Consecuencias de las fracturas | 10 MAR 19

Fracturas costales y su asociación con la lesión de órganos sólidos

Identificar las costillas específicas fracturadas y los segmentos costales fracturados que han tenido la mayor asociación con la lesión de órganos sólidos abdominales
Autor/a: Rostas JW, Lively TB, Brevard SB, Simmons JD, Frotan MA, González RP. Am J Surg 2017; 213(4): 791-797
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción:

El traumatismo cerrado de tórax está entre los patrones más comunes de lesión encontrados por los profesionales de la atención de trauma en las salas hospitalarias de emergencia en la actualidad. La mayoría de las lesiones de la pared torácica tienen un significado clínico limitado y son tratadas a menudo sin hospitalización. La lesión del tórax puede tener asociadas lesiones significativas que pueden poner en riesgo la vida, y el traumatismo grave de tórax debería ser una bandera roja, no sólo por la posibilidad de una lesión torácica interna, sino también por la potencial lesión interna abdominal.

La enseñanza tradicional en la atención del trauma afirma que las fracturas costales más bajas están asociadas con la lesión de órganos sólidos abdominales (LOSA) [1-8]. La noción de que las fracturas costales más bajas se asocian con la LOSA se ha basado primariamente en anécdotas y dogma, sin una real evaluación de qué costillas tienen la asociación más alta con la LOSA. La mayoría de la literatura sobre este tema considera que las fracturas costales más bajas están a nivel de la 8º o 9º costilla y por debajo de ellas [1-9].

Las guías del Current Advanced Trauma Life Support (ATLS) sugieren que, en los pacientes que han sido evaluados como teniendo fracturas de las costillas 9 a 12, se debería considerar un diagnóstico de lesión de órgano sólido, incluyendo el bazo, hígado y riñones [8]. La identificación de esas fracturas costales en la radiografía de tórax, debería guiar el examen físico del médico y dirigir el uso de procedimientos auxiliares de diagnóstico, tales como la tomografía computada (TC) torácica y abdominal.

La incidencia de fracturas costales por traumatismo cerrado ha sido reportada entre el 7% y el 40% [3,9,10]. La incidencia de LOSA con las fracturas costales ha sido reportada entre el 10% y el 16% [2,5-7]; sin embargo, pocos estudios han identificado los costillas específicas fracturadas asociadas con lesiones abdominales y no han agrupado esas lesiones costales en fracturas bajas, medias y altas. Esos estudios previos han concluido que las fracturas costales más bajas están asociadas con una mayor probabilidad de LOSA [1-9].

Dado que el hígado, bazo y riñones residen en el área del abdomen que es más alta de lo que convencionalmente es considerado como las costillas más bajas, los autores de este trabajo hipotetizaron que la lesión de órganos sólidos abdominales tiene una mayor asociación con las costillas colocadas más altas en la cavidad torácica. El concepto de que las fracturas costales más altas tienen una mayor asociación con la LOSA debería proporcionar a los especialistas en trauma una mayor sensibilidad para el diagnóstico de la LOSA. El propósito de este estudio fue analizar e identificar las costillas específicas fracturadas y los segmentos costales fracturados que han tenido la mayor asociación con la LOSA.


► Pacientes y métodos

Este estudio es una revisión retrospectiva, radiológica y de historias clínicas, de pacientes con trauma cerrado mayores de 13 años de edad, que tuvieron fracturas costales durante un período de 5 años, desde julio de 2007 hasta junio de 2012. Todos los pacientes fueron admitidos en el Univsersity of South Alabama Medical Center.

El University of South Alabama Investigational Review Board aprobó este estudio. Los datos relacionados con la demografía (edad, género y puntaje de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score) fueron recolectados en todos los pacientes. Todos los pacientes estudiados tenían radiografía de tórax y TC de tórax y abdomen.

Las fracturas costales fueron separadas por lateralidad, individualidad, y por segmento: segmento superior (segmento 1), desde la 1º a la 4º costilla; segmento medio (segmento 2), desde la 5º a la 8º costilla; y segmento inferior (segmento 3): desde la 9º a la 12º costilla. Las lesiones del hígado, bazo y riñones fueron identificadas en las TC.

Las interpretaciones de las radiografías y TC usadas para los propósitos del estudio, fueron realizadas por radiólogos certificados. Los datos fueron analizados para la asociación de fractura costal y LOSA. El análisis de los datos comparando fracturas costales del lado izquierdo y derecho y los segmentos costales fracturados, fue efectuado con la prueba de chi-cuadrado. La significación estadística se definió como una P < 0,05.


► Resultados

Hubo 1.103 pacientes con fracturas costales ingresados en el estudio. La edad promedio de la población en estudio fue de 36,8 años (rango [R]: 13 a 92). Setecientos cincuenta y dos pacientes (68%) fueron hombres y 351 (32%) mujeres, El ISS promedio fue de 16,6 (R: 1 a 75). El mecanismo más común de lesión fue el accidente de automotor (54%), seguido por las caídas (13%), accidente de motocicleta (10%), peatón vs auto (9%), accidente de vehículo todo terreno (6%) y asaltos (3%). Hubo un total de 287 pacientes (26%) con lesión de órganos sólidos en la población en estudio.

Fracturas costales

Hubo un total de 2.149 fracturas costales del lado derecho y 2.303 del lado izquierdo. Cuatrocientos tres pacientes (37%) tuvieron fracturas costales sólo en el lado derecho y 461 (42%) sólo en el lado izquierdo. Doscientos treinta y nueve pacientes (22%) tuvieron fracturas bilaterales.

