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Reducción del error en medicina | 04 JUN 17

Lista de verificación diaria en pacientes internados en sala general

Las listas de verificación ayudan a reducir errores provocados por los límites de la memoria y la atención humana. En medicina, se ha comprobado su utilidad en el ámbito quirúrgico y de cuidados intensivos, entre otros
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Autor: Mauro J. Tortolo; Elisa B. Novatti; Marilin Destéfano Hartmann; Federico G. Baldomá; Juan Bernardo Ferrer; Carina Colombo Berra. Hospital Alejandro Gutiérrez, Venado Tuerto, Santa Fe, Argentina  IntraMed Journal Vol 6, No 1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

Las listas de verificación (LVs) ayudan a reducir errores provocados por los límites de la memoria y la atención humana. En medicina, se ha comprobado su utilidad en el ámbito quirúrgico y de cuidados intensivos, entre otros. Son limitados los reportes del uso de LVs en la sala de internación general.

El objetivo del trabajo fue evaluar el efecto de una lista de verificación diaria (LVD) sobre la calidad de atención en sala de internación general. Se analizaron distintos indicadores de pacientes consecutivos de un hospital de Venado Tuerto, Argentina. Los primeros 100 fueron asistidos en forma habitual (sin LVD); mientras que la atención de los siguientes 100 fue apoyada por una LVD (con LVD).

El uso de la LVD se asoció a una menor incidencia de errores vinculados a las indicaciones médicas (109 errores en el grupo sin LVD y 70 en el grupo con LVD; p=0,001). Entre ambos grupos no existieron diferencias en la duración de la internación ni en el retraso de estudios e intervenciones solicitadas. Paradójicamente, en el grupo con LVD se observó una mayor incidencia de complicaciones (17 pacientes sin LVD vs 32 con LVD; p=0,014) y mortalidad (2 pacientes sin LVD vs 9 con LVD; p=0,03). Si bien la mayor edad de los pacientes del grupo con LVD podría haber influido, estos últimos resultados no son fáciles de explicar.

Son necesarios nuevos estudios en cohortes de mayor tamaño que confirmen en sala general los beneficios del uso de LVs demostrado en otros ámbitos médicos.


Introducción

Una lista de verificación (LV; checklist, en inglés) es una herramienta organizada en forma de nómina de tareas y/o procesos, destinada a reducir los errores provocados por los potenciales límites de la memoria y la atención humana1&. Este "auxilio cognitivo" ayuda a mejorar la consistencia y exhaustividad durante la realización de actividades complejas1,2&.

El uso de LVs ha sido determinante para optimizar la efectividad y seguridad de muchas de las actividades más difíciles realizadas por los seres humanos: desde pilotear aviones hasta construir rascacielos de una sofisticación inconcebible1&.

Frecuentemente, la práctica médica también comprende tareas con altas exigencias psicofísicas. Más aún, muchas de ellas se basan en una memoria perfecta, a pesar de la conocida falibilidad de la misma3&. En ese contexto, resulta entendible la alta incidencia de errores médicos. Por ejemplo, se documentan complicaciones en más de 1 de cada 25 pacientes internados4& y más de la mitad de las complicaciones quirúrgicas son evitables5,6&.

En base a esto, en el año 2008 la Organización Mundial de la Salud lanzó su campaña “Safe Surgery Saves Lives”. Este programa resultó en la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ), cuya aplicación se asoció a una reducción de las complicaciones y la mortalidad de los pacientes operados7&.Se estima que su uso sistemático podría evitar al menos 500.000 muertes al año en todo el mundo8&.Estos resonantes resultados, junto con lo replicado en otros estudios9-16&, impulsaron la rápida difusión de la LVSQ. Para el año 2012, más de 1790 centros en todo el mundo ya la habían implementado17&.

Además, es creciente la utilización de LVs en ámbitos no quirúrgicos tales como unidades de cuidados intensivos y servicios de emergencias, entre otros18-21&.Sin embargo, son escasas las publicaciones relacionadas a la aplicación de LVs en pacientes internados en sala general.

Es razonable pensar que los beneficios ya mencionados del uso de LVs podrían extenderse también a este ámbito. Por este motivo se diseñó un estudio con el objetivo de evaluar el efecto de una Lista de Verificación Diaria (LVD) en la calidad de atención de pacientes de sala general.


► Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo y observacional, utilizando datos recabados de pacientes de sala general del Hospital Alejandro Gutiérrez de la ciudad de Venado Tuerto, provincia de Santa Fe, Argentina; desde marzo a octubre de 2014. Este estudio fue aprobado por el comité de docencia con el consentimiento de todos los participantes.

Se consideraron las siguientes variables de calidad de atención:

  • Errores relacionados con las indicaciones médicas: Se agruparon los errores en las siguientes categorías:
  • De omisión: intervenciones necesarias pero no indicadas (ej. tromboprofilaxis en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda).
     
  • De exceso: intervenciones indicadas, aunque innecesarias, y asociadas a potenciales efectos adversos (ej. uso de inhibidores de bomba de protones en pacientes con bajo riesgo de gastritis).
     
  • De ejecución: intervenciones correctamente indicadas en carpeta y no concretadas (ej. por omisiones por parte del personal de enfermería).
     
  • De transcripción: errores en el pasaje de la información de la carpeta médica a la ficha de indicaciones ("kardex") *. Por ejemplo, registro de hidratación parenteral con solución fisiológica cuando el médico había indicado dextrosa al 5%.
     
  • De tipo académico: relacionadas al conocimiento médico (ej. dosis incorrectas de antibióticos).
  • Retraso en la concreción de estudios e intervenciones: Implica prácticas solicitadas (ej. electromiografía; interconsultas médicas; etc.) no realizadas en el tiempo esperable.
  • Prolongación de la internación: Hace referencia a la diferencia en días entre el tiempo real y tiempo esperable de internación según el motivo de internación del paciente (en base a la experiencia clínica de nuestro centro).
     
  • Complicaciones ocurridas durante la internación: Comprende aquellas entidades que se presentan posteriormente al ingreso del paciente. Las más frecuentes en nuestro centro son: neumonía intrahospitalaria, trombosis venosa profunda, flebitis química, escaras, infección urinaria, hipoglucemias, broncoaspiración, shock, síndrome confusional agudo, edema agudo de pulmón, infección de herida quirúrgica, muerte no esperable, entre otras.
 

Se analizó la información de 200 pacientes consecutivos internados en sala general que estaban a cargo del servicio de clínica médica, independientemente de la participación de otros servicios y de la vía de ingreso a sala general (guardia, unidad de cuidados intensivos, derivación de otro centro, etc.). Se excluyeron los pacientes que eran asistidos por otros servicios sin ninguna intervención de parte del servicio de clínica médica.

Los primeros 100 pacientes ingresados fueron asistidos según la práctica habitual, es decir sin LVD (grupo sin LVD). En esta primera etapa, los médicos a cargo de la asistencia de los pacientes y encargados de las indicaciones desconocían estar siendo observados. Los siguientes 100 fueron asistidos con el apoyo de una LVD (grupo  con LVD) diseñada especialmente para el estudio (Figura 1). Durante esta etapa, los profesionales -que eran conscientes del desarrollo de la investigación- completaban o tildaban (según correspondía) las distintas secciones de la lista, que era re-chequeada al finalizar la jornada.


Figura 1. Lista de Verificación Diaria diseñada para el presente estudio

Dos veces por semana un equipo coordinado por un especialista en medicina interna ajeno a la tarea asistencial de los pacientes internados supervisaba dichos indicadores de calidad de atención. A partir de esta evaluación se definía la presencia y el tipo de errores, la prolongación de la internación, etc.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS versión 15.0. En base al objetivo planteados se realizaron tablas, gráficos y los test estadísticos correspondientes y se aplicó el test de proporciones, el test Chi cuadrado y test no paramétrico de Irwin Fisher.


Resultados

La distribución en ambos grupos según sexo fue similar (62 y 69% en los grupos sin y con LVD, respectivamente); en cambio, los pacientes del grupo sin LVD eran más jóvenes que los del grupo con LVD (43,4 y 48,2 años respectivamente, p=0,037) (Tabla 1). No hubo diferencias en cuanto a la presencia de comorbilidades y factores de riesgo, con la excepción del tabaquismo, más prevalente entre los pacientes del grupo sin LVD.

