Una guía para su diagnóstico y tratamiento | 04 MAY 17

Tos crónica en niños

Estudio descriptivo sobre tos crónica, su evaluación y manejo
Autor/a: Christopher Hine, Francis Gilchrist, Will Carro BMJ Open. 2017 Mar 13;7(3)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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? Introducción

La tos es una queja común de los padres y una fuente de preocupación. Casi todos (92%) los niños en el Reino Unido habrán consultado a un médico por tos como síntoma predominante al menos una vez al llegar a los 5 años. También es una fuente común de remisión a clínicas de atención secundaria y terciaria, especialmente cuando la tos es persistente, intrusiva o recurrente. La mayoría de los niños no tienen una patología subyacente preocupante, pero se debe realizar una evaluación clínica cuidadosa para establecer que pacientes requieren estudios y tratamiento.

La tos es un proceso defensivo normal que permite el aclaramiento del exceso de moco o de material aspirado. La tos comienza con la estimulación de los receptores de la tos. Esto da como resultado un reflejo de inspiración profunda seguido por un cierre muy breve de la glotis acompañado por la contracción de los músculos respiratorios. La apertura de la glotis lleva a un flujo máximo transitorio de aire seguido de menores flujos espiratorios y de la progresiva compresión dinámica de la vía aérea, ya que cada tos continúa a volúmenes más bajos. Los residuos y secreciones de la vía aérea se mueven a lo largo de una combinación de estos flujos de aire y actividad ciliar. El sonido de cada tos está determinado por una serie de factores incluidos el contenido del lumen de las vías respiratorias (principalmente moco), el calibre y la rigidez de la vía aérea.

Epidemiología de la tos

Los niños son particularmente propensos a la tos porque ellos tienen un incremento de la frecuencia de infección respiratoria y aumento de la sensibilidad del receptor de la tos. Es "normal" que los niños tosan por 14-21 días después de una infección del tracto respiratorio inferior. Estudios prospectivos de tos aguda después de una infección viral en niños encontraron que la mitad duran más de una semana, un cuarto se mantendrá por más de 2 semanas y aproximadamente el 5% por más de 4 semanas.

Las infecciones virales son muy comunes en la infancia y algunos niños normales tendrán 10-12 infecciones al año. Por otro lado, los adultos tienen típicamente 2-4 infecciones respiratorias virales por año. Por lo tanto muchos niños con tos aparentemente persistente, de hecho padecen infecciones víricas secuenciales.

La tos también ocurre en ausencia de infección reciente u otros disparadores obvios. Por lo contrario, los niños sanos que estuvieron sin infecciones respiratorias durante un mes toserán entre 1 y 34 veces por día (media 11 veces). Una familia o individuo que es sensible a la tos puede considerar esta tos normal y a la infrecuente como patológica. Sin embargo, la tos prolongada o nocturna es inusual y la tos no resuelta y persistente puede deteriorar significativamente la calidad de vida.

Las encuestas de la población general revelaron que la tos en ausencia de infección aparente es común durante la infancia. Los padres de hijos de 12 a 14 años reportaron tos en el 28% de los niños y en el 30% de las niñas. La tos de más de 3 semanas de duración también es común y como un síntoma aislado afecta aproximadamente al 5% de los niños de 6 a 12 años.

Describiendo la tos

Como con la mayoría de los problemas, son necesarios una historia clínica completa y un examen completo para embarcarse en la investigación. Además de las preguntas habituales sobre los detalles del nacimiento, antecedentes familiares y de crecimiento y desarrollo, hay cuatro preguntas específicas que ayudan a alcanzar un diagnóstico.

¿Cuándo empezó?

Esta es una pregunta de apertura útil en la consulta. Los síntomas que se describen desde la infancia temprana sugieren una problema congénito. A menudo los padres atribuyen la tos a un evento único y puede ser necesario el reaseguro. Por ejemplo, es común que los padres permanezcan preocupados durante años después del diagnóstico de 'neumonía' en cualquier etapa de la infancia. La experiencia de los autores es que esta palabra asusta a los padres y cuando se usa requiere una explicación cuidadosa en ese momento.

¿Cuánto tiempo ha durado?

La definición de cuando una tos se vuelve "crónica" no tiene un consenso mundial. Los autores siguieron la opinión de los expertos de las recomendaciones de la Sociedad Torácica Británica para la evaluación y el manejo de la tos en los niños para separar a los niños en tres grupos. Los niños con síntomas que duran menos de 3 semanas se describen como "tos aguda". Este período de tiempo permite que se resuelvan la mayoría de las tos de causas infecciosas simples.

Los niños que tienen un episodio de tos que dura entre 3 y 8 semanas se describen como niños con 'tos  aguda prolongada". Este intervalo cubre el tiempo que tardan en resolver algunas tos asociadas con infecciones respiratorias agudas, especialmente las asociadas con Bordetella pertussis o Mycoplasma. Durante este período, la tos debería ir resolviendo gradualmente en intensidad y disminución de secreciones. Es aceptable "ver y esperar" una tos que continúa más allá de las 4 semanas si no hay otros indicadores preocupantes para una urgencia (por ejemplo, cuerpo extraño). Los niños con síntomas continuos durante más de 8 semanas tienen "tos crónica".

¿La tos es húmeda o seca?

