IntraMed - Artículos - La mano con dolor y hormigueo
  
Síndrome del túnel carpiano | 13 FEB 17

La mano con dolor y hormigueo

La mayoría de las personas que presentan dolor y hormigueo en la mano tienen síndrome del túnel carpiano
17
15
Autor: Claire Burton, Linda S Chesterton, Graham Davenport.  BMJ 2016;355:i6386
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Presentación de un caso

Mujer de 48 años que presenta dolor y hormigueo en los dedos pulgar, índice y medio de su mano izquierda. Sus síntomas empeoran a la noche y la despiertan. Su malestar se alivia sacudiendo las manos.

El dolor, el entumecimiento y el hormigueo en las manos son comunes, con una prevalencia en la población del 14,4%. La neuropatía por atrapamiento más común y el diagnóstico más probable es el síndrome del túnel carpiano (STC). La incidencia de este síndrome es de 192,8/100.000 mujeres y 87,8/100.000 hombres.

Lo que se necesita saber

• La mayoría de las personas con dolor y hormigueo en la mano tienen síndrome del túnel carpiano

• Los pacientes de atención primaria con trastornos leves a moderados se pueden considerar: la espera expectante, la férula de la muñeca y las inyecciones de corticosteroides

Síntomas del síndrome del túnel carpiano

• solicitar la opinión del cirujano si el paciente tiene síntomas severos o si en 3 meses no responde al tratamiento conservador.

Los síntomas del paciente deben ser considerados anatómicamente.

Inervación sensorial de la mano

Examen

• Observar si  hay deformidad, hinchazón, atrofia de la eminencia tenar y cambios en la piel

• Comprobar la fuerza de los músculos tenares evaluando la contracción a la resistencia a la abducción activa del pulgar

• Pruebas de provocación:5

- Prueba de Phalen modificada─ mantener la muñeca del paciente flexionada mientras se comprime el nervio mediano. Si es positiva, los síntomas aparecen dentro de los 45 segundos. La combinación de una prueba de provocación como la prueba de Phalen con la compresión del nervio mediano puede tener una sensibilidad y especificidad del 92%

- Prueba de Tinel─ golpear ligeramente el nervio mediano en la cara anterior de la muñeca. Si es positiva provoca hormigueo en la distribución del nervio mediano. La prueba de Tinel tiene una sensibilidades del 23-67% y una especificidad del 55-100%

 

 


Prueba de Phalen modificada con compresión del nervio mediano

► Causas de dolor y entumecimiento en la mano

Compresión del nervio mediano

La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano da lugar a la disfunción sensorial. Los pacientes pueden describir entumecimiento, hormigueo o dolor en los dedos pulgar, índice, medio y en la cara radial del dedo anular. Con frecuencia, el dolor se extiende hasta el codo. El déficit motor incluye debilidad en la flexión de los dedos índice y medio y debilidad en la abducción del pulga.

El STC afecta a las mujeres más que a los hombres en una relación de aproximadamente 2:1,3, sobre todo entre los 45 y los 54 años en las mujeres y los 75 y los 84 años en los hombres. En más de la mitad de los casos están afectadas ambas muñecas. La mayoría de los casos de STC son Idiopáticos, con algunas asociaciones como la obesidad, el hipotiroidismo, la diabetes, las artropatías inflamatorias, la historia familia y los embarazos tardíos.

El STC también se asocia con el uso excesivo de la mano, como la manipulación de herramientas y las actividades relacionadas con la tensión o los movimientos de la muñeca, incluyendo el tejido y la jardinería. Otras causas de atrapamiento del nervio mediano son relativamente raras como el síndrome pronador, que se distingue por el entumecimiento de la palma de la mano y, el síndrome del nervio interóseo anterior. Una serie de casos de 228 atrapamientos del nervio mediano mostró un 88,0% de casos de STC, 9,2% con síndrome pronador y 1,3% con síndrome del nervio interóseo anterior.

► Compresión del nervio cubital

Los pacientes tienen alteración de la sensibilidad en el dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular. Existe torpeza debido a la afectación de la inervación de los músculos intrínsecos, como puede observarse en los casos más graves. Los pacientes pueden mencionar alteración de la prensión y dificultad para manipular objetos, además de la incoordinación de los movimientos finos de los dedos (según lo requieren actividades como la escritura y la ejecución de un instrumento).

