¿Qué pasa en la cabeza de un médico que no sabe qué tiene su paciente? | 12 MAR 17

No saber

La incertidumbre y el método de una profesión caníbal
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Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed 

Un enfermo que no está bien pero que no muestra nada evidente es todo un desafío. Sabés que tiene algo pero ignorás qué. Pasás una hora interrogándolo con las mismas preguntas. “Empecemos otra vez desde el principio”, le insistís. Lo examinás otras tantas veces. Pedís análisis de laboratorio que no muestran nada concreto. Fiebre persistente sin leucocitosis, sin neutropenia, sin linfocitosis, sin sedimento urinario alterado, sin semiología respiratoria, ni digestiva, sin signos meníngeos, sin adenopatías, sin foco. ¡Fiebre, fiebre, fiebre! También se queja de agotamiento, desaliento, negativismo, anorexia, mialgias. ¡Tiene que tener algo y yo tengo que encontrarlo! Te alentás al mismo tiempo que te culpás. Vas construyendo una lista: infección urinaria; brucelosis, mononucleosis, citomegalovirus, tuberculosis, endocarditis, leptospirosis, micosis profundas, linfoma, vasculitis, fiebre paraneoplásica, hipotalámica, hipertiroidea, farmacológica, psicógena. ¿Lo interno? Mejor hago un registro horario de la temperatura en su domicilio primero. ¿Lo cultivo? Mejor espero un par de días para ver si se focaliza.

¿Por qué no me voy a dormir y mañana lo pienso otra vez? Cerrás los ojos. Pero ves citoquinas, granulocitos, esplenomegalia, hepatocitos, anticuerpos, virus y bacterias. Querés café, cerveza, chocolate. Vas hasta la cocina, abrís la heladera pero te das cuenta de que no tenías hambre ni sed. Querés salirte del caso por un momento para volver a él más despejado. Pero nada. No lo lográs. Él manda, vos obedecés. Te volvés a acostar. No podés dormir. Te levantás. Abris el Harison en el capítulo de FOD (fiebre de origen desconocido). Leés, leés, leés otra vez lo que ya sabías de memoria. Hiciste todo lo que había que hacer. Paso a paso, con prudencia.

Te acordás de un viejo maestro que te decía: “No te apures, tenés que esperar a los enfermos hasta que la enfermedad hable a través de ellos”. Era un viejo sabio y campechano: “escuchalos, observalos, tocalos, permanecé atento y concentrado hasta que la liebre asome la cola”. Apoyaba su mano enorme sobre mi hombro y me decía: "lo importante es que el enfermo mejore, no que vos ganes una medalla para tu autoestima". Claro, lo entendés, es verdad. Pero no podés evitarlo. También es un desafío personal. Esperar es la medida de la incertidumbre clínica; pero para mí es el mapa de mi ignorancia. ¡Tengo que saber!

Por la mañana vas a su casa, te plantás ante la cama del enfermo y desplegás toda la agudeza sensitiva e intelectual de la clínica. Sos un cazador al aceho. Te erizás. Agudizás tus sentidos buscando signos de alarma. Activás tus radares para encontrar la "cola de la liebre". Planteás hipótesis y las contrastás con los hechos. Las refutás hasta las últimas consecuencias. Deducís, inferís, abducís. Sos Sherlok Holmes, Auguste Dupin, Charles Sanders Peirce, Osler, Popper, Bunge, House. Pero volvés al punto de partida. Andás en círculos, mordiéndote la cola.

El enfermo te mira, su mujer te mira, sus hijos te miran, vos te mirás en sus ojos. "Tranquilos, hay que saber esperar. La naturaleza tiene sus tiempos"; les decís como si creyeras en eso. "Hay casos que se resuelven solos sin intervención del médico, el cuerpo es sabio". Vis medicatrix naturae.

Te acercás a la ventana de la habitación. Querés pensar sin esos ojos clavándose en los tuyos. Allá abajo, en la calle, un hombre joven se baja de un camión y descarga dos medias reses en una carnicería. Las lleva como si fueran de pluma. Tiene un trapo blanco sobre los hombros manchado de sangre oscura para proteger su ropa. ¿Y si yo fuera él?, pensás.

