Oxímetro de pulso y resultados en salud

INTRODUCCIÓN

En recién nacidos, niños y adolescentes la hipoxemia se asocia con un mayor riesgo de muerte, y es una complicación común de la bronquiolitis, neumonía, asma y otras enfermedades graves (por ejemplo sepsis) ^1-4 La oximetría de pulso es una intervención de bajo costo que podría reducir la mortalidad infantil, de acuerdo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, al permitir la detección temprana de la hipoxemia y mejorar el diagnóstico preciso, lo que aumenta la probabilidad de implementar rápidamente tratamiento efectivo.

A pesar del potencial de mejorar los resultados de salud, los oxímetros de pulso menudo no están disponibles, especialmente en entornos de bajos ingresos. Por ejemplo, sólo 38% de los hospitales terciarios de Nigeria y 3 de 22 hospitales de Kenia que proporcionan entrenamiento de prácticas médicas de tuvieron oxímetros de pulso en 2011 y 2012, respectivamente ^5,6

Para promover el acceso, se han diseñado oxímetros de pulso para entornos de bajos ingresos, como el Lifebox, un oxímetro de bajo costo, portátil y resistente, que funciona con baterías.⁷ Otros diseños entregan resultados de oxímetros de pulso para teléfonos inteligentes, usando su propagación a las iniciativas de apoyo a las áreas de captación remotas. ⁸ Las iniciativas de apoyo a la captación de oxímetro de pulso incluyen el Proyecto Global de la OMS de oximetría de pulso, las donaciones de LifeBox, y la apelación de navidad de. ^{7 9 10}

Los oxímetros de pulso identifican 20-30% adicional de los niños con hipoxia en comparación con el uso de los signos clínicos solamente

La evidencia sugiere que los oxímetros de pulso identifican 20-30% adicional de los niños con hipoxia en comparación con el uso de los signos clínicos solamente, por ejemplo, quejidos y depresión de la conciencia, que puede ser impreciso.^{1 11} Sin embargo, la evidencia de una asociación entre la hipoxemia y la mortalidad no es necesariamente evidencia de que la aplicación de la oximetría de pulso mejora los resultados, sobre todo teniendo una perspectiva amplia del sistema de salud, cuando las acciones del personal de salud, las características de los niños y las instalaciones de salud y los recursos adicionales, todos interactúan afectando los resultados.

En el complejo mundo de los sistemas de salud, la oximetría de pulso podría conducir a mejores resultados de salud y la eficiencia del sistema, y ​​el uso reducido de recursos, ayudando a los trabajadores de la salud a diagnosticar oportunamente a los niños e iniciar el tratamiento, y a mejorar la precisión diagnóstica, evitando de este modo las admisiones y tratamientos innecesarios. Como alternativa, la oximetría de pulso podría dar lugar a ingresos innecesarios, tratamiento, derivaciones y / o retrasos en el alta, si los umbrales de admisión, derivación o intervención no son apropiadas.

A medida que aumenta la disponibilidad de la oximetría de pulso en los niveles de atención primaria y comunitaria en los países de bajos ingresos, la comprensión de las implicaciones del sistema de salud es cada vez más importante, particularmente, cómo impacta en los recursos  el uso de la oximetría de pulso. En los países de altos ingresos, la guía para la detección de rutina con oximetría de pulso es inconsistente, y algunos sugirieron que no es util.^12-17  El debate también se mantiene sobre las definiciones óptimas de hipoxemia, especialmente en la altura.^{2, 18-22}

Por lo tanto, se revisó la evidencia sobre cómo impactaron los resultados con la introducción de la oximetría de pulso en la salud y uso de de servicios.

MÉTODOS

Los autores han abordado la pregunta "¿los recién nacidos, niños y adolescentes hasta 19 años tienen tasas más bajas de mortalidad, menor morbilidad y menor duración de la internación cuando se utilizan los oxímetros de pulso para informar el diagnóstico y el tratamiento (con exclusión de la atención quirúrgica operatoria) en comparación con el lugar donde los oxímetros de pulso no se utilizan?"

La pregunta de investigación secundaria fue: "¿Qué proporción de recién nacidos, niños y adolescentes se administra oxigenoterapia, donde se utilizan los oxímetros de pulso en comparación con las que no utilizan los oxímetros de pulso."

