Red de seguridad para el cáncer | 19 DIC 16

¿Cómo mejorar la detección del cáncer en los pacientes con síntomas vagos?

En atención primaria, la red de seguridad para el cáncer sería sinónimo de "la mejor práctica"
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Autor: Brian D Nicholson, David Mant, Clare Banhead.  BMJ 2016;355:i5515
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los pacientes presentan diariamente síntomas que podrían corresponder a un diagnóstico nuevo de cáncer. Algunos se presentarán con síntomas de alto riesgo fácilmente reconocibles, como la disfagia (5% de probabilidad de corresponder a un cáncer en las personas >55 años), el sangrado postmenopáusico (4% en las mujeres >55 años) o la hemoptisis (2% de probabilidad de cáncer en personas >40 años), pero la mayoría tendrá síntomas vagos o inespecíficos como tos, fatiga o dolor abdominal.

Como los síntomas también se presentan en condiciones benignas, crónicas, la probabilidad de cáncer es baja (principalmente <0,5%). La consecuencia clínica es que el diagnóstico de cáncer basado en los síntomas tiende a retrasarse. Por ejemplo, en Inglaterra, casi la mitad de los pacientes con mieloma múltiple tiene que consultar ≥3 veces antes de ser derivados al especialista, mientras que más de un tercio se presenta espontáneamente en el hospital. Dependiendo de la localización del cáncer, un retraso diagnóstico más corto puede ir acompañado de mayor supervivencia, el diagnóstico del cáncer en una etapa más temprana y mejor calidad de vida.

La respuesta a este problema diagnóstico no es investigar cada síntoma de bajo riesgo en la primera consulta. Los médicos tienen la responsabilidad de evitar causar alarma y desperdiciar innecesariamente recursos escasos mediante una investigación excesiva que puede perjudicar al paciente. En general, la detección de enfermedades graves mediante el seguimiento de los pacientes con estudios secuenciales planificados es el mejor enfoque para explorar los síntomas inespecíficos. Sin embargo, el tiempo que toma el seguimiento no está exento de peligros.

Los pacientes quieren estar seguros de no tener cáncer. Es posible que no vuelvan a consultar por los síntomas que no se han resuelto, particularmente si es difícil concertar una nueva cita o si deben incurrir en más gastos. Si la prueba inicial ha originado un diagnóstico preliminar incorrecto, con resultados negativos tranquilizadores tanto para el paciente como para el médico, puede ocurrir que el paciente no esté dispuesto a seguir haciendo otros estudios.

En el contexto de los médicos no especializados, la red de seguridad ha llegado a ser considerada como la "mejor práctica". Su objetivo es garantizar que los pacientes, a través de la red de atención médica, no caigan en la red de la atención de la salud sino que sean  monitoreados hasta hallar una explicación de los síntomas.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica amplia sin hallar revisiones o ensayos de intervenciones de redes de seguridad y concluyeron que no hay evidencia aparente sobre la eficacia de la red de seguridad. Sin embargo, recuperaron evidencia de investigaciones sobre retrasos diagnósticos y la opinión de expertos  en 3 temas: los componentes necesarios de la red de seguridad, el papel del paciente y del médico y, los problemas derivados de la mala comunicación o de la interpretación errónea de los resultados de las pruebas iniciales.

  ¿Qué es la red de seguridad cuando el diagnóstico es incierto?

Preguntas que pueden hacerse los clínicos cuando en su trabajo diagnóstico:

• Si estoy en lo cierto, ¿qué espero que suceda?

• ¿Cómo sabré si estoy equivocado?

• ¿Qué haría entonces?

Estas 3 preguntas fueron presentadas por el experto en comunicación clínica Roger Neighbour. Una red de seguridad eficaz requiere que los clínicos compartan estas inquietudes con sus pacientes, explicándoles la manera en que estas preguntas se relacionan con su problema. Por ejemplo, los pacientes deben ser informados de:

• El plazo previsto para la resolución de los síntomas

• Los posibles "síntomas de alarma" por los que se debe volver a consultar

• Cómo, cuándo y dónde volver a consultar

• La presencia de incertidumbre diagnóstica.