 

sin LVD

con LVD

Total

p

Total de pacientes

100

100

200

 

Edad (años)

43,8

48,2

 

0,037*

Mujeres

62

69

131

 

Complejidad de la internación

Internación en UCI

Requerimiento de ARM

Comorbilidades/Factores de riesgo

 

21

7

 

22

10

 

43

17

 

0,86

0,42

Infección por HIV

2

6

8

0,15

Hipertensión arterial

24

28

52

0,52

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

8

6

14

0,56

Diabetes mellitus

18

13

31

0,33

Insuficiencia cardíaca

5

9

14

0,27

Etilismo

12

12

24

1

Tabaquismo

30

17

47

0,03

Hepatopatía Crónica

3

2

5

0,65

Insuficiencia renal crónica

6

8

14

0,57

Cáncer

7

9

16

0,60

Hemodiálisis

1

1

2

1

Tratamiento con corticoides

1

2

3

0,56

Tratamiento inmunosupresor

1

1

2

1

Obesidad

5

7

12

0,55

Otros§

27

35

62

0,22

Tabla 1. Edad, sexo, comorbilidades, complejidad de la internación y factores de riesgo de los pacientes incluídos en el estudio.
LVD: Lista de Verificación Diaria. * En base a la evidencia muestral y con un nivel de significación del 5% se concluye que existen diferencias estadísticamente significativas en las edades promedios entre los pacientes con y sin LVD (T= -2,1; p=0,037)
§ Agrupa comorbilidades y factores de riesgo infrecuentes en esta serie: asma, artritis reumatoidea, depresión, epilepsia, esquizofrenia, entre otros.

La diferencia de errores relacionados con las indicaciones médicas entre ambos grupos fue notable (Tabla 2, Figura 2). Se comprobaron 109 errores en el grupo sin LVD y 70 en el grupo con LVD (p=0,001).

Tipo de errores

sin LVD

con LVD

Total

Z

p

Omisión

21

9

30

2,37

0,017 (*)

Exceso

30

17

47

2,16

0,03 (*)

Ejecución

26

21

47

0,83

0,4

Académico

21

13

34

1,51

0,13

Transcripción

11

10

21

0,23

0,82

Total Errores

109

70

179

3,22

0,001 (*)

Tabla 2. Cantidad de errores cometidos según categoría, y significancia estadística de la diferencia entre ambos grupos. LVD: Lista de Verificación Diaria. * diferencias estadísticamente significativas entre grupos

Figura 2. Total de errores relacionados con las indicaciones médicas

Los errores más frecuentes fueron por exceso y de ejecución (Tabla 2, Figura 3).


Figura 3. Categorías de errores cometidos según grupo.

Al comparar los distintos tipos de errores, se observó que el uso de LVD se asoció a reducciones significativas de los errores de omisión (p=0,017), y de exceso (p=0,03), en comparación con el no uso de LVD (Tabla 2). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia de los otros tipos de errores.

La prolongación de la internación fue un problema frecuente en ambos grupos; ocurriendo en el 30% del grupo sin LVD (30 pacientes) y en el 34% del grupo con LVD (34 pacientes) (Tabla 3). Esta diferencia no fue significativa (p=0,54).

Prolongación de la internación

Grupo

sin LVD

con LVD

 

No

n

70

66

 

 

%

70%

66%

 

Si

n

30

34

 

 

%

30%

34%

Total

n

100

100

 

%

100%

100%

Tabla 3. Prolongación de la internación (si-no) según grupo. LVD: Lista de Verificación Diaria.
En base a la evidencia de la  muestra y con un nivel de significación del 5% se concluye que no existen una asociación estadísticamente significativas entre la prolongación de la internación entre ambos grupos (X2= 0,37; p=0,54).

En 54 de los 200 pacientes se detectó un retraso en la concreción de al menos un estudio y/o intervención solicitada durante la internación (Tabla 4). Se observó una tendencia a mayor retraso con el uso de LVD en comparación con el no uso: 33 (33%) vs 21(21%) pacientes, respectivamente (p=0,06).

Nº estudios/intervenciones

Grupo

sin LVD

con LVD

 

Ninguno

n

79

67

 

 

%

79%

67%

 

Uno o más

n

21

33

 

 

%

21%

33%

Total

n

100

100

 

%

100%

100%

Tabla 4. Cantidad de estudios e intervenciones retrasados según grupo. LVD: Lista de Verificación Diaria.
En base a la evidencia muestral y con un nivel de significación del 5% se concluye que no existen una asociación estadísticamente significativa en el número de estudios e intervenciones retrasados entre ambos grupos
(X2= 3,7; p=0,06).

