Dolor de espalda musculoesquelético en niños en edad escolar

► Discusión y observaciones

♦ Anatomía Relevante

Los pediatras necesitan una comprensión básica pero sólida de la anatomía de la columna lumbosacra para proporcionar un cuidado efectivo a los niños en edad escolar con LBP. La columna lumbar está compuesta por 5 vértebras (L1-L5), con un disco intervertebral entre cada vértebra y entre L5 y el sacro. El sacro articula con el ilion de la pelvis en la articulación sacroilíaca (SI), una articulación diartroidal con movimiento limitado.

Los componentes más significativos de la vértebra son el cuerpo y los elementos posteriores, que incluyen la pars interarticularis y los procesos espinosos y transversales.¹⁷ Las vértebras se articulan posteriormente en las articulaciones de la faceta zigoapofisaria.

En la columna vertebral de los niños, las porciones superior e inferior del cuerpo vertebral y los procesos espinosos están compuestos de cartílago físico y son centros de osificación secundaria que se manifiestan radiográficamente entre los 8 y los 12 años y se fusionan en la edad adulta. ^18,19  Estas áreas son más propensas a la lesión de lo que es el hueso sólido de un adulto.

Los nervios espinales salen bilateralmente de los agujeros de la columna lumbar por debajo del nivel de cuerpo vertebral correspondiente. Por ejemplo, la raíz nerviosa L2 sale por debajo de L2 a través del agujero entre L2 y L3. Esta característica anatómica es importante para recordar en la evaluación de potenciales radiculopatías que pueden estar asociadas con LBP y sus hallazgos asociados en el examen neurológico.

♦ Diagnóstico diferencial y hallazgos fisiopatológicos

El diagnóstico diferencial de los niños con LBP en edad escolar es muy diferente al observado en una población adulta. ³⁷ La mayoría de los casos de LBP es un dolor musculoesquelético agudo o subagudo sin generador de dolor identificable. La fascia toracolumbar resulta como consecuencia de un rápido crecimiento y puede agravarse por la inflexibilidad existente, lo que resulta en una hiperlordosis, produciendo una espalda plana y cifosis torácica, que puede conducir a un síndrome conocido como LBP hiperlordótico. Este término se utiliza como sinónimo de los términos síndrome de sobreuso posterior, LBP mecánico o LBP muscular.^{7, 23}

En general, cuando el clínico es capaz de identificar una causa etiológica específica para LBP en niños en edad escolar, implica lesión de los elementos posteriores de la columna vertebral, como la espondilolisis, que es mucho más común que las características del disco patológico en esta población. ³⁷ Menos frecuentemente puede llegarse a otros diagnósticos que incluyen el núcleo hereditario pulposo (HNP), fracturas del anillo apófisis, enfermedad de Scheuermann atípica, síndromes de la faceta lumbar, fracturas de compresión y fracturas del proceso inverso, disfunción articular SI y síndrome de hipermovilidad benigna.

La espondilolisis es una condición en la que existe un defecto en la pars interarticularis de un cuerpo vertebral lumbosacro.³⁹ Existen diferentes tipos de espondilolisis, incluyendo congénitas: en una serie de 500 niños, el 4.4% del grupo de estudio tuvo un defecto de la pars a la edad de 6 años.³⁹

La espondilolisis ístmica, una lesión adquirida por sobreuso de la pars interarticularis, es el tipo más común entre los niños en edad escolar que acuden a la consulta pediátrica manifestando LBP.^{40, 41} A menudo es sintomático, especialmente en los atletas jóvenes, y la incidencia es mayor en la población atlética. ^37-42 El sitio más común es L5  menos frecuentemente L4.⁴³ La espondilolisis ístmica es a menudo bilateral, afectando tanto a la pars derecha como a la izquierda de un cuerpo vertebral individual y puede ser aguda o crónica.

