Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente

INTRODUCCIÓN

La definición de trabajo por turnos abarca los horarios laborales fuera de las horas diurnas convencionales e incluye el trabajo fijo por la mañana temprano, por la tarde y por la noche, así como el trabajo rotativo en tres turnos. El término trabajo rotativo en tres turnos significa que los empleados rotan (alternan) regularmente entre el turno mañana, el turno tarde y el turno noche. Alrededor del 29% de los trabajadores de los EEUU tienen horarios laborales fuera del día laboral normal de 06-18 hs,¹ y muchos de ellos desempeñan trabajo nocturno ². 

El trabajo por turnos perturba el ciclo normal de sueño-vigilia y genera sueño insuficiente y fatiga excesiva.^{3 4} La evidencia sugirió que el trabajo por turnos también puede afectar a largo plazo la salud y la seguridad. Varios estudios informan riesgo alto de cáncer de mama y enfermedad coronaria.⁵ La evidencia es contradictoria y se acepta que el trabajo por turnos no es un factor causal categórico de enfermedad crónica, ⁶ si bien no se conocen bien los mecanismos por los que el mismo podría producir problemas de salud crónicos.

Existe sólido apoyo para pensar que el sueño insuficiente causa cambios inmunológicos y metabólicos adversos, ⁷ deficiencia cognitiva,^{8 9} y mayor riesgo de enfermedades crónicas.^{10 11} Por eso, el poco tiempo de sueño o la mala calidad del mismo (es decir síntomas relacionados con el insomnio) podrían intervenir en la relación entre el trabajo por turnos y los efectos adversos sobre la salud.

Esta revisión se basa sobre 38 metanálisis y 24 revisiones sistemáticas, con otras revisiones narrativas y artículos empleados para esbozar los posibles mecanismos de los accidentes y la mala salud que puede causar el trabajo por turnos. Su objetivo es evaluar críticamente la evidencia de vínculos entre trabajo por turnos, problemas de salud crónicos y accidentes laborales. Es esencial saber si el tiempo de sueño insuficiente puede causar efectos adversos sobre la salud de los trabajadores por turnos.

El trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño

► Trabajo por turnos y sueño

Una revisión sistemática y metanálisis resumió el efecto del trabajo por turnos sobre la calidad del sueño en estudios epidemiológicos.¹² Sobre la base de siete estudios prospectivos, la revisión mostró una tendencia hacia mayor riesgo de esos trabajadores de sufrir perturbaciones crónicas del sueño, como síntomas de insomnio.¹² sin embargo, una revisión sistemática sobre el sueño en trabajadores por turnos en la industria petrolera en alta mar halló que los trabajadores por turnos referían más problemas del sueño que los trabajadores diurnos.¹³

Revisiones narrativas indican un fuerte efecto circadiano sobre la calidad subjetiva del sueño.¹⁴ Los episodios de sueño que terminan cerca de la fase del ritmo circadiano de rendimiento mínimo (es decir, antes de los turnos que comienzan a la mañana temprano) a menudo se perciben como no reparadores y el despertar es difícil.¹⁴ El sueño diurno tras un turno nocturno, habitualmente tiene un tiempo de conciliación corto y relativamente pocos despertares, pero suele terminar prematuramente tras cuatro a seis horas.¹⁵

Un metanálisis basado sobre la duración subjetiva del sueño mostró que el sueño diurno tras el trabajo nocturno era el más corto (media 5 hs 51 min), mientras que el sueño más largo era tras los turnos de tarde (8 h 2 min).¹⁶ El sueño antes de los turnos matinales (6 hs 37 min) también es limitado, especialmente cuando comienzan muy temprano (antes de las 0600)¹⁵ o son precedidos por un turno de tarde.¹⁷ Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el tiempo de recuperación breve (<11 h) entre los turnos acorta drásticamente la duración del sueño.¹⁷