La compresión puede ocurrir en varios niveles incluyendo el túnel cubital (la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente), la radiculopatía C8, el síndrome de la salida torácica, el canal de Guyon o una combinación (síndrome del doble atrapamiento). La incidencia es de 19/100.000 en las mujeres y 25/100.000 en los hombres.

► Compresión del nervio radial

La compresión del nervio radial (debido a la compresión nerviosa interósea posterior y al síndrome del túnel radial) es comparativamente rara, con una incidencia de 1,4/100.000 en las mujeres y 3,0/100.000 en los hombres.

► Otras causas

Si la presentación no es la clásica de una mononeuropatía, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales, como la radiculopatía cervical, la neuropatía, la artrosis, la tendinitis/tenosinovitis, el fenómeno de Raynaud, la lesión o la trombosis arterial, la laceración del nervio, el neuroma, la lesión del plexo braquial, otro síndrome doloroso por atrapamiento nervioso, la lesión del ligamento anular y la enfermedad de la motoneurona.

► ¿Qué se debe hacer?

Historia

Los médicos generales de la Primary Care Rheumatology Society contribuyeron al desarrollo de criterios para el diagnóstico del STC, que incluyen 8 preguntas y un árbol de decisión. El valor predictivo positivo de estos criterios no puede ser derivado.

  • ¿Tiene adormecimiento u hormigueo en la muñeca, la mano o los dedos?
  • ¿Sus síntomas respetan el meñique?
  • ¿Los síntomas empeoran a la noche?
  • ¿Los síntomas lo despiertan por la noche?
  • ¿Ha notado debilidad en su mano. Por ejemplo, ¿se le caen las cosas de las manos?
  • ¿Siente sacudones en su mano, nota que debe sostener su mano o que los síntomas de la mano mejoran dejando correr agua tibia sobre ella?
  • ¿Los síntomas empeoran con actividades como conducir, sostener el teléfono, utilizar herramientas vibradoras, o escribir?
  • ¿Ha tenido dolor en la mano o la muñeca en el pasado, o se ha ayudado con férulas o inyecciones?

► Investigación

Cuando el diagnóstico es incierto o hay indicación de tratamiento quirúrgico, considerar los estudios de conducción nerviosa Si se diagnostica el STC, se debe informar a los pacientes que sin tratamiento, alrededor de un cuarto de los casos se resuelve espontáneamente. En el resto, los síntomas permanecen iguales o  empeoran.

Ofrecer a los pacientes la opción de la espera expectante o no recurrir al tratamiento quirúrgico según sus síntomas y discapacidad funcional. No se prescriben fármacos antiinflamatorios no esteroideos ya que no hay evidencia de beneficio. Los pacientes pueden disminuir las actividades que provocan los síntomas y las condiciones contribuyentes─por ejemplo, pérdida de peso.

Sin embargo, actualmente no hay pruebas de que la pérdida de peso modifique el resultado. No hay mucha evidencia de que la inmovilización de la muñeca en una posición casi neutra para disminuir la presión en el túnel carpiano. y las férulas durante la noche sean mejores que ningún tratamiento. Hay muy pocas pruebas sobre la eficacia de otros tratamientos no  quirúrgicos.

Sin embargo, las férulas son baratas, no tienen efectos adversos graves y son recomendadas por las guías nacionales. Las Inyecciones de corticosteroides en el túnel carpiano se consideran una opción terapéutica eficaz en el corto plazo. La opinión de los expertos sugiere disminuir la Inflamación sintomática de la sinovial del flexor. Una revisión de Cochrane concluyó que se obtiene una mejoría a corto plazo de hasta 3 meses, aunque el beneficio a largo plazo no está claro.

Remisión

Derivar al paciente para obtener una opinión quirúrgica ante alguna de las siguientes situaciones:

