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Evaluación, tratamiento y seguimiento | 06 AGO 17

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Manifestaciones clínicas y complicaciones del delirium y la demencia en hospitales de agudos.
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Autor: Thomas A. Jackson1, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood4 y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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¿Cuál es el problema?

Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirium. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirium como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

  1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de deterioro cognitivo, déficit de atención, alucinaciones visuales y delirios paranoicos. Esta presentación puede ser similar al delirio, especialmente el delirio persistente.
     
  2. El impacto del entorno hospitalario y la privación del sueño pueden provocar somnolencia durante el día, irritabilidad y comportamiento desafiante, incluso en ausencia de delirio.
     
  3. La progresión de la demencia vascular puede acelerarse repentinamente.
     
  4. Las CSD en la demencia, que incluyen típicamente excitación alterada, alucinaciones y agitación, están presentes en el 75% de las personas hospitalizadas con demencia. Sin embargo, dada la gravedad del delirio, la mejor práctica es asumir el delirio y manejar el cuadro como tal hasta que se demuestre lo contrario.

Diagnóstico de demencia en personas con delirio

Por definición, las manifestaciones del delirio siguen un curso agudo y fluctuante; Por lo tanto, las herramientas tradicionales para detectar la demencia mediante la medición de los déficits cognitivos que se suponen estables no son útiles. Muchas herramientas destinadas a detectar la demencia en los hospitales no han sido validadas en los pacientes con delirio. La obtención de información sobre la cognición premórbida basal dada por un informante es muy importante, pero esto requiere atención y habilidad, y a menudo está mal hecha.

El Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly short form (IQCODE-SF) y el Washington University Dementia Screening Test (AD8) han sido validados para detectar la demencia en personas mayores con delirio. Es difícil establecer la duración del delirio y los servicios de salud actuales rara vez están capacitados para revisar la cognición después de un episodio agudo.

¿Cuál es la solución?

► Manejo de las personas con demencia en el hospital

A pesar de una clara necesidad, hay poca investigación sobre la mejor manera de proporcionar atención. La experiencia de los pacientes y sus cuidadores suele ser negativa, con deterioro de la salud, percepción de mala atención y expectativas poco realistas. Sin embargo, los resultados en la demencia pueden mejorarse. Por ejemplo, la evaluación geriátrica integral de los pacientes con fractura de  cadera y demencia promueve una mejor movilidad funcional.

Las estrategias de prevención de caídas en el hospital pueden reducir las caídas, incluso en aquellos con deterioro cognitivo. Se ha comprobado que las estrategias de prevención del delirio reducen el delirio y las caídas. La investigación específica para prevenir el delirio en poblaciones con demencia es escasa. Sin embargo, es razonable asumir un efecto general que se extiende a las personas con demencia.

Falta evidencia sobre el efecto del apoyo nutricional y las intervenciones terapéuticas específicas, en relación a la falta de planificación para el alta hospitalaria, pero puede ser de gran importancia para proporcionar a los pacientes el mejor traspaso del hospital a su hogar, en contraposición a la institucionalización inapropiada. Para los familiares, es vital el compromiso y la consideración de sus preocupaciones para asegurar la adecuada planificación del alta en una etapa temprana.

Durante la estancia hospitalaria, los familiares también pueden ser habilitados para reconocer el delirio en las personas con demencia, así como para asegurar el reconocimiento de su resolución o ausencia. Las unidades articuladas con medicina geriátrica y psiquiatría pueden reducir la duración de la estancia y las readmisiones.

Un ensayo aleatorizado y controlado de una unidad especializada para pacientes de edad avanzada hospitalizados con confusión no halló impacto en la duración de la estancia o la institucionalización, en comparación con el cuidado habitual, pero sí mostró una mejoría en las interacciones entre el cuidado, la satisfacción del cuidador y la relación costo-eficacia. Las medidas para mejorar la atención se ven obstaculizadas por la falta de tratamientos específicos para el delirio con demencia, ya sea farmacológicos o no farmacológicos.

► Manejo del deterioro cognitivo indiferenciado en el hospital

El enfoque típico para el manejo del deterioro cognitivo ha sido el intento de diagnosticar el delirio, la demencia, ambos, o algo más. Reconocer estas condiciones intrahospitalarias como un síndrome complejo discreto no es menos importante porque algunos aspectos del manejo  son los mismos que para cualquier diagnóstico subyacente.

El manejo del deterioro cognitivo indiferenciado incluye el tratamiento de los pacientes como si tuvieran delirio y posiblemente demencia. A no ser que la historia sea muy clara, esto debe implicar la caracterización detallada de los síntomas y deterioros sin necesariamente etiquetarlos, realizada como parte de la evaluación geriátrica integral. Por lo tanto, el tratamiento puede ser impulsado más por la necesidad que por el diagnóstico.

¿Qué tiene que suceder después?

La evaluación del deterioro cognitivo, el riesgo de eventos adversos y los CSD debe convertirse en una rutina. Son especialmente importantes la prevención del delirio, el manejo activo de los precipitantes subyacentes y un enfoque de seguridad para minimizar los daños. La atención hospitalaria requiere ajustes (color, luz, interés visual, orientación y mobiliario), procesos (atención personalizada, atención de las comidas, actividad y promoción del sueño) y personal altamente calificado.

Debe prestarse la debida atención a los aspectos jurídicos, especialmente en lo relacionado con el consentimiento y el riesgo de discapacidad. La recuperación de los pacientes con delirio y demencia es más lenta y el regreso su hogar se debe basarse más en la rehabilitación adaptativa que en rehabilitación restauradora.

La demencia es una condición a largo plazo para la cual el objetivo es lograr "vivir bien". Dado que los resultados son pobres, la internación en un hospital de agudos genera evaluaciones para las necesidades paliativas con discusiones sobre las metas y expectativas terapéuticas, como parte de un proceso de toma de decisiones. Estas discusiones llevan mucho tiempo y son difíciles debido a la incertidumbre pero reflejan las mejores prácticas.

Hay pocos tratamientos para la demencia y el delirio y aún no existen biomarcadores fiables y significativos para guiar el tratamiento. No se dispone de pruebas sobre la mejor forma de incorporar a los cuidadores en la atención hospitalaria, así como la mejor manera de formar una fuerza de trabajo apta para tal propósito.

En el futuro, la tecnología para el apoyo asistencial puede mejorar la atención de la demencia y se requieren ensayos adicionales de unidades especializadas. Sin embargo, cualquier ensayo debería ser cuidadosamente diseñado con resultados que sean importantes para las personas física y cognitivamente frágiles, la mitad de las cuales está en el último año de su vida.


 Conclusiones

A pesar de los problemas, el diagnóstico proactivo de demencia y delirio en los hospitales mejora la experiencia y los resultados del paciente. Dado que el deterioro cognitivo es tan común en los hospitales y los impactos tan sustanciales en los resultados a largo plazo, es urgente la necesidad de aunar esfuerzos para modificar la progresión de la condición. Se necesitan más investigaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, cualquiera sea el diagnóstico subyacente específico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

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