Otra característica de los turnos rotatorios que influye sobre la duración del sueño es la velocidad de rotación. La rotación de turnos lenta (cuatro a siete turnos consecutivos del mismo tipo) logró una duración del sueño levemente mayor (6 hs 56 min) que los turnos de rotación rápida (de uno a tres turnos similares seguidos: 6 hs 31 min). No se hallaron estudios sobre el sueño en los días libres, pero estudios de observación sugieren que el sueño se prolonga durante más de 8 hs en el primer día libres tras un tiempo con distintos turnos de trabajo.¹⁸

La mayoría de los estudios sobre el sueño y el trabajo por turnos se centran sobre los efectos agudos, relacionados con el turno, sobre la duración del sueño. No se sabe bien cuánto pueden los trabajadores dormir y recuperarse entre los turnos laborales. Una revisión narrativa estimó que la diferencia en la duración del sueño para quienes siempre trabajan de día (media 7 hs 37 min) y los trabajadores por turnos (7 hs 23 min a 7 hs 37 min) fue pequeña cuando se considera el sueño durante todo el ciclo de un turno.¹⁹

La duración más prolongada del sueño durante todo un ciclo de turnos fue para los que trabajaban permanentemente por la tarde (7 h 57 min). Así, la evidencia confirma la pérdida aguda de tiempo de sueño, pero no la pérdida crónica, entre los trabajadores por turnos. Aún así es posible que los turnos rotatorios con pocos días libres, el tiempo de descanso limitado entre los turnos o la baja frecuencia de turnos por la tarde, se pueda relacionar con pérdida crónica del sueño.

Los informes subjetivos a menudo sobrestiman la duración del sueño y las evaluaciones objetivas con polisomnografía en los trabajadores por turnos son escasas. Varias revisiones llegaron a la conclusión de que los períodos de sueño diurno registrados por la polisomnografía (tras turnos nocturnos) eran de sólo alrededor de 5,0-5,5 hs y los períodos de sueño antes de los turnos de la mañana temprano eran de 5,5-6,0 hs.^{14 20} Es de observar que la duración del sueño reducida para estos dos períodos de sueño implicó menos sueño de etapa 2 y de movimiento rápido de los ojos, mientras que el sueño de ondas lentas no se afectó.¹⁴ Parece haber supresión del sueño de ondas lentas sólo cuando se anticipan despertares tempranos, como el caso de las guardias o antes de los turnos de la mañana temprano.^15‑22

Los problemas del sueño referidos por los trabajadores por turnos habitualmente se relacionan con somnolencia excesiva durante los períodos de trabajo nocturno o en la mañana temprano cuando el tiempo de recuperación entre los turnos es escaso.⁴ Cuando los problemas de sueño/vigilia relacionados con los horarios de trabajo se vuelven crónicos (duran un mínimo de tres meses), el trabajador cumple con los criterios para el “trastorno del sueño por el trabajo por turnos” (TSTT), que es un trastorno del ritmo circadiano según la clasificación internacional de los trastornos del sueño.²³

Se estima que la prevalencia del TSTT es del 10-23% en los trabajadores por turnos rotativos y en los del turno noche.⁴ Un estudio longitudinal en enfermeras halló que los casos nuevos de TSSTeran más frecuentes en los que tenían más turnos nocturnos.²⁴ Los estudios transversales muestran que los trabajadores con TSTT refieren más problemas de salud y accidentes relacionados con la somnolencia, aunque estos estudios no permiten conclusiones sobre una relación causa-efecto.⁴

En resumen, las mediciones sobre el sueño, tanto subjetivas como objetivas, indican que el trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño y que alrededor del 20-30% de los trabajadores por turnos refieren sueño insuficiente y somnolencia excesiva relacionados con el trabajo nocturno y por la mañana temprano.

► Trabajo por turnos, sueño insuficiente, enfermedad crónica y accidentes laborales

Esta sección resume los conocimientos acerca de cómo el trabajo por turnos afecta la salud y la seguridad.