Este profesión te come la cabeza. Es caníbal. No tiene horario. No te da tregua. Te chupa hasta la última gota de voluntad. Le exige a tus sentidos y a tu razón todo lo que tengan para dar. Tenés información, podés explicarte la fisiología, imaginar sus consecuencias, recitar causas y síntomas. Listas interminables de datos que orbitan en tu cabeza. Tipos de ictericia, causas de onda R alta en V1 en el ECG, ramas intra y extracraneales de la carótida, el score de Framingham, el de Galsgow, el de Hunt y Hess, los criterios de Jones. Todo perfecto, prolijo, vuelve a tu memoria cada vez que lo llamás. Sabés que hay una fase inmediata de intuiciones rápidas. El diagnóstico aparece como si se encendiera una luz. Pero has a prendido a desconfiar de esas iluminaciones. Entonces las cocinás en el horno de la razón. Despacio, sometiéndolas a prueba, refutándolas o confirmándolas. Otras veces esa luz no se enciende. Entonces llega un paciente y todo se pone confuso, borroso, sucio. Los criterios se superponen, los síntomas se esconden detrás de palabras que significan para él cosas diferentes que para mí. Todo se mezcla en una sopa de lenguaje, gestos, circunstancias. Traducís lo que te cuenta desde su lengua ambigua e imprecisa a tu jerga acotada e inapelable. Pero no sos idiota, sabés que gran parte de las cosas que importan se quedarán afuera. Que tu idioma pequeño y arrogante no puede nombrarlas. Cada caso es nuevo, diferente, único. La medicina te quiere entero, en cuerpo y mente. Es apasionante y agotadora. Alienante y enfermiza. Te saca del mundo. Te aleja de todo lo que importa. Es una boca inmensa y voraz. Este maldito laburo es el mejor trabajo del mundo.

Daniel Flichtentrei


*Información sobre el libro "La verdad y otras mentiras" y relatos para descargar

Comentarios

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Dr. Lucio Trinidad Marín   Hace 6 meses
en cada diagnóstico siempre se presentará una duda ya que cada paciente es diferente, por eso día a día nos enfrentamos a nuevos retos en la medicina
Dr. MIGUEL ANGEL MACIAS LOPEZ   Hace 6 meses
Es alienante este trabajo, pero muy apasionante y reivindicativo.
Dr. José Gregorio Villacorta Cruz   Hace 6 meses
Estimado Doctor Flitchtentrei: Gracias por el artículo, da exactamente en el clavo. Es tan frecuente o mejor dicho constante que tengamos dudas sobre el diagnóstico que mejor es acostumbrarse. Quien no duda no investiga y muchas veces no acierta. La mejor fuente de información es el mismo paciente: buena historia clínica, buen examen físico, observación, seguimiento, exámenes comprobatorios o de despistaje, todo nos va ayudando hasta llegar a la verdad clínica...a veces. Gracias. JGVC.
Dr. Josue Asuncion Hernandez Bautista   Hace 6 meses
Wow. Describe, el día a día que considero la mayoría, que nos dedicamos a esta vocación sufrimos... La medicina no come día a día. muy buen aporte del escritor.
Dr. humberto baexz rodrigo   Hace 6 meses
Es en estas circunstancias como se comentan un estado de angustia para nosotros los medicos
Dra. Joselina Madera Rodríguez   Hace 6 meses
ME ENCANTO, LA VERACIDAD DE LOS HECHOS MOSTRADOS SON SIMPLEMENTE UN ALICIENTE PARA LOS QUE AMAMOS ESTA CARRERA
Dr. Carlos Tajer   Hace 6 meses
Contagia la pasión de Daniel frente a las dudas diagnósticas, tan inevitables como cotidianas. Vivir con pasión la medicina es la mejor receta contra el burn-out. Excelente relato.
