Orientación sobre los estudios para la detección de casos | 27 SEP 17

Pesquisa de la hipertensión endócrina

Análisis de las diferentes formas de hipertensión endócrina, su prevalencia y el cuadro clínico de cada una de ellas
Autor/a: Young Jr WF , Calhoun DA, Lenders JWM Endocrine Reviews 38: 103–122, 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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I. INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) afecta al 28,6% de los adultos en los EEUU.(1-3) En la mayoría de los casos la HTA es primaria, pero un subgrupo de aproximadamente el 15% sufre hipertensión secundaria (4,5) y más del 50% de los niños con hipertensión tienen una causa secundaria (6). En los adultos jóvenes, < de 40 años, la prevalencia es de aproximadamente el 30% (7). Las causas secundarias de hipertensión son renales o endócrinas. Suele ser la primera manifestación en numerosos trastornos endócrinos.


II. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

A. Introducción y prevalencia

Los feocromocitomas y paragangliomas (FCPG) son tumores neuroendócrinos de células cromafines raros que habitualmente producen catecolaminas. El 80% -85% provienen de la médula  suprarrenal y el 15% - 20% de los ganglios paravertebrales simpáticos (10, 11). La prevalencia es muy baja: 1,6 por 10.000 personas, pero es mayor en pacientes que consultan con hipertensión (20-60 por 10000 pacientes).

Existen dos fenotipos bioquímicos:

  1. los tumores adrenérgicos que producen epinefrina, metanefrina (el principal metabolito de epinefrina) y norepinefrina.
     
  2. los tumores noradrenérgicos que producen norepinefrina y normetanefrina, el principal metabolito de la norepinefrina.(15, 16)

El fenotipo bioquímico es importante porque puede indicar el tipo de mutación de las células germinales (los tumores noradrenérgicos se suelen asociar con mutaciones de la vía de señales hipóxicas y los adrenérgicos con mutaciones de la vía de señales de la cinasa). Los pacientes con tumores adrenérgicos pueden tener más síntomas paroxísticos que los otros. (17, 18).

B. Cuadro clínico

Varía desde la ausencia de síntomas (10% de los casos) hasta episodios graves que ponen en riesgo la vida del paciente (10, 19). Uno de cada 10 pacientes es totalmente asintomático.

Cuando hay síntomas éstos son la clásica triada de cefalea, sudoración profusa y palpitaciones que duran de pocos minutos a una hora. Durante los intervalos hay total ausencia de síntomas.

La frecuencia de los episodios varía desde varias veces al día hasta algunas veces por mes y se presentan espontáneamente o desencadenados por estímulos físicos o químicos (anestesia, micción, inhibidores beta-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y glucocorticoides). (20,21)

Alrededor del 35% de los pacientes sufren hipertensión paroxística. El cuadro se puede transformar en una crisis hipertensiva y estos episodios son responsables de la alta frecuencia de urgencias cardiovasculares, tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca (22, 23).

C. ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se investigarán los pacientes que presentan signos o síntomas paroxísticos y la menor sospecha debe ser estudiada debido al riesgo de complicaciones graves e incluso mortales. Se realizarán las investigaciones ante la presencia de:

  • Signos o síntomas paroxísticos, que sugieren exceso de catecolaminas
  • Respuesta paradojal de la presión arterial a fármacos, cirugía o anestesia.
  • HTA resistente al tratamiento.
  • Presencia de masa suprarrenal con síntomas o sin ellos.
  • Antecedentes de feocromocitoma o paraganglioma.
  • Predisposición hereditaria.

D.  Estudios para la detección de casos

Los análisis de laboratorio deben preceder a los estudios por imágenes y consisten en:

Determinación plasmáticas libres o metanefrinas urinarias fraccionadas.(25) Son pruebas de alta sensibilidad y muy confiables, pero no son específicas, por lo que no prueban que el paciente tenga un FCPG. La determinación de catecolaminas urinarias o plasmáticas, ácido vainillilmandélico y cromogranina es de valor diagnóstico inferior a las anteriores.

