Definición de epilepsia en la práctica médica | 30 ABR 17

Alcance de la definición de epilepsia

La epilepsia comprende los cuadros clínicos que presentan un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo mayor de 24 horas o una sola crisis convulsiva no provocada junto con una alta propensión (mayor o igual que el 60%) a sufrir nuevas convulsiones
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Autor: Fisher R, Acevedo C, Wiebe S y colaboradores Epilepsia 55(4):475-482, Abr 2014

Introducción

El conjunto de conceptos teóricos que definen la epilepsia ha sido adaptado a la práctica médica por la agrupación Task Force of the International League Against Epilepsy (ILAE), de manera de facilitar el diagnóstico de personas que experimentan dicha afección. Si bien en la actualidad la definición de epilepsia se refiere a la presentación de una segunda convulsión luego de un intervalo mínimo de 24 horas respecto de la primera, los especialistas en epilepsia concuerdan con que en determinados casos, considerados de alto riesgo, es recomendable administrar un tratamiento en respuesta a la primera convulsión, ya que si bien se carece de información necesaria para el diagnóstico de epilepsia, dicho episodio puede señalar la propensión del paciente a experimentar nuevas crisis convulsivas.

Por otro lado, ciertas convulsiones que responden a la definición de epilepsia no requieren tratamiento. De esta manera, resulta fundamental que la definición de epilepsia se encuentre de acuerdo con las percepciones del profesional médico y el paciente, y que permita adaptar el tratamiento a cada caso en particular.

El objetivo del presente trabajo fue establecer los criterios para considerar en el diagnóstico de epilepsia y su tratamiento en la práctica médica.

Definición de epilepsia: alcance y excepciones

En la práctica médica se ha considerado que un paciente experimenta epilepsia si sufre una convulsión sin causa aparente con una alta propensión de presentar una nueva crisis convulsiva (60% a 90%) o dos convulsiones no provocadas. La definición previa, que requería la presencia de dos episodios convulsivos, resultaba inadecuada en determinadas circunstancias.

Por ejemplo, los pacientes que presentan lesiones en el tejido nervioso (incidencia previa de un proceso infeccioso en el sistema nervioso central [SNC], accidente cerebrovascular [ACV] o traumatismos diversos) pueden experimentar una primera convulsión sin causa aparente, y su propensión para sufrir una segunda crisis convulsiva es similar a la de aquellos pacientes que presentaron dos convulsiones no provocadas. Asimismo, existen pacientes con epilepsia que no han experimentado convulsiones por períodos extensos (50 años), y por ende, no han requerido control farmacológico. De esta manera, es necesario realizar nuevas especificaciones en la definición de epilepsia que permitan al profesional médico realizar con eficacia el diagnóstico de dicha afección.

En primer término, las asociaciones ILAE e International Bureau for Epilepsy (IBE) han establecido que la epilepsia debe considerarse una enfermedad y no un trastorno, ya que es un cuadro clínico de características complejas, que presenta modificaciones anómalas en los procesos funcionales del cerebro, que perduran en el tiempo. En este sentido, el cerebro de pacientes con epilepsia presenta un umbral convulsivo más bajo que un cerebro cuyas funciones no han sido afectadas por dichas modificaciones.

Es importante destacar que existan factores intrínsecos como fiebre, abstinencia de alcohol o conmoción cerebral, que inducen convulsiones en un cerebro normal, ya que logran bajar dicho umbral en forma transitoria (convulsión reactiva y sintomática aguda).

No obstante, se observan crisis convulsivas que responden a factores extrínsecos como el estímulo lumínico, que son consideradas manifestaciones del cuadro epiléptico, ya que la incidencia de convulsiones sucesivas manifiesta una continuidad en la propensión del cerebro a un funcionamiento anómalo. Asimismo, procesos cancerosos (tumor cerebral) pueden desencadenar convulsiones epilépticas, encuadradas en la definición de epilepsia, ya que la propensión a las convulsiones es sostenida en lugar de transitorio.

Por otra parte, el profesional médico debe evaluar si la primera crisis convulsiva observada posteriormente a la incidencia de un ACV, o que se presenta en niños con actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) en conjunción con una alteración estructural/sintomática, o individuos con diagnóstico de síndrome epiléptico específico, responde a un cuadro de epilepsia.

En este sentido, en la práctica médica, se debe evaluar si el paciente es proclive a experimentar nuevas convulsiones, lo cual dependerá de si las alteraciones estructurales o funcionales han provocado un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo y por ende, una propensión del paciente para presentar dichas crisis del 60% al 90%, es decir, que presente epilepsia (porcentajes adjudicados en los casos de dos convulsiones separadas por al menos 24 horas sin causa aparente).