Dr. Nilo Adrián Sunes Nuñez   Hace 6 meses
Dr. Daniel Flichtentrei, excelente relato, aguda forma de poner en palabras, una situación frecuente "la duda diagnostica y nuestro cerebro". Me recordó a un profesor de Clínica Médica que siempre nos decía "no importa que hagan con sus vidas La Medicina sera siempre vuestra amante"
Dra. Maria De Las Mercedes Herrera   Hace 6 meses
Estimado Daniel...... muchos años han pasado, desde aquellas épocas del la residencia en el hospital Posadas. No sé si me recordás, pero yo me acuerdo mucho de ese joven inquieto y preocupado por dar lo mejor que se tiene. muchos de los que te hemos leído nos sentimos identificados con tu percepción. NO CAMBIES NUNCA. Un cordialisimo saludo. Mercedes Herrera.
me alegra reencontrarte después de tantos años.
Dr. Jose Felix Alva Angulo   Hace 6 meses
Magnífica pieza literaria-médica del Dr. Flitchtentrei. Nosotros los pediatras, con quien tenemos que lidiar es con los familiares, sobre todo las mamás. Recuerdo hace mucho tiempo en un evento de la especialidad uno de los ponentes aludió a qué “los pediatras deberíamos tener el 70% del diagnóstico, luego de recogida la anamnesis” y creo que en la mayoría de casos, esto se da. No obstante lo que señala el autor del artículo, siempre nos encontraremos con los “casos difíciles”. Me permito anotar dos referencias sobre el tema que ilustra el contenido de esta reseña del Dr. Flitchtentrei; y son: (1) “How Doctors Think”. Jerome Groopman MD (Mariner Books) y (2) “Every Patient Tells a Story”, Medical Mysteries and the Art of Diagnosis. Lisa Sanders MD (Broadway Books). Agradezco vuestra atención.
Dra. Irma Regalado Contreras   Hace 6 meses
EFECTIVAMENTE DOCTOR, LITERALMENTE NOS CASAMOS CON LA CARRERA. POR ESO ES TAN DURA NUESTRA FORMACION, PORQUE EL EJERCICIO DE LA PROFESION ES DURA Y SOLO LO PUEDE ENTENDER OTRO MEDICO, SEA AO NO DE NUESTRA ESPACIALIDAD. PERO CREO QUE LO QUE DEBEMOS DE HACER, ES NUESTRO MEJOR ESFUERZO Y CONFIAR EN DIOS QUE NOS AYUDARA A TOMAR LA MEJOR DECISION, PORQUE UNO PUEDE HACER HASTA LO IMPOSIBLE, PERO DIOS SIEMPRE TIENE LA ULTIMA PALABRA.
Dra. Ines Morend   Hace 6 meses
Estimado Doctor.
Cuanta razón en sus palabras. Ante éstos casos, suelo mirar otras profesiones ú oficios que me parecen menos demandantes. Al final, termino diciendo que elijo la medicina interna, no la cambio por nada.
Dr. Felipe Fernandez Alvarez   Hace 6 meses
entretenido relato
Dra. Laura Cespedes   Hace 6 meses
Me encantó. Excelente!
Dr. Gabriel Edgardo Sayago   Hace 6 meses
Daniel. Excelente exposicion. Grafica muy bien lo que pasamos cada uno en esos momentos de incertidumbre.
Dr. Jorge Vicente Croceri   Hace 6 meses
Que magnífica manera de graficar claramente los sentimientos de quienes practicamos la "sencilla " medicina interna, o la "simple clínica " como la llaman algunos de nuestros colegas especialistas. Brillante.
Dr. Domingo Catania   Hace 6 meses
Querido Doctor , sus palabras me traen el recuerdo de uno de mis Maestros de Cirugía, que como usted refiere nos aconsejaba: siéntense al lado del enfermo y sigan paso a paso la evolución , sus reacciones , su sintomatología, no se separen y verán cómo se va aclarando el panorama y podrán decidir las conductas a seguir. Lo felicito por sus palabras. Dr. Domingo Catania . Mendoza. Argentina
Dr. Victor Barousse   Hace 6 meses
Dr Victor Barousse