Lesiones hepáticas

Ninguna fractura costal individual parece ser más predictiva de lesión hepática que las otras

Hubo 142 lesiones del hígado (13%) en la población en estudio. Ciento nueve lesiones hepáticas (80%) se asociaron con fracturas del lado derecho y 77 (51%) se asociaron con fracturas del lado izquierdo (P < 0,01). De las 142 lesiones hepáticas, 67 (47%) tuvieron fracturas costales aisladas del lado derecho y 33 (23%) fracturas costales aisladas del lado izquierdo (P < 0,01); 42 pacientes con lesión del hígado (31%) tuvieron fracturas costales bilaterales.

Las fracturas costales más comúnmente asociadas con lesiones hepáticas fueron las del lado derecho de las costillas 5º (44%), 6º (42%) y 7º (43%). Cuando se consideraron las constillas individuales como predictores de lesión hepática, ninguna de ellas fue un buen predictor en relación con las otras, con las costillas desde la 5 hasta la 12 teniendo un valor predictivo del 19% al 23%.

Cuando se analizó el segmento de costilla del lado derecho con la mayor asociación con la lesión del hígado, el segmento 2 tuvo la mayor asociación con la lesión hepática, seguido por el segmento 1. Las costillas del segmento 3 sobre el lado derecho tuvieron la incidencia más baja de lesión hepática, cuando ésta estuvo presente. La sensibilidad del 43% para las lesiones del hígado se asoció con las fracturas del segmento 3 y del 68% para las lesiones hepáticas y las fracturas del segmento 2 (P < 0,001). Se apreció una sensibilidad del 86% para las lesiones hepáticas asociadas con  fracturas con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs una sensibilidad del 43% para el segmento 3 sólo (P < 0,001).

Lesiones esplénicas

Hubo 151 lesiones esplénicas (14%) en la población en estudio. Ciento diecinueve (79%) tuvieron fracturas del lado izquierdo y 68 (45%) del lado derecho (P < 0,01). De las 151 lesiones del bazo, 81 (54%) tuvieron fracturas costales sólo del lado izquierdo y 32 (21%) sólo del lado derecho (P < 0,01). Treinta y seis pacientes con lesión del bazo (25%) tuvieron fracturas costales bilaterales. Las costillas fracturadas más comúnmente asociadas con la lesión esplénica fueron del lado izquierdo en la 6º (48%), 7º (49%), 8º (56%) y 9º (49%).

Cuando se consideraron individualmente las costillas como predictores de lesión esplénica, las costillas desde la 8 hasta la 12 tuvieron un valor predictivo ligeramente más alto, de aproximadamente un 28%, pero entre esas costillas, ninguna costilla fracturada individual tuvo un valor predictivo mayor para la lesión del bazo. Cuando se analizaron los segmentos de lado izquierdo con una mayor asociación con la lesión esplénica, las fracturas del segmento 2 tuvieron la asociación más grande con la lesión del bazo.

Una sensibilidad del 63% para las lesiones esplénicas se asoció con las fracturas en el segmento 3 y del 80% para el segmento 2 (P < 0,003). Se alcanzó una sensibilidad del 92% para las lesiones esplénicas con fracturas costales asociadasl con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs 63% de sensibilidad para el segmento 3 sólo (P < 0,003).

Riñón derecho

Hubo 37 (34%) lesiones renales derechas en la población en estudio. Veintiséis pacientes (70%) con lesión del riñón derecho tuvieron fracturas costales del lado derecho y 18 (49%) tuvieron fracturas costales del lado izquierdo (P < 0,03). Dieciocho (49%) tuvieron fracturas costales derechas aisladas y 11 (30%) fracturas costales izquierdas aisladas (P < 0,04). Ocho pacientes (22%) con lesión del riñón derecho tuvieron fracturas costales bilaterales.

Las fracturas costales más comúnmente asociadas con las lesiones renales derechas fueron del lado derecho en la 4º (39%), 5º (36%), 6º (39%), 7º (39%) y 8º (43%). Cuando se consideraron individualmente las costillas como predictores de lesión renal derecha, las fracturas de la 11º y 12º costillas derechas fueron mejores predictores de lesión renal derecha dentro de los segmentos 2 y 3, pero ocurrieron con la frecuencia más baja. Cuando se analizaron los segmentos de lado derecho con una mayor asociación con la lesión del riñón derecho, las fracturas del segmento 2 tuvieron la asociación más grande con la lesión renal derecha, seguido por los segmentos 3 y 1.

Una sensibilidad del 58% se apreció para las fracturas en el segmento 3 y del 62% para el segmento 2 (P < 0,77). Se alcanzó una sensibilidad del 88% para las lesiones renales derechas con fracturas costales asociadas con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs 58% de sensibilidad para el segmento 3 sólo (P < 0,01).

Riñón izquierdo

Hubo 40 (36%) lesiones renales izquierdas en la población en estudio. Treinta y cinco pacientes (88%) con lesión del riñón izquierdo tuvieron fracturas costales del lado izquierdo y 18 (45%) tuvieron fracturas costales del lado derecho. Veintidós pacientes (55%) tuvieron fracturas costales izquierdas aisladas y 5 (13%) fracturas costales derechas aisladas (P < 0,01). Trece pacientes (32%) con lesión del riñón izquierdo tuvieron fracturas costales bilaterales.

 

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