No obstante, existen estudios disímiles respecto de la propensión de niños que han experimentado una convulsión y presentan actividad epileptiforme en el EEG, a sufrir nuevas convulsiones luego de 2 y 3 años, la cual varió entre 71% y 56%. En consecuencia, cada caso clínico debe evaluarse en particular, bajo la presunción de que la propensión a experimentar una nueva crisis epiléptica disminuye con el tiempo transcurrido sin episodios.

Asimismo, si dicha propensión no puede ser determinada, entonces se tratará de un cuadro epiléptico si se produce una segunda convulsión sin causa aparente. Por otra parte, la epilepsia benigna que se observa en el patrón de espigas centro-temporales del EEG es un síndrome epiléptico que se considera epilepsia, que comprende también los casos con baja propensión de experimentar convulsiones recurrentes.

Es importante destacar que la aplicación de un tratamiento anticonvulsivo no determina un diagnóstico definitivo de epilepsia. En este sentido, el profesional de la salud debe valorar los beneficios de la terapia farmacológica en la prevención de una segunda convulsión y los efectos adversos que dicho tratamiento puede ocasionar en el paciente. De esta forma, un paciente con encefalitis herpética que no presenta epilepsia debe recibir tratamiento en respuesta a una crisis convulsiva sintomática aguda. En contraposición, los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones se presentan en forma esporádica o en intensidad leve pueden no recibir fármacos antiepilépticos.

La agrupación Task Force establece que la sucesión de convulsiones en un período de 24 horas deben considerarse como una crisis convulsiva individual, al determinar la propensión del paciente por experimentar nuevas convulsiones. Asimismo, dicha agrupación determina que el cuadro epiléptico se ha resuelto si el pacientes no ha experimentado convulsiones en la última década y prescindido de la terapia farmacológica en los 5 años previos, o si ya no pertenece al grupo etario que presenta el síndrome epiléptico dependiente de la edad.

Por otra parte, si existe incertidumbre respecto de la posibilidad de la incidencia de crisis epilépticas derivadas de una lesión observada en la técnica diagnóstica de imágenes por resonancia magnética, el profesional médico debe derivar al paciente a centros especializados en dicha afección.

La aplicación de los criterios de la agrupación Task Force en el diagnóstico de la epilepsia, permitirá identificar a aquellos pacientes que requieran asistencia económica del servicio nacional de salud destinada a solventar los gastos del tratamiento farmacológico, controlar con mayor eficacia la incidencia de nuevas convulsiones y rectificar los datos epidemiológicos respecto de la tasa de prevalencia de la afección (al incluir pacientes con síndrome epiléptico reflejo).

Además, se podrán determinar los casos clínicos en los cuales la epilepsia se encuentra resuelta, lo que le evitará al paciente experimentar diversos condicionamientos psicológicos, sociales (imposibilidad de acceder a la educación o limitaciones en la conducción de vehículos) y económicos (imposibilidad de acceder a cobertura médica), asociados a la enfermedad.


Conclusión

Si bien la definición de epilepsia se refiere a la incidencia de un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo superior a 24 horas, comprende también a los cuadros clínicos en los cuales los pacientes experimentaron una sola crisis convulsiva no provocada y presentan una alta propensión (≥ 60%) a sufrir nuevas convulsiones debido a la existencia de un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo.

Dicha condición es característica del síndrome epiléptico específico o puede producirse por lesiones estructurales causadas por ACV, infección o traumatismos. Asimismo, la epilepsia puede resolverse en el tiempo (mínimo de 5 y 10 años sin tratamiento ni crisis convulsivas, respectivamente). Si bien la definición de epilepsia establecida por la agrupación Task Force requerirá de una mayor comprensión de la propensión del paciente para experimentar nuevas convulsiones, permitirá una mayor certeza diagnóstica en la práctica médica.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Comentarios

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Dr. Jose Antonio Ramos Oliver   Hace 4 meses
Cuando nos basamos solo en conceptos, definiciones para tomar conductas terapéuticas, perdemos el criterio clínico producto de un exhaustivo examen semiológico. Hay que diferenciar un síndrome convulsivo de la epilepsia como enfermedad, existen enfermedad epiléptica con EEG normal, no todas las alteraciones en el EEG corresponden a epilepsia, muchas de las convulsiones son peudoconvulsiones, que desde la época de Charcot se denominaban histeroepilepsia y son etiquetadas como epilepsias
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