Tratamiento profiláctico | 03 MAR 17

Tratamiento de las personas expuestas a enfermedades infecciosas

Ante una persona expuesta a una enfermedad infecciosa: ¿Cuándo está indicada la profilaxis? ¿Cuánto es el riesgo de infección? ¿A quiénes se debe excluir de las actividades laborales o escolares?
Autor/a: Bader MS, Brooks A, Kelly DV  Cleveland Clinic J Medicine 2017;65-80
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen
Toda persona expuesta a una enfermedad infecciosa se debe evaluar rápidamente e identificar la fuente infecciosa. Una respuesta sistemática incluye tratamiento profiláctico posexposición de estar indicado, medidas para detener la infección a fin de prevenir su transmisión, consejería y educación para los involucrados y evaluación de aquellos que pueden necesitar la exclusión del trabajo.

El tratamiento profiláctico posexposición debe comenzar cuanto antes, mientras se aguardan los resultados de las pruebas diagnósticas, a fin de aumentar la posibilidad de prevenir o  mejorar la infección.

La persona expuesta a una enfermedad infecciosa se debe evaluar de inmediato. Esta recomendación es válida tanto para profesionales sanitarios que están trabajando, como para pacientes o contactos de los pacientes. Los objetivos principales son prevenir el contagio y la trasmisión de la enfermedad, aliviar la ansiedad de la persona expuesta y evitar intervenciones innecesarias y pérdida de días de trabajo.

Elementos esenciales del tratamiento posexposición

• Cuidado inmediato de la herida o cualquier otro lugar de exposición en los casos de exposiciones transmitidas por sangre y lesiones con riesgo de tétanos y rabia. Esto incluye el lavado exhaustivo con agua y jabón o la limpieza con un antiséptico, la irrigación de las membranas mucosas afectadas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados. 1–6

• Decidir la necesidad de profilaxis posexposición, el tipo, la dosis, la vía y la duración.

• Iniciar la profilaxis lo antes posible.

• Determinar un plan de evaluación inicial y de seguimiento de la persona expuesta.

• Aconsejar a las mujeres expuestas que están embarazadas o amamantando sobre los riesgos y los beneficios de la profilaxis posexposición para ellas, el feto o el bebé.

•Identificar las precauciones necesarias para el control de la infección, incluso la exclusión de la asistencia al trabajo o la escuela.

• Consejería y apoyo psicológico para la persona expuesta, que debe conocer los riesgos de contraer la infección y transmitirla a otros, los beneficios y los efectos adversos de la profilaxis posexposición, la importancia de adherir al tratamiento y el plan de seguimiento. Deben saber que estas medidas no impiden totalmente la posibilidad de que se infecte y que es necesario procurar la atención médica si tienen fiebre o síntomas o signos de infección.1,2

La profilaxis a la exposición se iniciará a la brevedad e incluye la historia clínica de la persona expuesta y estudios de laboratorio.

Todas las personas expuestas no tienen el mismo riesgo de contraer la infección

¿Está indicada la profilaxis posexposición?

El tratamiento posexposición comienza con la evaluación del paciente para determinar la probabilidad de que la exposición genere una infección; si la persona expuesta es susceptible a la infección o si tiene más riesgo de complicaciones que la población general y si es necesaria la profilaxis posexposición. Se debe efectuar una anamnesis dirigida, el examen físico y pruebas de laboratorio de la persona expuesta y de la fuente, de ser posible.1,2

La profilaxis posexposición debe comenzar cuanto antes a fin de aumentar al máximo sus efectos mientras se aguardan los resultados de otras pruebas diagnósticas. No obstante, si la persona expuesta se atiende pasado el tiempo  recomendado, la profilaxis aún puede ser eficaz para ciertas infecciones que tienen un período de incubación prolongado, como el tétanos y la rabia.5,6
 

► ¿Cuál es la magnitud del riesgo de infección?

Todas las personas expuestas no tienen el mismo riesgo de contraer la infección. El riesgo depende de:

  • Tipo y extensión de la exposición
     
  • Características del agente infeccioso (virulencia, carga de exposición)
     
  • Estado de la fuente de infección (si se encuentra en el período de infección o está siendo tratada). El tratamiento puede acortar la duración de la eliminación bacteriana y por consiguiente disminuir el riesgo de transmisión de ciertas infecciones como la tuberculosis, la infección por meningococos, la infección por estreptococos grupo A invasivo, y la tos ferina7
     
  • Situación inmunitaria de la persona expuesta (infección previa o vacunación). Si adquirió inmunidad ante la infección no necesitará profilaxis posexposición.
     