Varias precauciones son necesarias para los análisis bioquímicos. Se debe evaluar que el paciente no sufra trastornos asociados con aumento de la actividad simpática, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o hipoglucemia, ya que en este caso se pueden producir resultados falso positivos. Es frecuente que las muestras de sangre se tomen de pacientes en sedestación. Para reducir al mínimo los resultados falso positivos  de la metanefrinas plasmáticas libres se deben obtener las muestras de un catéter permanente tras por lo menos 30 minutos de reposo en decúbito supino.

Interpretación de los resultados

Si el resultado de las metanefrinas plasmáticas libres  o de las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs en un paciente sintomático está dentro de los límites normales se puede descartar FCPG. En pacientes asintomáticos, como los portadores de uno de los genes de susceptibilidad, un solo análisis normal no puede excluir definitivamente estas enfermedades; se deberá esperar y repetir los estudios.

Valores de metanefrinas plasmáticas libres de más de tres veces el límite superior de referencia o valores de metanefrinas libres fraccionadas en orina de 24 hs de más del doble de límite superior de referencia son factores pronósticos muy fiables de la presencia de FCPG. Los pacientes que están en la unidad de cuidados intensivos en general tienen resultados falso positivos (34). En estos casos no se deben efectuar los análisis para FCPG. Se deben verificar primero las enfermedades concomitantes asociadas con la actividad simpática causada por estrés en todos los pacientes con valores levemente altos de metanefrinas plasmáticas libres  o de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs.

Con más frecuencia los valores levemente aumentados de metanefrina plasmática son por tomar la muestra de sangre con el paciente en sedestación, cuando se debe hacer después de 30 minutos de reposo en decúbito supino. De ser posible, se deben suspender los medicamentos que causan resultados falso positivos (por ej., los antidepresivos tricíclicos) antes de obtener la sangre o la orina. (36).


III. ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario se considera como la forma más frecuente de HTA tratable y potencialmente curable

En el aldosteronismo primario, la producción de aldosterona excede los requerimientos del organismo y escapa al control de su regulador normal: el sistema renina angiotensina (37, 38). El resultado es el aumento de la reabsorción de sodio en el nefrón distal produciendo HTA y supresión de renina angiotensina II. La pérdida de potasio y de hidrogeniones a cambio de sodio produce hipopotasiemia y alcalosis metabólica (37, 38).

A. Prevalencia

El aldosteronismo primario (AP) se considera como la forma más frecuente de HTA tratable y potencialmente curable, responsable de por lo menos el 5% - 10% de los pacientes hipertensos. En poblaciones con HTA resistente la prevalencia de aldosteronismo primario es de alrededor del 20% (41, 42). Casi todos los pacientes con AP se diagnostican entre la tercera y la sexta década de vida (43).

B. Cuadro clínico

La HTA del aldosteronismo primario rara vez es maligna (44, 45). Los valores tensionales varían ampliamente según el paciente tenga un adenoma productor de aldosterona o hiperplasia suprarrenal (46). En el hiperaldosteronismo familiar tipo I la hipertensión se suele demorar, pero puede ser de inicio temprano y llegar a causar la muerte, especialmente debido a accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico

Un porcentaje de estos pacientes tienen hipopotasiemia y no se diferencian de los que tienen hipertensión esencial a menos que se dosen la renina y la aldosterona. (39, 40, 52). Estos pacientes sufren nicturia, poliuria, debilidad muscular, calambres, parestesias y palpitaciones y tienen mayor tendencia a sufrir apnea obstructiva del sueño (AOS) (53).

Durante el embarazo la hipertensión y los síntomas pueden mejorar o empeorar. La mejoría se debe al efecto antimineralocorticoide de la progesterona circulante producida por la placenta.

C. ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se recomienda pesquisar a la mayoría de los pacientes con HTA, en parte porque la HTA en el AP responde satisfactoriamente a tratamientos que normalizan el exceso de aldosterona. La adrenalectomía laparoscópica unilateral en pacientes con AP unilateral cura la HTA en el 50% al 60% de los casos y mejora significativamente los restantes (58–60). Para los pacientes no operados la espironolactona, la eplerenona y la amilorida son muy eficaces para controlar la HTA l (61, 62).