La espondilolistesis puede ocurrir con defectos de la pars bilaterales, tras un desplazamiento hacia adelante de un cuerpo vertebral sobre el cuerpo subyacente a ella. La espondilolistesis se clasifica con el grado basado en el porcentaje de deslizamiento del cuerpo superior sobre el inferior (grado I, 0% -25%, grado II, 26% -50%, grado III, 51% -75%, grado IV, 76% -100% y grado V, > 100%, que también se conoce como espondiloptosis).

La condición se divide además en clasificaciones de bajo grado (grados I y II) y de alto grado (grados III, IV y V), con deslizamientos de alto grado con mayores grados de dolor y presencia de síntomas radiculares o neurológicos. Los deslizamientos pueden progresar, aunque esto es inusual después de la madurez esquelética.³⁹ La espondilolistesis ocurre con más frecuencia a nivel de L5 y S1.^{22, 44 ,45}

Aunque históricamente la escoliosis idiopática del adolescente se consideró no asociada con mayores tasas de LBP, estudios más recientes han encontrado que esto no es así y demuestran tanto como  2 veces más LBP en niños en edad escolar con escoliosis idiopática adolescente. ^46,47 Tradicionalmente la formación de los pediatras ha centrado la evaluación del LBP en niños en la necesidad de identificar condiciones patológicas graves, como infección o neoplasias malignas.¹⁵

Aunque los pediatras deben estar atentos en sus evaluaciones para excluir afecciones patológicas más graves, como espondilodiscitis, osteomielitis vertebral y neoplasia, estas condiciones son poco frecuentes, y la mayoría de los niños en edad escolar tendrán una causa etiológica mecánica, músculo-esquelética para su LBP.^15,16,48

♦ Evaluación

Los niños con LBP requieren una evaluación clínica exhaustiva basada en la historia y el examen físico. Una historia completa incluyendo inicio, duración, frecuencia, ubicación y gravedad del dolor, así como los factores que alivien o agraven el dolor. ²⁶ El comienzo agudo del dolor suele ser causado por un trauma, mientras que el dolor insidioso puede ser causado por problemas musculares, óseos, inflamatorios o biomecánicos.⁴⁹ Los pediatras deben preguntar acerca de las actividades del niño y la participación deportiva, así como cuánto el dolor está afectando estas actividades.

Las escalas analógicas visuales para el dolor y las escalas de discapacidad funcional pediátrica orientadas a la pediatría se pueden utilizar para evaluar el grado en que el LBP está afectando la vida del niño.⁵⁰ Aunque los clínicos deben investigar si hay "banderas rojas" o signos de alarma:

• dolor al dormir
• disfunción intestinal o vesical
• síntomas radiculares
• parestesia en silla de montar
• fiebre y pérdida de peso

Una revisión de la base de datos Cochrane de LBP en pacientes de todas las edades indica que no hay pruebas suficientes con respecto a la exactitud diagnóstica de estos signos y síntomas. Por último, los médicos deben preguntar acerca de la historia familiar de escoliosis, condiciones autoinmunes y neoplasias malignas.

Se ha demostrado que cuatro preguntas se correlacionan con una causa inflamatoria de LBP en pacientes menores de 45 años con síntomas que han durado más de 3 meses:

Cuando un paciente con síntomas prolongados responde 2 de 4 positivamente, la sensibilidad y especificidad de una causa etiológica inflamatoria alcanza el 70% y el 81%, respectivamente. Cuando las respuestas a 3 de 4 preguntas son positivas, la sensibilidad disminuye al 33% mientras que la especificidad se aproxima al 100%.^52,-53

Debe haber una exposición adecuada de la columna vertebral durante el examen físico. Es crucial que los médicos inspeccionen directamente la espalda para detectar signos de condiciones modificadoras significativas asociadas con LBP, tales como deformidades (por ejemplo, espondilolistesis), erupciones cutáneas (por ejemplo, psoriasis), mechones de cabello (por ejemplo, espina bífida oculta) o asimetría de la columna vertebral, escoliosis).