• Síntomas graves o constantes

• Alteración sensorial severa y/o debilidad motora tenar

• Déficit progresivo motor o sensitivo

• No hay mejoría dentro de los 3 meses de tratamiento

La liberación quirúrgica del túnel carpiano se realiza mediante cirugía a cielo abierto o endoscópica. Un estudio de cohorte prospectivo comprobó que con el tratamiento mediante una incisión limitada (utilizado en el caso presentado), el retorno a la actividad laboral se produjo en un promedio de 18,9 días.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dra. Adelina Bennetts Olivera   Hace 2 meses
No estoy de acuerdo en dar naproxeno los contras son severos en relación con los pro, u aminoyriptilina tampoco, acuerdo fisioterapia y piro I am a dosis bajas de 100 mg en 24 horas por seis días y tiamina, recordar que el médico no busca la agresividad y manejar bien sus conocimientos de farmacologia
Sr. Jorge María Ado Prieto   Hace 3 meses
Yo padezco esos sintomas por que soy diabético y padezco PDSM. HAY solución quirúrgica. Me operaron por dedo "en resorte" pero no alivió mis dolores totalmente. Ademas se me inflaman y deforman las articulaciones de los dedos.
Dr. Miguel Angel Valladares Puga   Hace 3 meses
muy bueno el estudio,en mi opinión, soy Medico Fisiatra, considero necesario previa la cirugía un tratamiento Fisiatrico y que en este incluya la administración de corticoide vía infiltrativa. por otra parte la decision quirúrgica debería pasar luego de un estudio electromiografico en donde se reporte un daño severo( mas del 75% de afectación de la velocidad de conducción del nervio mediano).gracias, excelente articulo
Dr. Daniel Serrano González   Hace 3 meses
Hola soy residente de ortopedia cursando el 3er año de la especialidad y encuentro correcto el trabajo si se propone con un enfoque de medicina comunitaria. Discrepo totalmente con la utilización de férulas, ya que en la fisiopatología de esta entidad no se encuentra la movilización activa. Antes de ir direcctamente al diagnóstico de un STC, se deben descartar las causas mencionadas en este trabajo ya que pueden provocar errores fatales en la conducta a seguir; y recomiendo fuertemente los estudios para decartar compresión del plexo braquial haciendo incapies en los estudios sobre conducción nerviosa.
Sobre el tratamiento conservador me ha resultado muy efectivo la combinación de Naproxeno (500mg) 1 tab C/12horas; Tiamina (%50mg) 2 tab C/8horas y Amitriptilina (25mg) 1/2 tab C/8horas y Metocarbamol (500mg) 2 tab C/8 horas; todo por 10 dias.
Aunque sigo aferrado al tratamiento quirúrgico como "gold treatmnet" realizando vaginectomía del ligamento anular del carpo, modificando la incisión realizando "miniopen" , lo que acelera notablemente la reincorporacion laboral de los pacientes.
GRACIAS PR SU ARTÍCULO
Dra. Yarelis Martinez Peña   Hace 3 meses
Muy bueno ,gracias .
Dra. Silvina Mariel Miranda   Hace 3 meses
Muy bueno, sobre todo los diagnósticos diferenciales cuando la presentación no es tan típica!
Dra. LAURA FERNANDEZ   Hace 3 meses
MUY DIDACTICO, EXCELENTE ARTICULO, GRACIAS
Dr. Raul Horacio Zabala   Hace 3 meses
un sintesis muy util.-
Dr. Carmen Abel Martinez Albarran   Hace 3 meses
Excelente articulo, Gracias por el apoyo

Dr. Lucio Trinidad Marín   Hace 3 meses
Excelente tema con respecto a los síntomas y tratamiento
Sr. Reynaldo Del Carmen Ordóñez Martínez   Hace 3 meses
Muy buena información. Gracias. Algo que no me quedo claro. Con analgésico no mejora?
Dra. Adriana Farquharson   Hace 3 meses
muy bueno
Lic. Susana ofelia Ortiz uribe   Hace 3 meses
Excelente artículo muy bien fundamentado
Lic. Leslie Yohana Diaz Lopez   Hace 3 meses
Muy interesante e importante
Dr. Javier ricardo alamo martinez   Hace 3 meses
Excelente
Dr. Rene Juan Flores Mendez   Hace 3 meses
Una anamesis bien realizada (como nos indica el autor del articulo) es suficiente casi siempre para diagnosticar un S. del túnel del carpo.
Yo utilizo, sin mas dilación infiltraciones de triamcinolona acetonido+mepivacaina al 2%. Va francamente bien, a corto y largo plazo.
GUSTA LEER BUENOS TRABAJOS.
Dr. Johnny Arenas Vásquez   Hace 3 meses
Muy práctico el artículo, es una entidad que va en aumento principalmente por las condiciones en que se ven obligados a trabajar muchas personas, las empresas deben tener en cuenta que los trabajos repetitivos del segmento mano-muñeca, fuerza y posturas forzadas son una triada a considerar adicional a las patologías pre-existentes. De mejorar las formas de trabajo, como cambiar la duración de las jornadas, turnos rotativos y alternar a los trabajadores por los diferentes puestos de trabajo pudiera dar beneficio a las empresas y sus empleados. Saludos...
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2017