Internal Medicine Meeting | 10 ABR 17

Highlights ACP 2017

Los puntos destacados de un encuentro internacional de expertos
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Autor: Marcelo Zylberman, FACP 

Highlights ACP 2017
Marcelo Zylberman, FACP

Delirium. El CAM-ICU no resultó  para el diagnóstico de delirium hipoactivo o mixto y se desarrollaron nuevos scores (4AT) y el de Stanford Proxy test Delirium (S-PTd ) que parecen mejores. Cochrane no demostró diferencias entre dosis bajas de haloperidol con antipsicóticos atípicos. La quetiapina y la risperidona en hiperactivos y la riperidona y aripiprazol en hipoactivos. No se recomienda más de 5 mg/dia de haloperidol. La vía glutaminérgica se puede bloquear con gabapentin, amantadina y tal vez valproico. La via de melatonina se bloquea con melatonina 6 mg dia en prevencion y 10 mg para tratamiento. El modafinilo puede usarse en hipoactivos porque no aumenta la dopamina en SNC y debe evitarse siempre los anticolinérgicos y los bloqueantes cálcicos. En JAMA INT MED 2017, se publica que haloperidol y risperidona empeoraron los síntomas de delirium más que el placebo.

En insuficiencia cardiaca aguda, fracaso el estudio de seralaxina y no hay drogas que aumenten la sobrevida en pacientes con fracción de eyección conservada. Los caminos posibles van por la via de nitritos y la cimergolina que es estimulante de neuregulina y aumenta la capacidad de reparación del miocito (inverso al trastuzumab). 2014). El uso de testoterona es seguro en pacientes sin antecedentes de I. Cardiaca. No se conoce si el clomifeno (que tiene indicación en hipogonadismo en jóvenes  y aun no esta aprobada por FDA) tiene efectos CV. Los beta bloqueantes no demostraron efectividad en reducir  el) aumento de tamaño de Aneurisma de aorta abdominal (Cochrane 2017 con metoprolol). Los IECA disminuyen el riesgo de ruptura y  el ejercicio no modifica la progresión. El tabaco aumenta 0,05 cm  adicional anual y las estatinas reducen el crecimiento del AAA. Con  ivabradina se está viendo efecto fosfenos (brusca luminoisidad en el campo visual) riesgoso por caída o para los pacientes que manejan. El uso de sacubitril permite bajar la mortalidad. No deben usar priles concomitantes y no se monitorea con BNP si no con NT- pro BNP. Los suplementos de calcio mayores a 1 gramo no son factores de riesgo de de IAM o de stroke.

Ejercicios en Obesidad. Para bajar de peso, 150 minutos semanales, pero para sostener y no volver a aumentar se pide 250 minutos semanales o 60 y hasta 190  minutos por día. La microbiota son 100 trillones de bacterias, hongos y virus que a más diversidad más salud. La microbiota se puede cambiar con los hábitos. Dormir 5 horas o menos aumenta 500 calorías de ingesta por dia.

En prediabetes: 15-30% progresan anualmente a DBT. La metformina es util en BMI mayor a 35, glicosilada entre 5,7 y 6,4% , edad menor a 60 y glucemia mayor a 110 o diabetes gestacional previa. Si no , se propone un programa de escalamiento con dieta y ejercicio.. Los que no bajan en 4 meses el target de glucemia y quedan con glucemia 110 o glicosilada mayor a 5,7 van a metformina 1000mg/d. Si bien las estatinas tienen un OR de 1.87 para nueva diabetes, un metaanálisis de 13 RCT mostró un OR de 1.09. Cada 255 pacientes tratados, 1 diabetes, pero  con reducción de 5,4 eventos CV. En diabetes, el uso de inihbidores de absorción de sodio y glucosa son seguros para eventos CV y disminuyen la curva de caida del filtrado glomerular. Con la aprobación de metformina hasta celearence de 30 ml/min se van a beneficiar 1.000.000 más de diabéticos
Para evaluar absorción de hierro, se puede dosar pre y 1 hora después de 325mg.  vía oral. Debe subir la ferremia a 100ug%. Como la presencia de hierro en el tubo digestivo aumenta la hepcidina y se bloquea la ferroportina se propone usar el hierro oral dia por medio para evitar ese bloqueo. Para que suba la ferritina se deben esperar hasta 6 meses desde que se normalizo la ferremia.

Los NOAC no deben usarse en valvulas protésica, emfermedad mitral moderada o severa y  hay poco consenso en biológicas, TAVI y plásticas mitrales. En cancer no hay experiencia en pacientes con plaquetopenia. En HIT, ya hay 22 casos tratados con NOAC sin sangrado ni trombosis.

