Antecedentes
En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología.
A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega "en un paciente con estrecheces Intestinales.
Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica.
Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.
El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado
Etiología
Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral.
Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.
Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.
Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es la dismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.
El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.
En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento.
Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea
A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.
En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica.
Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.
Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las cuales tienen fortalezas y debilidades.
Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado.
La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.
Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado.
Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.
Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado |
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Categoría |
Etiologías |
Anatómica
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Obstrucción anatómica del intestino delgado |
Dismotilidad |
Dismotilidad primaria (por ej., gastroparesia) |
Alteraciones del pH |
Aclorhidria |
Inmunológica |
Deficiencia de IgA |
Miscelánea |
Cirrosis |
La prueba del aliento es el método para el diagnostico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano.
Comentarios
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