Existen evidencias de que el exceso de aldosterona produce inflamación, remodelado y fibrosis en los tejidos cardiovascular y renal e induce efectos metabólicos adversos de maneras parcialmente independientes de su efecto sobre la presión arterial (63-66). Como resultado, las tasas de episodios cardiovasculares (arritmias, infartos de miocardio, ACV y mortalidad cardiovascular) son mayores en los pacientes con AP que en aquellos con hipertensión esencial emparejados para el nivel tensional (67–69). El exceso de morbilidad cardiovascular se revierte con el tratamiento. (67)

La Endocrine Society recomienda pesquisar el AP en los siguientes casos:

  • HTA sistólica ≥ 150 mm Hg o 100 mm Hg de presión diastólica.
  • HTA > 140/90 mm Hg resistente a 3 antihipertensivos convencionales, incluyendo un diurético.
  • PA normalizada, < 140/90mmHg con 4 o más antihipertensivos.
  • HTA e hipopotasiemia espontánea o inducida por diuréticos.
  • HTA asociada con AOS.
  • HTA y antecedentes familiares de HTA o ACV tempranos.

D. 
Estudios para la detección de casos
  • Potasio plasmático: tiene valor cuando existe hipopotasiemia.
     
  • Relación aldosterona/renina: constituye la prueba más confiable (52), pero puede haber falsos negativos y positivos en las siguientes circunstancias: hipopotasiemia, mujeres premenopáusicas durante la fase luteínica del ciclo menstrual, tratamiento con anticonceptivos, deterioro de la función renal, edad avanzada e HTA hiperpotasiémica familiar, embarazo y tratamiento con antihipertensivos (70, 75, 77, 79). Se deben suspender los antihipertensivos y reemplazarlos por verapamilo o prazosin 4 semanas antes de efectuar este estudio. Asimismo, se debe corregir la hipopotasiemia. Las muestras se tomarán a media mañana, con el paciente en sedestación.

La relación aldosterona/renina se debe considerar como una prueba de pesquisa y repetirla varias veces antes de confirmar o descartar el diagnóstico. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona > 10 ng/dl, asociadas con actividad de renina < 1 ng/ml/h tienen valor diagnóstico (9).


IV. OTRAS FORMAS DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES

A. Hiperplasia suprarrenal congénita

Se trata de un grupo de trastornos autosómicos recesivos causados por defectos enzimáticos que producen deficiencia de la secreción de cortisol (82, 83). Aproximadamente el 90% de estos casos son causados por deficiencia de 21-hidroxilasa que no genera HTA, a diferencia de la deficiencia de 11 beta-hidroxilasa o de 17 beta-hidroxilasa que sí causan HTA. Estas mutaciones son autosómicas recesivas y se detectan en la infancia, aunque los defectos enzimáticos parciales causan HTA en adultos.

⇒  Deficiencia de 11 beta-hidroxilasa

Prevalencia
Causa aproximadamente el 5% de todos los casos de hiperplasia suprarrenal congénita

♦ Cuadro clínico

La deficiencia de 11 beta-hidroxilasa en las niñas produce HTA, hipopotasiemia, acné, hirsutismo y virilización. En los niños produce HTA, hipopotasiemia y seudo pubertad precoz. Unos dos tercios de los pacientes tienen hipertensión de leve a moderada.

♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se deben pesquisar los niños, adolescentes y adultos jóvenes con HTA, hipopotasiemia espontánea y bajos valores de aldosterona y renina.

♦ Estudios para la detección de casos

Los análisis son: valores en sangre de DOC, androstenediona, testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEA-S), que deberían estar todos aumentados por arriba del límite superior de los valores de referencia.

⇒  Deficiencia de 17a-hidroxilasa

♦ Prevalencia

La deficiencia de 17a-hidroxilasa es una causa muy rara de hiperplasia suprarrenal congénita.

♦ Cuadro clínico

Se caracteriza por producción disminuida de cortisol y esteroides sexuales, HTA, hipopotasiemia espontánea y bajos valores de aldosterona y renina. Los pacientes 46,XY genéticamente varones se manifiestan con pseudohermafroditismo o fenotípicamente como mujeres y las pacientes mujeres, 46 XX tienen amenorrea  primaria.

♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se debe pesquisar a los niños, adolescentes y adultos con HTA, hiperpotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.

♦  Estudios para la detección de casos

Los análisis son: valores en sangre de androstenediona, testosterona, DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, aldosterona y cortisol, que deben estar todos bajos. Las concentraciones de DOC y de corticosterona deben estar por encima del límite superior de los valores de referencia.


B. Tumor productor de desoxicorticosterona)

♦ Prevalencia

Los tumores suprarrenales que solo producen DOC son muy raros, generalmente de gran tamaño y malignos.

♦ Cuadro clínico

Algunas de estas neoplasias suprarrenales segregan andrógenos y estrógenos además de DOC, que pueden causar virilización en las mujeres o feminización en los varones. La manifestación típica es el inicio relativamente rápido de gran hipertensión asociada con hipopotasiemia y valores bajos en sangre de aldosterona y renina.

♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se debe pesquisar a los pacientes que consultan con hipertensión, hipopotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.

♦ Estudios para la detección de casos

Valores altos de DOC plasmático o tetrahidrodesoxicorticosterona urinaria y un gran tumor suprarrenal en la tomografía computarizada (TC) confirman el diagnóstico. La secreción de aldosterona en estos pacientes está suprimida.


C. Resistencia primaria al cortisol

♦ Prevalencia

Los pacientes con resistencia primaria al cortisol (glucocorticoide), un síndrome familiar raro, pueden tener aumento de la secreción de cortisol y de los valores plasmáticos del mismo sin evidencia de síndrome de Cushing (90, 91). Defectos genéticos en el receptor de glucocorticoides y el complejo receptor de esteroides causan resistencia primaria al cortisol.

♦ Cuadro clínico

El síndrome se caracteriza por al alcalosis hipopotasiémica, hipertensión, aumento de la DOC en plasma y aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales.

♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se debe pesquisar a los pacientes (principalmente niños) que consultan con hipertensión, hipopotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.

♦ Estudios para la detección de casos

Las pruebas iniciales son los valores en sangre de cortisol, DOC, 11-desoxicortisol, androstenediona, testosterona y DHEA-S—todas están por encima del límite superior de los valores de referencia, al igual que la excreción urinaria de cortisol de 24 horas. El ACTH plasmático no está suprimido. Las pruebas confirmatorias incluyen las pruebas de mutación de la línea germinal.


D. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides

Es el resultado de la actividad insuficiente de la enzima microsomal HSD11B2, que normalmente inactiva el cortisol en el riñón al convertirlo a cortisona (92). El cortisol puede ser un potente mineralocorticoide y cuando HSD11B2 es insuficiente o su actividad está bloqueada los valores de cortisol en el riñón aumentan.

♦ Prevalencia

Puede ser hereditario o secundario a la inhibición farmacológica de la actividad de la enzima por el ácido glicirrízico [el principio activo de la raíz de regaliz)] (93). Se identificaron menos de 50 casos de las formas congénitas en todo el mundo (94).

♦ Cuadro clínico

El exceso congénito aparente de mineralocorticoides se manifiesta en la infancia con hipertensión, hipopotasiemia, bajo peso al nacer, retraso del desarrollo y del crecimiento, poliuria y polidipsia (86). El exceso adquirido aparente de mineralocorticoides debido al consumo de raíz de regaliz se manifiesta con hipertensión e hipopotasiemia. Cuando la hipersecreción masiva de cortisol asociada con el síndrome de Cushing debida al síndrome de ACTH ectópico sobrepasa al HSD11B2, la hipertensión hipopotasiémica puede ser uno de los resultados (95).

♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?

Se debe pesquisar a los pacientes con exceso aparente de mineralocorticoides debido a deficiencia congénita o inhibición de HSD11B2; estos pacientes pueden tener hipertensión, hipopotasiemia, alcalosis metabólica, renina y aldosterona bajas y cortisol normal.

♦ Estudios para la detección de casos

 

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