Cuarenta y nueve pacientes presentaron algún tipo de complicación durante la internación (Tabla 5), comprobándose una mayor frecuencia con el uso de LVD: 17 pacientes en el grupo sin LVD (25 complicaciones en total) y 32 en el grupo con LVD (53 complicaciones en total) (p=0,014).

Complicaciones

Grupo

sin LVD

con LVD

 

No

n

83

68

 

 

%

83%

68%

 

Si

n

17

32

 

 

%

17%

32%

Total

n

100

100

 

%

100%

100%

Tabla 5. Complicaciones (si-no) según grupo. LVD: Lista de Verificación Diaria.
En base a la evidencia de la muestra y con un nivel de significación del 5% se concluye que existen una asociación estadísticamente significativas en las complicaciones entre ambos grupos (X2= 6,08 p=0,014).

Las complicaciones más frecuentes fueron fiebre, neumonía intrahospitalaria (NIH), y síndrome confusional agudo (Tabla 6).

Complicaciones

sin LVD

(n=17)

con LVD

(n=32)

Total

p

Trombosis venosa profunda

2

1

3

0,23

Neumonía intrahospitalaria

1

9

10

0,06

Infección urinaria

1

3

4

0,67

Flebitis

2

1

3

0,23

Escaras

1

1

2

0,64

Muerte no esperable

1

1

2

0,64

Shock

2

1

3

0,23

Síndrome confusional agudo

2

6

8

0,53

Fiebre

6

9

15

0,60

Infección herida

1

1

2

0,64

Hipoglucemia

0

3

3

0,54

Broncoaspiración

2

0

2

0,11

Edema Agudo de Pulmón

0

6

6

0,06

Otras

4

11

15

0,43

Tabla 6.  Tipo de complicaciones según grupo, y significancia estadística de la diferencia entre ambos grupos.
LVD: Lista de Verificación Diaria.
Se realizaron comparaciones de proporciones entre los grupos para los diferentes tipos de
complicaciones y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de ellas.

Once pacientes fallecieron durante el estudio (Tabla 7); 2 del grupo sin LVD y 9 del grupo con LVD (p=0,03).

Mortalidad

Grupo

sin LVD

con LVD

 

vivo

n

98

91

 

 

%

98%

91%

 

muerto

n

2

9

 

 

%

2%

9%

Total

n

100

100

 

%

100%

100%

Tabla 7. Pacientes fallecidos durante el estudio. LVD: Lista de Verificación Diaria.
En base a la evidencia de la muestra y con un nivel de significación del 5% se concluye que existen una asociación estadísticamente significativas en la mortalidad entre ambos grupos (X2= 4,71 p=0,03).

Discusión  

En el presente estudio se observó una reducción de la incidencia de errores asociados a las indicaciones médicas con uso de una LVD en pacientes internados en sala general. Dentro de todos los indicadores de calidad de atención evaluados, consideramos que éste es el más sensible al efecto de una LVD como la aquí presentada. Esto se debe a que -entre otras funciones- nuestra LVD contempla el repaso de las indicaciones más frecuentes, como la hidratación parenteral, nutrición, prevención de TVP, gastritis, etc.  Así, también es entendible que la mayor reducción se haya comprobado en los errores de omisión y exceso.

A pesar de su importancia en la práctica médica, no se encontraron en la literatura estudios que hayan considerado la incidencia de errores asociados a las indicaciones como un parámetro de calidad de atención.Además de reducir los errores médicos, creemos que el uso de esta LVD debería asociarse a una mejoría global de la calidad de atención de los pacientes de sala general, tal como se ha comprobado en numerosos estudios que emplearon distintas LVs en otros ámbitos de cuidados agudos (quirófano, unidad de cuidados intensivos, etc.). Sin embargo, esto no pudo demostrarse en la muestra estudiada; y en ciertos casos los resultados fueron inesperados.

Se ha demostrado que la duración de la internación puede reducirse con el uso de ciertas LVs22,23&. En cambio, en nuestra casuística no se observaron diferencias en la postergación del egreso ni en la concreción de estudios e intervenciones (parámetros íntimamente relacionados). Esto podría deberse a la complejidad de estos indicadores, muchas veces influenciados por factores que escapan al efecto de una LVD: problemas de la realidad económica o social de los pacientes; disponibilidad en la institución de los recursos diagnósticos o terapéuticos necesarios; proceder de interconsultores involucrados en la asistencia del paciente; etc.

