario ( falta de puntos de corte, inslino-resistencia fisiológica, etc). Por lo tanto, debemos enfocarnos en el tratamiento de la obesidad y de las co-morbilidades para prevenir la futura diabetes y enfermedad cardiovascular y dejar por ahora el pedido de insulinemia para la investigación clínica y epidemiológica. Esta es mi humilde opinión, sin embargo la medicina no es una ciencia exacta sino por el contrario es una ciencia basada en la inferencia y lo que hoy parecería correcto el día de mañana podría no serlo.
Dr. Esteban Larronde   Hace 1 mes
Una pregunta a la autora, ya que la enfermedad me llena de dudas.

Sabemos que Diabetes se define por glucemia elevada.
Sabemos que existe insulinoresistencia en embarazadas y en adolescentes.
Pero también sabemos que la morbilidad de la diabetes empieza muchos años antes de su diagnostico. Es decir, nuestros pacientes presentan DAÑO, antes que su glucemia suba.(Shaw et
al. 2000 . Kato et al. 2009, Tirosh et al. 2005, Nichols et al. 2008, Alberti et al. 2009, Wong et al. 2012, Nichols et al. 2007:2, y muchos mas...)
Esto también lo estudio el Dr Kraft en los años 70, realizando PTOG con medición de glucosa e insulina.
¿Que sentido tiene seguir definiendo diabetes T2, usando glucemia, cuando el daño es previo?
La insulino resistencia parece estar relacionada, no solo con enfermedad cardiovascular, sino con cáncer (Int. J. Cancer: 141, 102–111 (2017))

En un adolescente con sobrepeso ¿No sería muy arriesgado afirmar que la insulino resistencia es "fisiológica"?

Y una pregunta mas ..¿En un paciente diabetico T2, como considera que esta el interior de una célula, repleto de glucosa o deplecionado de la misma?

muy bueno lo escrito
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