  • Si la persona expuesta adoptó medidas preventivas adecuadas como el empleo de delantal, barbijo y guantes, no necesitará profilaxis posexposición.

¿A quiénes se debe excluir de las actividades laborales o escolares?

La mayor parte de las personas asintomáticas que estuvieron expuestas a la mayoría de las infecciones no necesitan ser excluidas del trabajo o de la escuela. Sin embargo, las personas susceptibles, especialmente el personal sanitario expuesto a sarampión, parotiditis, rubeola y varicela, deben ser excluidos de la actividad laboral mientras estén en el período de transmisión de estas enfermedades, aunque estén asintomáticos11,12 Las personas asintomáticas con infecciones de transmisión aérea, gotitas o contacto deben ser exceptuadas del trabajo hasta que ya no transmitan la infección.1,2,7,9–15


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VÍA HEMÁTICA

Los gérmenes se pueden transmitir por pinchaduras accidentales de agujas, exposición de los ojos, las mucosas y lesiones de la piel expuestas al sitio infectado, sangre, fluidos (líquido cefalorraquídeo, derrames pleurales, pericárdicos  y peritoneales, líquido amniótico, semen y secreciones vaginales).

La orina, la saliva, el sudor, las lágrimas y el vómito no son infecciosos a menos que contengan sangre.16

Los cuadros siguientes sintetizan el tratamiento posexposición ante los distintos gérmenes o virus.
 

Cuadro 1. Tratamiento posexposición a gérmenes transmitidos por vía hemática

Fuente

Persona expuesta

Profilaxis posexposición

Evaluación inicial y seguimiento

Virus de la hepatitis B (VHB)

Paciente infectado por el (VHB) con HBsAg positivo (no vacunado). Este virus es el más contaminante de los trasmitidos por vía hemática

No vacunado o sin respuesta a las 3 primeras dosis de la vacuna

Dosis única de HBIG 0,06 ml/kg IM, aplicada antes de pasados 7 días de la exposición seguida de series de vacunas VHB, a 0,1-2 meses y 6 meses, inyectadas en diferentes sitios que HBIG

Persona fuente de la infección: HbsAg si el estado es desconocido. Persona expuesta: al inicio HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, HbsAg y anti-HBc a los 6 meses.

Infectado por VHB con HBsAg positivo (recibiendo dosis de vacuna)

Recibe la primera de las tres dosis de la vacuna

Dosis única de HBIG 0,06 ml/kg IM y completar las 3 dosis de la vacuna

No es necesaria restricción laboral ni escolar

Infectado por VHB con HBsAg positivo (con defensas suficientes)

Tuvo infección VHB, o está vacunado con respuesta adecuada

No necesita medidas profilácticas

---

Paciente infectado por el virus de la hepatitis C (VHC) con anti-VHC y VHC-ARN positivos

Hepatitis C seronegativa

No existe profilaxis disponible

Persona fuente dela infección: Anti- VHC- ARN si el estado es desconocido. Personas expuestas: Anti-VHC, HCV ARN y ALT al inicio; HVC -ARN y ALT a las 4 semanas. Anti-HVC, HVC ARN y ALT a las 12 semanas. Anti-HVC y ALT a las 24 semanas. No se necesita restricción laboral ni escolar

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) paciente infectado

HIV seronegativo

Tenofovir-emtricitabina 300/200 mg diarios + raltegravir 400 mg 2 por dia vía oral

Persona fuente  de la infección: Anti-VIH1/VIH2 si se desconoce el estado. Persona  expuesta: Anti-VIH1/HIV2 al inicio, a las 6 semanas y 16 semanas posexposición. Estudios de laboratorio y de función hepática y glucemia (si recibe Pls) y creatina fosfocinasa (si recibe raltegravir), al inicio, a las 2 y 4 semanas después de iniciar ARV. No es necesaria la restricción laboral ni escolar , incluso para el personal de salud

HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B HBIG = inmunoglobulina contra HB anti-HBs = anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis anti-HCV = anticuerpo contra el virus de la hepatitis C; ALT = alanina aminotransferasa; anti-VIH1/VIH2 = anticuerpos contra el virus 1 y 2 de la inmunodeficiencia humana; ARV = antiretroviral; IM = intramuscular; PI = inhibidor de proteasa


Enfermedades de transmisión sexual

Cuadro 2. Tratamiento  posexposición a enfermedades de transmisión sexual

Fuente

Persona expuesta

Profilaxis

Evaluación inicial y seguimiento

Clamidia. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con infección comprobada por pruebas microbiológicas (NAAT o cultivos)

Contacto sexual con la persona infectada dentro de los 60 días previos al comienzo de los síntomas o del diagnóstico.