♦ Enfermedad cardiovascular

La mayor revisión sistemática y metanálisis comprendió 34 estudios de observación que examinaron la asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, en más de dos millones de personas y llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos se asoció con infarto del miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.²⁵ Los mayores riesgos se relacionaron con los turnos nocturnos.²⁵

Sin embargo, una revisión sistemática anterior determinó que la evidencia era limitada para la existencia de una relación causal entre trabajo por turnos y enfermedad cardíaca.²⁶ A pesar que la mayoría de los estudios (n=14) muestran que existe una asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, no fue posible descartar sesgos relacionados con problemas metodológicos.

♦ Trastornos metabólicos

Dos revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de sobrepeso u obesidad.^{27 28} Metanálisis y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos tres años también llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de contraer diabetes tipo 2. El primer metanálisis, de 12 estudios de cohortes con 226652 participantes halló un cociente de probabilidades conjunto de 1,12 (intervalo de confianza del 95% 1,06-1,19).²⁹ Un segundo metanálisis basado sobre 10 estudios de cohortes halló un cociente de probabilidades de 1,15 (1,08 – 1,22) tras ajustar para varios factores de confusión.³⁰

♦ Cáncer de mama

En 2007 la International Agency for Research on Cancer (IARC) determinó que el trabajo por turnos con trabajo nocturno y desorganización circadiana probablemente aumenta el riesgo de cáncer de mama.³² Posteriormente se publicaron varias revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tema. Tres revisiones llegaron a la conclusión de que la evidencia de asociación entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama era insuficiente o limitada,^33‑35 mientras que cuatro mostraron que la exposición muy prolongada al trabajo nocturno (>20 años) se asociaba con alto riesgo de cáncer de mama.^36‑39

Las revisiones sistemáticas que no hallaron apoyo suficiente para la asociación entre trabajo nocturno y cáncer de mama destacaron debilidades metodológicas y por consiguiente existe el riesgo de que los resultados se puedan explicar por sesgo, azar o factores de confusión.³³

♦ Otros trastornos

Se hallaron dos revisiones sobre el trabajo por turnos nocturno y el cáncer de próstata. Una revisión sistemática de 2012 identificó cuatro estudios con resultados variados.⁴¹ Un metanálisis publicado en 2015 basado sobre ocho estudios indicó un aumento significativo del riesgo de cáncer de próstata.⁴² El riesgo relativo fue 1,24 (IC del 95% 1,05 – 1,46), con un 2,8% de aumento del riesgo por cada cinco años de duración del trabajo en el turno noche. Un metanálisis reciente también mostró aumento del riesgo de cáncer colorrectal con el trabajo en el turno noche.⁴³.

♦ Mortalidad

Algunos de los metanálisis recientes sobre el trabajo por turnos y las enfermedades crónicas calcularon los índices de riesgo conjuntos para la mortalidad. Uno no encontró asociación significativa con la mortalidad cardiovascular,^{. 25} otro mostró un riesgo pequeño significativamente aumentado para la muerte cardiovascular, mientras que el índice de riesgo conjunto fue no significativo para la muerte relacionada con el cáncer y para la muerte por todas las causas.³⁹

♦ Accidentes laborales

Se hallaron dos revisiones sistemáticas sobre accidentes laborales y trabajo por turnos. Los riesgos relativos estaban significativamente aumentados en todos los estudios (1,21 – 1,36), sin diferencia entre el trabajo por turnos rotativos y el trabajo nocturno permanente. Una revisión sistemática del trabajo nocturno y el trabajo por turnos en la industria petrolera en alta mar mostró resultados variados para los accidentes.¹³ Si bien la búsqueda bibliográfica no halló una revisión sistemática o un metanálisis sobre accidentes durante el traslado al trabajo y el trabajo nocturno, algunos estudios muestran aumento del riesgo para accidentes automovilísticos tras los turnos nocturnos.^{45 46}