En la evaluación de la tos es útil obtener una descripción precisa de su naturaleza y gravedad. Cada vez más, los autores encontraron que los padres a menudo registran episodios de tos con dispositivos móviles y si el niño no tose o no tose durante una consulta, puede ser útil para determinar la causa probable de cualquier tos. Los padres pueden tener dificultades para describir la forma en que suena la tos o en describir con exactitud la gravedad, pero la descripción de una tos húmeda es una de los factores notificados más confiables.

El término de una tos "húmeda" describe el sonido de las secreciones mientras se desplazan durante la expulsión de la tos. No describe la localización anatómica de las secreciones, su naturaleza, o si son patológicas o no. En niños que cursan con síntomas por más de 3 meses, una tos húmeda demostró ser el indicador más sensible de una patología subyacente. Una tos húmeda diaria es un indicador sensible de una "tos específica", es decir, es probable que haya un diagnóstico subyacente.

¿Cuándo ocurre?

El momento de los episodios de tos ayuda particularmente para el estableciendo del diagnóstico probable. Si los episodios son desencadenados por la alimentación, entonces es importante la evaluación posterior de la deglución del niño. El reflujo gastroesofágico también debe considerarse como una causa común de tos crónica en todas las edades. Un niño con reflujo significativo y problemático puede presentar episodios de tos asociados con la posición horizontal y el vómito sin esfuerzo, pero es poco común que se presenten con síntomas clásicos. La desaparición de los síntomas durante el sueño es prácticamente un diagnóstico de hábito o tos psicógena.

Examen

Aquellos con tos húmeda persistente deben tener una pesquisa básica del funcionamiento del sistema inmune y prueba de sudor.

A menos que ya lo hayan hecho, siempre pídale al niño que tosa. Los niños más pequeños raramente tosen a petición. Por lo tanto, es importante permanecer atentos durante la consulta. A veces el sonido de una tos en sí mismo es diagnóstico y hay varios adjetivos útiles que se pueden utilizar para describir la tos. La tos puede ser seca o húmeda (productiva o húmeda).

Una tos seca, como ladrido se produce en el crup. Una tos muy similar ocurre en niños con vías aéreas estrechas y  ligeramente flexibles. Una marcada fase espiratoria prolongada con tos sugiere que hay obstrucción de las vías respiratorias pequeñas o medianas. A veces hay sibilancias audibles acompañando. Ambos hallazgos sugieren asma.

Aparte de la tos, el examen físico suele ser a menudo completamente normal, pero esto no excluye patología importante. Es vital trazar siempre los parámetros del crecimiento. Cualquier niño con trastorno del crecimiento requiere una investigación minuciosa y como mínimo aquellos con tos húmeda persistente deben tener una pesquisa básica del funcionamiento del sistema inmune y prueba de sudor. Se deben buscar otras características físicas específicas.

Una nariz inflamada con o sin marcadores de alergia debe hacer pensar en goteo pos nasal o asma. Revise si hay tos en salvas. Su presencia debería llevar a mayor investigación. Hay que buscar los surcos de Harrison o las deformidades de la pared torácica. Si se presentan sugieren que es probable que los síntomas hayan ocurrido durante un período de tiempo prolongado y existe un aumento del trabajo respiratorio. Es útil comprobar cuidadosamente la tasa respiratoria y documentar las saturaciones de oxígeno en vigilia.

Investigaciones

♦ Función pulmonar

Los autores recomiendan que se realicen pruebas de función pulmonar en los niños con tos crónica que son capaces de hacerlos. La mayoría de los niños mayores de 5 años pueden realizar una adecuada espirometría y el examen de la forma de la curva flujo-volumen ayuda a identificar si hay restricción u obstrucción. La presencia de reversibilidad al salbutamol (un aumento ≥12% del FEV1) confirma el diagnóstico de asma. La presencia de un óxido nítrico espirado elevado (FeNO) es menos específico pero podría ser útil en la práctica clínica.

♦ Hisopado o cultivo de esputo

La mayoría de los niños con tos crónica no expectoran el esputo. Sin embargo, si lo hacen es útil intentar el cultivo del esputo. Puede ser útil para intentar una muestra de esputo inducida usando solución salina hipertónica con asistencia de fisioterapeutas respiratorios. El rendimiento diagnóstico del esputo inducido es cercano al de las muestras del lavado broncoalveolar en niños con fibrosis quística.

Para aquellos que no son capaces de expectorar, entonces un hisopo puede proporcionar información adicional útil. Ciertamente, puede ayudar a guiar la terapia antibiótica. Sin embargo, tanto los hisopados como las muestras de esputo tienen un rendimiento diagnóstico menor que las muestras obtenidas en broncoscopia flexible.

♦ Radiografía de tórax

Cualquier niño con tos crónica húmeda debe tener una radiografía de tórax. Los niños con tos crónica y una radiografía de tórax normal es más probable que tenga síntomas que se resuelvan espontáneamente. El momento óptimo de cualquier imagen debe ser considerado cuidadosamente; a menudo una radiografía de tórax tomada durante una enfermedad aguda (una exacerbación de la tos, coriza, temperatura) mostrará cambios consistentes con infección y es útil esperar al menos 6 semanas a partir de un episodio infeccioso si es posible para que el paciente esté en una situación de "basal".

 

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