He quedado conmovido por la descripción del caso y la preocupación del medico que intenta un diagnostico y tratamiento.Sin embargo me angustia la soledad del profesional. Que belleza compartir todos los datos del paciente con un colega en el Hospital.Es nuestro mejor sedante y a veces hasta se ilumina la lamparita
Dr. Guillermo Villarreal Hernandez   Hace 6 meses
Cuando leo su descripción recuerdo tantas veces que me he encontrado ante la misma situación, tal parece que estuviera junto a mi revisando el paciente.
Como todos sus comentarios, uno mas que es excelente, felicidades.
Dr. Jorge Enrique Lara Yanez   Hace 6 meses
PENSAMOS QUE TODO PODEMOS RESOLVER, PERO QUE EQUIVOCADOS ESTAMOS,TODOS LOS DIAS APRENDEMOS ALGO
Dr. Jorge Ivan Cahueñas Iguago   Hace 6 meses
Muy buena reflexión
Dra. PATRICIA JOSÉ TORREALBA GUERRA   Hace 6 meses
excelente ! somos humanos!
Dr. Abdon Guerra Farias   Hace 6 meses
Dr: Verbalizó lo que pienso...
Dr. Fernando Ariel Esmay   Hace 6 meses
Excelente Dr. Soy médico clínico y el saco de sus palabras me quedo a medida. Ojalá siga escribiendo por mucho tiempo.
Dr. Oscar Alberto Mangini   Hace 6 meses
"La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad" Willam Osler
Dra. Nora Patricia Baudino   Hace 6 meses
Es cierto Dr. ... Este maldito laburo es el m,ejor trabajo del mundo!
Gracias por sus apasionados relatos. Devuelven el sentido a lo que hacemos diariamente
Dr. Guillermo Semeniuk   Hace 6 meses
excelente. abrazo. semeniuk
Dr. Juan Emilio Rodriguez Ribera   Hace 6 meses
que hermosa reflexión y tan llena de sabiduría ; cuánta belleza y verdad hay en esas "recomendaciones " insertas en ete comentario !
Dra. Monica Farias Massonnier   Hace 6 meses
Doctor, usted se metió en mi mente....ademas tengo un caso identico a ese, la verdad no he arribado al diagnóstico pero en mi cabeza siguen los algoritmos diagnosticos....
Gracias por sus palabras, la verdad me siento tan identificada y más cuando se trabaja en el primer nivel y estamos mucho mas solos que en un hospital con todos los recursos a disposición.
Feliz ejercicio de nuestra profesion, maravillosa, enajenante y desafiante cada dia más...
Dr. Ildefonso mella   Hace 6 meses
La incertidumbre lo que muchos gerentes y secretarios de Salud Publica pretenden cuantificar como si fuese algo tangible,esta incomoda y desespera a los medicos pero siempre hay que contar con ella
Dr. Armando Pelaez Goycochea   Hace 6 meses
Ejercemos siempre en la incertidumbre, inmejorable descripción de la interminable angustia que nos acompaña como una sombra.
Dr. Martín Daniel González   Hace 6 meses
Muy bueno!!! Felicitaciones!
Dr. Carlos Alberto Velasquez Cordoba   Hace 6 meses
Gracias Doctor Flichtentrei. Nadie pudo haberlo descrito mejor.
Un gran abrazo.
Dra. Brenda Yohena Tanoni   Hace 6 meses
Lo triste que médicos que actuan así cada vez son menos: ante pacientes complejos, que se escapan de los algorritmos por presentar enfermedades raras, terminan siendo tratados por locos por los médicos.
Dr. Eduardo Gonzalez Caldera   Hace 6 meses
Dr, F. su escrito me recuerda un caso. Joven de 24 años, 84 kgs de peso. Sin antecedentes de importancia. Vendedor ambulante, casado, con 3 hijos. Lo veo por dolor mesogastrico, referido como intenso y constante, repentino y sin establecer causa, fiebre de 38,5. IDX CLINICO DUDOSO DE ENTERITIS. Por la noche, es llevado a hosptial. Dx, Infección intestinal. INICIA con antibióticos, Por mismos síntomas es hospitalizado. la fiebre y dolor no cede. Laboratorio: hace sospechar de hepatitis, sida- nada corroborado en estudios post., Se indica laparoscopía, resulta negativa. Han pasado meses y el paciente pesa 48 kgs. Un día me lo vuelven a llevar cargado en brazos porque el paciente ya no puede caminar. Lo valoro y no encuentro fundamentos para establecer un dx.ÚNICAMENTE le doy cuatro tabletas de alprazolam que ahí tenía. A los pocos días van y me preguntan que si tengo más tabletas, porque se sintio bién. Le hice la receta. Luego ya fué visto en IMSS se le hicieron estudios y no encontraron nada patologico. Lo enviaron a siquiatría. Lo valoraron. Dx hipocondria. Recomendo no hacerle caso: El paciente curó actualmente pesa 100 kgs. Siempre me he cuestionado sobre el origen de la fiebre, nunca quede convencido del dx final.
Dr. Roberto Mario Gadea   Hace 6 meses
Dr. Flichtentrei, con todo respeto, ojalá escribir su apellido fuera tan fácil como estar de acuerdo con todo lo que Ud. dice. (Perdone mi fallido intento por ser original y gracioso).
Cada vez que lo leo (lo cual es mucho menos de lo que quisiera) me veo reflejado en esa realidad que muestra nuestra profesión. Lo cual es reconfortante saber que a otros les pasa lo mismo que tanto me angustia y me obsesiona.
Que lejos estamos de aquella ingenua pretensión infantil de "ser Médico para curar a la gente".
Por suerte aprendí (y si mal no lo recuerdo fue gracias a Ud.) que los médicos siempre podemos curar por que curar significa CUIDAR y para esto no es necesario un gran capital de conocimiento científico sino que se necesitan condiciones personales que son aprendizajes de PREGRADO.
Muchas Gracias y felicitaciones por como ejerce el arte de la Palabra.
Dra. Lenny Annel Veizaga Choque   Hace 6 meses
Buenos días Intramed. ¡Dr. Flichtentrei felicitaciones!
Usted es un gran escritor, es un deleite leerlo.
Saludos cordiales.
Dr. David Manuel Zamora Moran   Hace 6 meses
Maravillosa reflexión!
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