♦ Efectos del sueño insuficiente

Se define al sueño insuficiente como cuatro a siete horas de sueño por noche. El sueño insuficiente aumentó el riesgo de enfermedad coronaria, ^{47 48} ACV,^{49 50} diabetes tipo 2,^{30 51} obesidad/aumento de peso,^{52 53} y accidentes laborales.⁵⁴ También se asoció con gran riesgo de depresión y mortalidad.^55‑57 Por otra parte, una revisión sistemática no halló asociación entre el sueño insuficiente y el aumento de peso,⁵⁸ y dos metanálisis no hallaron aumento del riesgo de cáncer de mama.^{38 59}

♦ Efectos de la calidad del sueño

Se halló una significativa asociación entre la mala calidad del sueño y lesiones laborales,^{54 60} enfermedad coronaria,⁶¹ diabetes tipo 2,^{30 51} depresión,⁶² y hasta cierto grado con mortalidad por todas las causas, así como con mortalidad por enfermedad coronaria.⁶³ Algunos metanálisis examinaron síntomas específicos de insomnio y hallaron que las dificultades para dormirse se asociaron con diabetes tipo 2, mortalidad por todas las causas y mortalidad por enfermedad coronaria.^{51 63}

Síntomas como la dificultad para continuar durmiendo y el despertar en la madrugada muestran resultados contradictorios, aunque una revisión sistemática informó gran riesgo de diabetes tipo 2 con las dificultades para mantener el sueño. ⁵¹ El sueño no reparador también se asoció con un 17% de aumento de la mortalidad por todas las causas.⁶³

En resumen, existe evidencia moderada, pero no concluyente, sobre el vínculo entre trabajo por turnos y consecuencias adversas para la salud en lo que se refiere a enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer y accidentes laborales. Los resultados también sugieren que los horarios con trabajo nocturno pueden inducir mayores riesgos que los turnos de la mañana y la tarde. Datos similares, relacionados con enfermedades cardiometabólicas y accidentes, se observaron con el sueño insuficiente y el sueño de mala calidad.

♦ Mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud

Es importante conocer mejor los mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud, a fin de modo de poder dar prioridad a la planificación de los horarios, la legislación sobre las horas de trabajo, la pesquisa de biomarcadores y trastornos y las medidas para contrarrestarlos.

Los mecanismos propuestos por varias revisiones recientes ^6‑67 son:

• Mecanismos conductuales, tales como alteración de los hábitos alimentarios, estrés psicosocial relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida privada.
   
• Mecanismos fisiológicos, como el estrés cardiometabólico.

Un aspecto esencial que no siempre se tiene en cuenta es poder saber por qué algunas personas son más resilientes y toleran bien el trabajo por turnos, mientras que otras no.

♦ Mecanismos conductuales

Se cree que el trabajo por turnos altera varias costumbres, entre ellas la exposición a la luz, los hábitos alimentarios, los hábitos de sueño, la actividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol, pero pocas revisiones y metanálisis se ocuparon del tema. Aquellos que trabajan de noche están expuestos a más luz durante la noche y menos luz durante el día, que es cuando duermen. Esto presuntamente disminuiría las concentraciones de melatonina, lo cual aún no está comprobado.⁶⁹

Dormir durante el día, por lo menos si se duerme en la oscuridad, puede cambiar la fase circadiana.⁷⁰ Una revisión narrativa reciente informó que el trabajo por turnos se relacionaba con alimentación irregular, alimentación en la fase circadiana inapropiada y peor calidad de los alimentos.⁷¹ Aunque el consumo calórico total en el trabajo por turnos parece ser similar o levemente aumentado durante los turnos nocturnos, la evidencia indica que se consumen más hidratos de carbono y menos frutas.⁷¹ Parece ser que los trabajadores nocturnos comen varias colaciones pequeñas durante su vigilia, en fases circadianas que no son óptimas para las respuestas posprandiales (es decir, relacionadas con intolerancia a la glucosa y peores perfiles lipídicos en sangre).⁷²