¿Qué se necesita saber?

• Las redes de seguridad son las mejores prácticas, pero no hay evidencia sobre si la red mejora la detección del cáncer ni cuál es la mejor manera de realizarla en pacientes con síntomas vagos

• Explicar a los pacientes la incertidumbre sobre la causa de los síntomas, constatando que comprenden por qué, cuándo y a quién deben volver a consultar acerca de determinados síntomas

• Establecer sistemas para garantizar que los resultados de las pruebas sean revisados por alguien con conocimiento de las recomendaciones para el cáncer y que los resultados positivos y negativos sean comunicados cuanto antes al paciente

Existen algunos datos sobre las acciones que pueden estar asociadas a una red de seguridad ineficaz como también existen claves para lograr que dicha red adquiera más eficacia. Las auditorías de los eventos significativos de las presentaciones de emergencia del cáncer destacan como cuestiones clave: la falta de continuidad del profesional, los defectos en los registros y la falta de garantías.

¿Se debe dar responsabilidad a los pacientes?

Existe consenso en que la participación de los pacientes es importante, pero cierta evidencia demuestra que esto puede generar retrasos más prolongados cuando:

• Los pacientes no reconocen la importancia de los síntomas (estudios de entrevista cualitativa con pacientes del Reino Unido con cáncer de páncreas)

• Los pacientes son reacios a volver a consultar por los síntomas en curso (encuesta telefónica con pacientes de EE. UU. después de las visitas de atención aguda, incluyendo la práctica familiar)

• Los pacientes no quieren hacer perder tiempo a los médicos (estudio cualitativo de pacientes del Reino Unido que reportan síntomas de alarma de cáncer)

• Las visitas médicas repetidas en los sistemas de salud de pago directo son costosas y en los sistemas de libre acceso no se obtienen en el momento adecuado (estudio ecológico de la estructura de atención primaria y resultados en cáncer).

Puede haber problemas en la comunicación de los resultados de las pruebas destinadas a investigar los síntomas inespecíficos─como la dependencia excesiva de los pacientes para recuperar los resultados, o hay dificultades para transmitir los resultados por teléfono y la falta de garantías alternativas. Un estudio descubrió que algunos pacientes informaron que desconocían su responsabilidad en los estudios de seguimiento. Algunos asumen que "ninguna noticia es una buena noticia" y no hacen nada por obtener los resultados de los estudios aunque sus síntomas no hayan mejorado.

¿Cómo podrían los clínicos conducir las redes de seguridad?

Hay poca evidencia para guiar a los clínicos. Por ejemplo, no está claro si su papel debe ser pasivo (pedir a los pacientes que soliciten una cita según necesidad) o activo (citas fijas) ni si el seguimiento debe hacerse en persona. Existe un debate sobre si una red de seguridad aplicada a nivel de la práctica evitaría mejor las fallas en el seguimiento, pero hay poca evidencia al respecto. Recientemente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el diagnóstico presuntivo de cáncer propuso algunas escalas de tiempo para decidir cuándo los síntomas se convierten en preocupantes, porque se puede producir un retraso en la derivación adecuada del paciente.

Aparte del diagnóstico de cáncer, la mejor base de evidencia para la red de seguridad proviene de la evaluación de las enfermedades infantiles agudas. En este contexto, algunos clínicos son reacios a considerar las redes de seguridad como un proceso formal, porque lo ven como una parte intuitiva de la comunicación del paciente, adaptada a una situación específica. Sin embargo, los padres valorarán más explícitamente las Instrucciones escritas sobre cuáles síntomas controlar en sus hijos y cuándo volver a consultar.