Azitromicina 1 g oral como dosis única, o doxiciclina 100 mg 2 veces x día oral x 7 días; u ofloxacina 300 mg 2 veces  x día durante 7 díasvía  oral.

Pesquisa de los síntomas y pruebas en la pareja sexual para clamidia mediante NAAT de zonas genitales o extragenitales o la 1a orina de la mañana.Tratar a la pareja por clamidia. Evitar la relación sexual hasta 7 días después de finalizado el tratamiento con dosis única o hasta finalizar el tratamiento con dosis múltiples y el tratamiento de la pareja. Pruebas de curación en la mujer embarazada

Gonorrea. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con infección comprobada por pruebas microbiológicas (NAAT) o cultivos.

Contacto sexual con la persona infectada dentro de los 60 días previos al comienzo de los síntomas o del diagnóstico.

Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única más dosis única de azitromicina 1 g oral o doxicilina 100 mg/2 veces x día vía oral durante 7 días, o cefixima 400–800 mg dosis única oral, más azitromicina 1 g dosis única oral o doxicilina 100 mg 2 veces  x día, vía oral x 7 días.

Pesquisa de síntomas y prueba NAAT en la pareja de zonas genitales o extragenitales o la 1a orina de la mañana Tratar a la pareja. Evitar contacto sexual hasta 3 días después de finalizado el tratamiento con desaparición de los síntomas. Pruebas de curación en la mujer embarazada y en los tratados con cefixima o azitromicina.

Pediculosis púbica. Pacientes con infestación activa.

Contacto sexual con la persona infestada dentro de los 30 días antes del inicio de los síntomas o del diagnóstico

Permetrina crema al 1%, una aplicación en las superficies afectadas y enjuagar a los 10 minutos; o piretrinas con butóxido de piperonilo (0,33%), una aplicación en las superficies afectadas y enjuagar a los 10 minutos; o ivermectina 250 mg/kg 2 dosis orales con 2 semanas de intervalo entre c/u.

El caso índice y su pareja se deben abstener de contacto sexual hasta finalizar el tratamiento con desaparición de los síntomas y tratamiento de la pareja. No es necesaria la restricción laboral ni escolar.

Sífilis. Paciente con sífilis temprana (primaria, secundaria o sífilis latente temprana)

Contacto sexual con el caso índice: primaria: 90 días anteriores más la duración de los síntomas; secundaria: 6 meses anteriores más la duración de los síntomas; latente temprana:12 meses anteriores.

Penicilina benzatina G 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis, o doxiciclina 100 mg 2 veces x día oral durante 14 días.

Pesquisa de síntomas y pruebas en la pareja con técnicas no treponémicas al inicio, a los 3 y a los 6 meses. Tratar a la pareja. Evitar contacto sexual hasta finalizar el tratamiento , documentar respuesta serológica y tratar a la pareja

Tricomoniasis. Paciente con tricomoniasis activa

Contacto sexual con el caso índice dentro de las 4 semanas anteriores al comienzo de los síntomas o del diagnóstico.

Metronidazol 2 g en dosis única oral, o metronidazol 500 mg 2 veces x día durante 7 días; o tinidazol 2 g dosis única oral.

Pesquisa de síntomas en la pareja. Pruebas en el caso índice o la pareja para vaginosis bacteriana. Tratar a la pareja, independientemente de los síntomas junto con el caso índice. Abstención en ambos de contacto sexual hasta una semana después del tratamiento, con desaparición de los síntomas y tratamiento de la pareja.

 

 

 

 

NAAT: prueba de amplificación del ácido nucleico (por las siglas del inglés)

♦ Tras una violación

En casos de violación, el riesgo de infecciones de transmisión sexual puede ser mayor debido al traumatismo y la hemorragia. Se debe indicar el tratamiento profiláctico en la evaluación incial a fin de cubrir a la paciente contra clamidia, gonorrea y tricomoniasis (una dosis única de ceftriaxone 250 mg, IM, azitromicina oral 1 g, y metronidazol 2 g porvía oral o tinidazol 2 g), además de profilaxiacontra el vIH si la vícitma consulta dentro de las 72 horas de la exposición (Cuadro 2).22,26

Se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis B si la víctima no la ha recibido anteriormente.

Se recomienda la vacunación contra el papillomavirus para las víctimas de 9 a 26 años.21

 

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