En base a esto, se consideraron sólo los casos en donde la prolongación de la internación y/o concreción de estudios e intervenciones se debieron a factores cuya incidencia tendrían una influencia más directa de las LVD; por ejemplo por el olvido en la solicitud de un estudio, o por el diagnóstico tardío debido el sesgo cognitivo de "anclaje".  El resultado es irrelevante debido al pequeño tamaño de la muestra (1 y 3 pacientes en los grupos sin y con LVD, respectivamente)

No es fácil explicar la mayor frecuencia de complicaciones y mortalidad observada en los pacientes en quienes se aplicó la LVD.Este resultado es opuesto a lo reportado en la mayoría de los trabajos que evaluaron este tipo de  herramientas en el cuidado de pacientes agudos7-16&.  Sin embargo, al igual que en nuestra muestra, otros estudios tampoco pudieron replicar estos beneficios24,25&.

La edad significativamente mayor de los pacientes del grupo LVD podría haber influido en estas diferencias.

La severidad del proceso de internación, reflejada por la necesidad de internación en UCI (incluyendo ARM), podría atenuar el efecto de una LV; sin embargo, entre los grupos de este estudio no existieron diferencias en cuanto a estos parámetros.

De todas formas, es esperable que en cohortes más extensas de pacientes internados en sala general estas presunciones sean innecesarias y, los efectos de las LVs en las complicaciones y mortalidad se asemejen a lo demostrado en quirófano y cuidados intensivos.

Son excepcionales los reportes del uso de LVs en pacientes internados en sala general. Una revisión sistemática identificó 9 estudios realizados en ámbitos de cuidados agudos26&. Sin embargo, sólo uno de ellos fue realizado en el contexto de pacientes de sala general, estudiándose específicamente la efectividad de la prescripción de antibióticos para neumonía27&.

Posteriormente Aspesi y col. demostraron que una LV es una herramienta útil para mejorar la adherencia y la documentación de ciertos procesos del cuidado de pacientes de sala general28&. Sin embargo, los resultados de estos estudios no permiten valorar el impacto global del uso de LVs en este tipo de pacientes. A diferencia de nuestro trabajo, se evaluaron muy pocos indicadores de calidad; la incidencia de complicaciones y mortalidad no fue considerada; y los beneficios del uso de LV fueron comparados con registros históricos (controles no contemporáneos).

Son puntos fuertes del presente estudio la inclusión de pacientes consecutivos; las cohortes contemporáneas de intervención y control; y la evaluación de múltiples indicadores de calidad (incluyéndola incidencia de complicaciones y mortalidad).

Entre las limitaciones, deben destacarse el pequeño tamaño de la muestra y el desarrollo en un único centro.

Otras debilidades están vinculadas a la recolección de la información. Es bien conocido que las LVs pueden representar una tarea demandante, y -al incrementar la carga de trabajo que implica la asistencia de pacientes internados- pueden convertirse en un ejercicio complejo y extenuante ("cheklist fatigue")2&. En nuestro estudio, es muy probable que el cumplimiento real de la LVD -que no fue controlado deliberadamente- no haya sido el ideal.

Además, cuando la LVD fue empleada, los médicos encargados de realizar las indicaciones eran concientes de que estaban siendo observados (grupo con LVD); hecho que podría asociarse a un rendimiento superior al habitual (efecto Hawthorne. En cambio, en la primera fase del estudio (grupo sin LVD) los médicos ignoraban el desarrollo del mismo.

En conclusión, el apoyo de una LVD durante la asistencia de pacientes en sala general se asoció a una reducción significativa de errores relacionados a las indicaciones médicas.  No se comprobaron beneficios en la duración de la estancia hospitalaria ni en la concreción de estudios e intervenciones. Paradójicamente, se observó una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad en los pacientes asistidos con la LVD; resultado probablemente sujeto a la mayor de edad de los pacientes del grupo LVD y aotras variables no directamente influenciadas por esta herramienta. En base a las ventajas demostradas en otros ámbitos de cuidados agudos, a la escasez de trabajos desarrollados en sala de internación general, y a las limitaciones de nuestro trabajo, son necesarios nuevos estudios que evaluen la utilidad de las LVs en este escenario.

 

Mauro Tortolo

Agradecimientos A los Residentes del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alejandro Gutierrez de Venado Tuerto; a la Licenciada Ariana Dávila.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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