En pacientes que usan bifosfonatos para osteoporosis, no se demostro complicaciones de  Osteonecrosis por implantes dentales por lo que pueden hacerlos.  Las mialgias por estatinas en quienes  tienen Vitamina.D baja mejoran cuando se las normaliza. La rosuvastatina 2 veces por semana mejora las mialgias. Romosuzumab es un monoclonal anti Sclerotina responsable de la inhibición de formación ósea. En fase 3 contra denosumab, bajó el 25% la tasa de fracturas. En arteritis de células gigantes, el tocilizumab (monoclonal anti IL 6) demostró que bajo un régimen de 8 mg/kg cada 28 días por 8 cursos, bajo el end point primario de lograr dosis de prednisona de 0,1/kg a la semana 12. La dosis acumulativa de meprednisona a 1 año fue menor y se esperan los resultados de Fase 3 que está en curso.

Tal vez deba bajarse la edad de vacunación de zoster en pacientes reumáticos tratados con biológicos ( hoy  aprobada por encima de 50 años). En LES, sifalimumab es un monoclonal anti interferon alfa que en fase 2 logró mejoría modesta pero se excluyen los nefropatías y compromiso de SNC. Artritis reumatoidea: El ácido fólico se recomienda 2 mg el dia antes, 2 el dia y 2 el día siguiente del  MTX. Rituximab a razón de 1 gramo cada dos semanas  con o sin 100 mg de solumedrol demostro en fase 3 beneficios en DAS a  24 semanas

Infectología. La  TBC en tratados con infliximab es 31% pulmonar y el resto extrapulmonar, más frecuente ganglionar.

Candida Auris aparece como un modelo fúngico tipo Gram negativo multirresistente. Se sospecha por el tipo de resistencia a azoles y también a Anfo. Se trata con equinocandinas y el 18% se presenta como candidemia.

En neumonía de la comunidad,la Rx sigue siendo standarad pero 30% tienen infiltrados que no están en la TAC y 30% tienen TAC con infltrados que no estaban en Rx. Con la TAC se suspende el 15% de Atb pero se suma 45%.  La procalcitonina no se afecta por esteroides. Baja la tasa de fallas de tratamiento, pero el 23% de bacterias tiene PCT <0,1 y 23% de virales tiene PCT >0,25. Solo se recomienda si se va a usar protocolo de desescalamiento. Corticoides solo en NAC severas. Cual es la dosis? Cuanto tiempo de corticoides?. La asociacion con doxiclina impacta sobre la chance de C. difficile. Cuanto tiempo tratar? Los 5 dias son suficientes. Las bacteriemias no estan incluidas en los estudios de 5 días y deben ser tratados por 7-10.  En neumonías aspirativas: anaerobios 15% y si no se tratan los anaerobios, la mayoría se cura igual. Cuando cubrir anaerobios? Alcohólicos, esputo pútrido, cavitaciones, periodontitis graves .Pseudomonas en aspirativas: 2%. La infusión continua de ATB no demostró inferioridad pero no hay datos ciertos que avalen su uso. Puede usarse en infecciones severas. La nueva IDSA de neumonia no la llama asociada al cuidado de la salud.diferencia nosocomial de asociada a ARM.

La guía de Cl.Difficile define grave con leucocitosis de 15000 y albumina menor a 3 o dolor abdominal y severa complicada con 35.000 blancos o menos de 2000 (neutropénicos), compromiso de órgano, y lactato mayor a 2.2. Con 50000 blancos y lactato mayor a 5, mortalidad altisima.

Endocarditis. Se propone vanco/ cefepime o PTZ con o sin aminoglucósido como empírico. La vanco tiene pobre penetración en vegetacion y fallas con CIM  mayor a 1,5 pero no hay mejores en MRsA. Daptomicina 6mg/kg  no es inferior a vanco/ genta. La neumonía eosinofilica por daptomicina  no es dosis dependiente. En endocarditis por  Candida la mortalidad resulta igual en antifúngicos combinados  con o sin cirugía temprana. En ICE no hay diferencias en mortalidad hospitalaria y a 1año con o sin cirugía en la era de las equinocandinas. La cirugía temprana vs. dentro de 60 días en St. Aureus tiene  igual mortalidad. En válvula nativa con vegetación mayor a 10 mm. (especialmente válvula mitral) y diabetes  se prefiere la cirugía( IIB.). Cirugia luego de stroke isquémico/embólico: es segura a las 4 semanas pero puede ser temprana a los 7 dias si se halla estable. En hemorrágico, minimo 3-4 semanas. En litiasis renal, el estudio de orina de 24 hs debe hacerse 6 semanas despues del episodio agudo y las decisiones terapéuticas, después de una segunda muestra. El uso crónico de Inhibidores de bomba de protones aumenta el HR para duplicar creatinina en 128 y de 1.48 para el desarrollo de IRC avaznada.

El hipogonadismo de los jóvenes que pretenden mantener fertilidad se debe tratar con clomifeno o inhibidores de aromatasa. En mayores, la testosterona se normaliza a los 10 dias de su uso por via transcutánea. Aumenta la libido pero no impacta en lo coginitivo. No hay evidencia de aumentar eventos CV y solo no debe ser usado en insuficienica cardiaca CF III-IV. Incluso es seguro en cáncer de próstata curado pero no en actividad tumoral.

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