Aun si las pruebas iniciales son tranquilizadoras se debe ofrecer a los pacientes una nueva consulta para discutir la evolución de los síntomas. Hay pruebas cualitativas de que los pacientes que finalmente reciben el diagnóstico de cáncer han recibido muchos resultados de pruebas negativas y escaso apoyo de su equipo de atención médica, lo que los lleva a no consultar por los síntomas de "alarma" nuevos. Durante el año en que se diagnosticó el cáncer de pulmón, el 23% de los pacientes de atención primaria en el Reino Unido tuvo radiografías de tórax inequívocamente normales, mientras que un tercio de los cánceres colorrectales se presenta con una anemia leve.

¿Es probable que la investigación en curso brinde pruebas importantes?

Los autores informan no haber identificado investigaciones que establezcan la eficacia de la red de seguridad para los pacientes con bajo riesgo (no para los pacientes sin riesgo) o síntomas de cáncer o, sobre cómo deben ser realizadas dichas redes. Tampoco hallaron ninguna investigación sobre la mejor manera de compartir el monitoreo de los síntomas en curso y facilitar la re-consulta. En el Reino Unido, el Early Diagnosis Advisory Group of Cancer Research (Grupo Asesor de Diagnóstico Temprano de Cáncer) ha iniciado una investigación cualitativa con pacientes y médicos generales para investigar las redes de seguridad en la práctica de atención primaria actual y el uso de mensajería de texto para solicitar una nueva consulta.

Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de revisar y actuar según los resultados de los estudios que solicitaron.

¿Qué se debe hacer a la luz de la ¿incertidumbre?

En el Reino Unido, la guía NICE incluye 3 recomendaciones clave ante sospecha de cáncer:

• Ofrecer a los pacientes con síntomas de bajo riesgo (no pacientes sin riesgo) una nueva revisión en un plazo acordado.

• Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de revisar y actuar según los resultados de los estudios que solicitaron.

• Estar alerta sobre la posibilidad de obtener resultados negativos falsos y revisar a los pacientes incluso si las pruebas son negativas.

Las sugerencias del siguiente recuadro se basan en un proceso Delphi en línea que involucra a los médicos generales del Reino Unido, quienes se centran en cómo compartir con los pacientes la responsabilidad de monitorear los síntomas y cuáles son los prestadores de sistemas de salud de atención médica que podrían considerarse para impedir que las personas caigan en la red.

Sugerencias sobre cómo hacer más eficaces las redes de seguridad

 ♦ Con el paciente

• Explicar la duración esperada de los síntomas.

• Describir los síntomas específicos de alarma o los signos de enfermedad grave o cáncer.

• Proporcionar información específica sobre cuándo y cómo solicitar una consulta especializada, incluida la especificación de quién es el responsable de la cita.

• Si el trabajo diagnóstico es incierto, explicar la incertidumbre al paciente junto con las razones de los estudios y la estrategia del seguimiento.

• Asegurarse de que los pacientes entiendan el consejo de la red de seguridad, con instrucciones escritas si es necesario, y documentar claramente el consejo en la historia clínica.

  Acciones clínicas

• Mantenerse al día con las pautas de derivación urgente ante la sospecha de cáncer.

• Si los síntomas no se resuelven o persisten en forma intermitente deben realizarse más estudios, incluso si las pruebas anteriores fueron negativas y la derivación ya fue considerada.

• Realizar una auditoría anual de los diagnósticos de cáncer nuevos y hacer un análisis de los eventos significativos del diagnóstico de cáncer retrasado y de emergencia.

• Participar en campañas de toma de conciencia y cribado del cáncer.

 Sistemas mejorados

Considerar el desarrollo de sistemas para asegurar que:

• Los datos de contacto de todos los pacientes estén actualizados.

• Los resultados sean vistos y actuados por alguien con conocimiento de las recomendaciones para el cáncer.

• Los pacientes reciban los resultados de los estudios incluso si no asisten al seguimiento.

• Las consultas para los síntomas recurrentes no explicados tengan prioridad.

 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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