La alineación espinal anormal, la asimetría escapular o la oblicuidad pélvica pueden sugerir escoliosis o discrepancia en la longitud de la pierna, mientras que una deformidad cifótica puede sugerir una cifosis atípica de Scheuermann.²⁶

Un resultado positivo el signo de Trendelenburg, indicado por una inclinación pélvica descendente hacia el lado no afectado, puede sugerir una disminución de la fuerza central o un déficit neurológico, lo que podría contribuir al LBP; Los pacientes con un signo positivo de Trendelenburg deben tener un examen completo de la cadera para evaluar aún más cualquier problema subyacente de la extremidad inferior.⁴⁹

El clínico debe palpar suavemente sobre los procesos espinosos, la musculatura paraespinal y las articulaciones SI. La sensibilidad del proceso espinoso puede sugerir una lesión de ligamento o fractura, mientras que la sensibilidad de la musculatura paraespinal es más indicativa de espasmo muscular, pero también puede ser inespecífica²⁶.

La amplitud del movimiento se comprueba en flexión, extensión, flexión lateral y rotación. El dolor que es mayor cuando la espalda está en extensión es típicamente debido a la participación de los elementos posteriores (como en espondilosis), mientras que el dolor basado en flexión es sugestivo de hernia del núcleo pulposo (HNP).^{26, 49}

Se debe incluir en el examen una evaluación neurológica completa que investigue la sensibilidad de la extremidad inferior, la fuerza motora y los reflejos tendinosos profundos. Se deben estimular los reflejos del tendón rotuliano (L4) y del tendón de Aquiles (S1), y la sensibilidad en los dermatomas de T12 y S1 y la función motora de los flexores de la cadera (L2 y L3), cuádriceps (L3 y L4) y extensor largo del hallux (L5) deben evaluarse.²⁶

Los pacientes que no pueden tocar sus talones o dedos de los pies y aquellos con sensación anormal de la cara medial (L4), dorsal (L5) o lateral (S1) del pie, pueden tener lesión en la raíz nerviosa en ausencia de una lesión en la extremidad inferior.⁵⁵ Las pruebas de elevación y depresión de la pierna recta pueden realizarse para la compresión de las raíces nerviosas y los reflejos anormales de Babinski o del abdomen sugieren una condición patológica de las neuronas motoras superiores.²⁶ Finalmente, el clínico debe realizar cualquier prueba especial indicada.

La prueba de cigüeña se realiza al hacer que el paciente se pare en una pierna e hiperextienda su espalda. Un resultado positivo de la prueba se indica mediante la re creación del LBP y sugiere una espondilolisis.⁴⁹ La prueba de elevación de la pierna recta se realiza flexionando pasivamente la cadera del paciente supino con la rodilla extendida.

El resultado de la prueba es positivo si el paciente tiene dolor irradiado en el muslo posterior y la rodilla y es típicamente positivo en aquellos con HNP.¹⁵ La prueba de depresión es ligeramente menos específica pero más sensible que la prueba de pierna recta en adultos con HNP. Se realiza con el paciente sentado al redondear la espalda mientras flexiona la cabeza hacia adelante. El examinador extiende pasivamente la rodilla con el pie flexionado; el resultado de la prueba es positivo si el paciente experimenta dolor radicular.

La prueba Flexión-Abducción-Rotación Externa (FABER), que sugiere una condición patológica de la articulación, si el paciente desarrolla dolor sacroilícaco, se realiza colocando pasivamente la pierna del paciente supino en una posición de la  mientras presiona suavemente la rodilla y la cresta ilíaca anterior opuesta. El resultado de la prueba es positivo si el paciente experimenta dolor en la articulación SI contralateral a la rodilla. ¹⁵

La prueba modificada de Schober se realiza mediante marcas a 10 cm. proximal y a 5 cm. distal a la espina ilíaca póstero superior en un paciente que está de pie. El paciente se flexiona hacia adelante en las caderas con las rodillas extendidas y las marcas se vuelven a medir: una distancia menor de 21 cm sugiere una afección espondiloartropática, aunque esta prueba puede tener un resultado positivo en otros trastornos en los que un paciente tiene limitada flexión hacia adelante (por ejemplo, HNP).¹⁵