¿Por qué podemos ver lo falso como verdadero?

“Las ideas se tienen; en las creencias se está” (Ortega y Gasset)

*Con admiración y agradecimiento al sabio Mario Bunge

Hay preguntas que casi nunca nos hacemos. El sentido común da por probadas muchas de nuestras creencias y eso nos permite transitar por la vida con una seguridad que tranquiliza, aunque no tenga fundamentos. Abundan las investigaciones que demuestran que las personas creen que saben cómo funciona un lavarropas o la cisterna de un inodoro, pero cuando se les pide que lo expliquen no pueden hacerlo. Lo creían sinceramente sin habérselo preguntado jamás. Formularnos ciertos interrogantes acerca de cosas que lucen obvias y autoevidentes nos saca del sueño narcótico de nuestra zona de confort. Es una experiencia a menudo amenazante, dolorosa, pero siempre necesaria.

La reflexión acerca de nuestros propios procesos mentales es infrecuente. Nos enfrenta a cosas acerca de las que creíamos no tener dudas pero de las que no tenemos pruebas. La metacognición es la base del escepticismo saludable y táctico. Pensar acerca de nuestro propio pensamiento es una forma de “higiene mental” reflexiva que nos protege de las falsas creencias y de las prácticas infundadas.

Tenemos una tendencia a buscar y encontrar patrones e improvisar teorías y narraciones. Al intentar dar sentido al mundo formulamos teorías y buscamos información que las confirme. Todo lo que sea ambiguo lo interpretamos a favor de nuestra teoría y desechamos lo que no encaja escondiéndolo -de nosotros mismos- en una zona de penumbra cognitiva. De se modo construimos una falsa sensación de conocimiento y seguridad que hace que nos moleste y nos enoje que alguien nos discuta o nos demuestre que estamos equivocados. Sesgo de confirmación, razonamiento motivado y muchos otros desvíos del pensamiento tienen como función impedir que la realidad nos saque de nuestra zona de confort.

¿Cómo pensamos? ¿Por qué podemos ver lo falso como verdadero?

“No todas las explicaciones que ofrezcan lo que se llama vagamente "satisfacción intelectual" son científicas”. Mario Bunge

La forma más sofisticada del pensamiento humano es el pensamiento crítico, en particular cuando se aplica sobre nuestras propias creencias. Hacerlo supone poner en duda lo que suponíamos indudable, cuestionar lo que imaginábamos incuestionable, desnudar las bases endebles sobre las que suelen transitar nuestras propias creencias. En medicina esta práctica es una obligación, un compromiso para con nuestros pacientes y para con nuestro propio desempeño.

Sobran los motivos por los cuales podemos ver lo falso como verdadero. Sesgos, falacias y otros desvíos cognitivos nos acechan por todos lados. Sin un estado de permanente alerta podemos caer con facilidad en este peligroso equívoco. Hace muchas décadas que la ciencia ya no se define como un conocimiento cierto e indudable (episteme) sino como “opinión justificable” mediante pruebas. La certidumbre definitiva es el territorio del dogma, no el de la ciencia. Sin embargo hay malentendidos relacionados con las palabras, falsos sinónimos que simulan nombrar lo mismo pero que no lo hacen.

De este modo no nos costará nada encontrar en la vida cotidiana ejemplos de afirmaciones que son perfectamente plausibles y muy creíbles, pero falsas. Estas confusiones facilitan que consideremos verdaderas ideas que no lo son y, más grave aún, que actuemos en consecuencia.

Pensar críticamente es una puesta en acción de un modo de reflexionar acerca de lo que intuitivamente consideramos una “verdad indiscutible”. Es un despliegue sistemático y pormenorizado de un razonamiento que reclama pruebas e indaga en los orígenes de las creencias, desarticula paso a paso la historia de una afirmación que pocos se animan a poner en duda. Pone al sentido común bajo permanente sospecha.
 

“Lo corriente en el hombre es la tendencia a creer verdadero cuanto le reporta alguna utilidad. Por eso, hay tantos hombres capaces de comulgar con las ruedas del molino”. Antonio Machado, “Juan de Mairena”

¿Por qué esto debería importarnos en medicina?

Los ejemplos abundan, algunos han resultado catastróficos y, lejos de ser una cuestión del pasado, afectan nuestra práctica todos los días. Las hipótesis fisiopatológicas resultan muy atractivas porque coinciden con nuestros esquemas mentales acerca del funcionamiento del cuerpo humano (plausibilidad), esto hace que tendamos a aceptarlas (credibilidad) incluso antes de que se pongan a prueba. Lo “razonable” no siempre es “racional”. La realidad biológica es mucho más compleja que nuestros esquemas acerca de ella. Sin pretender hacer un análisis exhaustivo de la historia de estos equívocos podríamos mencionar algunos a modo de ejemplo solo para demostrar que no estamos hablando de un tema abstracto y alejado de la práctica sino de uno cotidiano.

Un ejemplo práctico y vigente

El estudio de las arterias coronarias en pacientes asintomáticos de bajo riesgo suele demostrar obstrucciones coronarias significativas. La evidencia demuestra que el tratamiento invasivo en estos casos no modifica los puntos finales duros (mortalidad y episodios agudos). Pero el “sentido común” sustentado en el razonamiento anatómico y lo que Eric Topol denominó “reflejo óculo-estenótico” (intuitivo) basado en creencias, genera miles de procedimientos innecesarios y riesgosos sin beneficio alguno. En IntraMed pusimos aprueba esta situación mediante un caso clínico simulado expuesto a 341 profesionales con el siguiente resultado.

¿Por qué no vemos el pez debajo del agua?

Cada uno de estos casos planteó hipótesis que resultaron plausibles y creíbles pero que, al mismo tiempo, fueron falsas. Pese a ello en muchos casos se trasladaron automáticamente a las prácticas clínicas (algunas muy peligrosas). El traslado a la práctica médica de conceptos basado exclusivamente en criterios de plausibilidad fisiopatológica antes de someter esa conjetura a la prueba empírica ha resultado demasiadas veces desastroso. La transición del nivel teórico al del experimento (desde lo conceptual a lo empírico) ocurre cuando se trata de verificar una teoría, no de formularla, y es imprescindible. Ya no consideramos a la enfermedad como una "falla mecánica en la máquina humana" sino como un proceso perturbado de la complejidad de la vida. Sin embargo, aceptar esta premisa en términos abstractros nos resulta todavía mucho más sencillo que aplicarla a los casos concretos. La tendencia a simplificar (reduccionismo ingenuo) y a atribuir causalidades simples a fenómenos complejos es una trampa que nos acecha a cada paso.

Causas imaginarias, efectos reales

"La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad" Willam Osler

Muchos de los elementos considerados “causas” precedieron en el tiempo a los fenómenos en determinadas circunstancias o contextos. Pero esta precedencia no implica causalidad o, al menos, no la demuestra (el canto del gallo no causa el amanecer). Los estados no son causas sino antecedentes de estados posteriores, tomar los estados por causas es la falacia post hoc, ergo propter hoc. Cada nuevo estado (desde la úlcera gástrica a la muerte súbita neonatal) es consecuencia de un conjunto de determinantes (causales y no causales) que siempre son el producto de procesos tanto internos como externos. Las pautas intrínsecas de la sucesión uniforme no tienen por qué ser causales. Las líneas causales son algo más que meros patrones de sucesión uniforme. Se requiere de un vínculo genético (productivo) entre el antecedente y el consecuente, entre la causa y su efecto. Ese vínculo debe determinarse con precisión a través de sus mecanismos internos expuestos en situaciones experimentales cuando eso es posible. Describir eventos sucesivos nada dice acerca de las relaciones causales entre ellos. La causación es compatible con la contigüidad pero no la implica. Pero nuestra tendencia natural a encontrar sentido a la mera sucesión nos hace verla como tal. De ese peligro nos previene el método científico. La ciencia es la forma más eficaz de defendernos de nuestros propios errores de interpretación. En la ciencia, tanto como en la vida, el progreso implica riesgos, y el primero de ellos –y tal vez el más doloroso- es el de admitir que nos hemos equivocado.

Uno de los más graves problemas respecto de la causación en medicina es atribuirle una dirección inversa. Por ejemplo: la hiperfagia (incremento del ingreso de energía) y el sedentarismo (reducción del egreso de energía) podrían no ser la causa sino la consecuencia de la obesidad. La perturbación metabólica que genera lipogénesis e impide la oxidación de grasa en las mitocondrias podría tener como expresión fenotípica la obesidad y a la reducción de la actividad física y la hiperfagia como correlatos conductuales que serían sus síntomas y no sus causas (causación inversa). Afirmar que engordamos porque ingresamos más calorías de las que consumimos no constituye una explicación sino una perogrullada. Equivale a afirmar que tenemos fiebre porque producimos más calor del que disipamos o que un terremoto es el movimiento de los átomos en el espacio. Es tan cierto como inútil. Una causa no es un mecanismo.