Se incluyeron los estudios que reclutaron a recién nacidos, niños y / o adolescentes de hasta 19 años, que se presentaron por primera vez a un hospital, departamento de emergencias (DE), o centro de atención primaria, independientemente del escenario. Se excluyeron los estudios que evaluaron los oxímetros de pulso en el cribado de los recién nacidos sanos antes del alta, o monitoreo, por ejemplo, durante la cirugía.

Se incluyeron estudios con al menos un grupo de intervención en la que se tomó una lectura de oxímetro de pulso y al menos un grupo de control en el que no se utilizó oximetría de pulso. Se incluyeron estudios que informaron la mortalidad, morbilidad (gravedad de la enfermedad, es decir, las puntuaciones de gravedad de la neumonía, la discapacidad al alta) y la duración de la internación. Se excluyeron los estudios descriptivos.

Se realizaron búsquedas sistemáticas en la base de datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos, Cochrane, Medion, PubMed, Web of Science, Embase, Salud Global, CINAHL y Biblioteca de la OMS de Salud Global, sin restricciones de idioma. Se verificaron las referencias de los estudios. Los sitios web de las organizaciones no gubernamentales, organizaciones de salud y organizaciones de desarrollo se realizaron búsquedas de informes no publicados que utilizaron los términos 'oxímetro de pulso" y "oximetría de pulso'.

Se contactaron expertos en el tema para obtener materiales adicionales. Se excluyeron los estudios que no fueron relevantes en función de título / resumen. Se leyeron los textos completos de los estudios restantes y se excluyeron aquellos que no cumplieron los criterios de inclusión. Los textos completos fueron leídos por una segunda persona, y si la inclusión era incierta, fueron leídos por una tercera. Se extrajeron los datos utilizando un formulario de Cochrane de recolección de datos a medida y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta ACROBAT de Cochrane.^{23, 24}

Los autores tuvieron la intención de calcular los coeficientes de riesgo, las diferencias de medias y el IC, y si fuera posible agrupar los datos dentro de los subgrupos y llevar a cabo un meta-análisis. Sin embargo, debido al número de centros de estudios y la variabilidad del diseño de diseño / resultado que no era posible. En su lugar se describió de forma narrativa la evidencia usando un enfoque estructurado mientras que cuando fue posible se realizó un bosquejo de ideas, una estrategia habitual en este tipo de situaciones.

RESULTADOS

► Resultados de la búsqueda

Se encontraron 7992 informes después de la eliminación de duplicados y se seleccionaron todos los títulos y resúmenes y los textos completos de 17 estudios potencialmente relevantes. Fueron incluidos cinco estudios^25-29, no controlados de tipo antes y después (sin grupos de comparación independientes).

► Efectos de la intervención

Sólo se incluyeron cinco estudios elegibles, todos los estudios no controlados de tipo antes y después con alto riesgo de sesgo; Por lo tanto, la confianza en las estimaciones del efecto se limita con un alto nivel de incertidumbre.

► Tasas de mortalidad

Duke y colaboradores, ²⁷ informaron que las tasas de mortalidad de los niños con neumonía en cinco hospitales de Papúa Nueva Guinea disminuyó en un 35% después de que los servicios se reorganizaron y se introdujeron oxímetros de pulso, concentradores de oxígeno y entrenamiento. No es posible determinar cuanta de la mejoría de la mortalidad se debía a la oximetría de pulso frente a la prestación de la formación, los sistemas de oxígeno y otros cambios.

► Morbilidad

Tres estudios evaluaron si los oxímetros de pulso influenciaron la toma de decisiones clínicas. Los médicos pediatras evaluaron a los niños que acudieron a un DE y decidieron su tratamiento antes y después de la obtención de los resultados de la oximetría de pulso.^{25 28 29} Los estudios definieron la hipoxemia de manera diferente y sus médicos utilizaron diferente los umbrales de saturación de oxígeno (SaO₂) para indicar la necesidad de tratamiento. No se incluyeron controles independientes, que aumentan el riesgo de sesgo, así como el valor del diseño de estudio de la 'acentuación de la oximetría de pulso' en el proceso mediante la presentación de los resultados de la oximetría a los médicos después de sus evaluaciones iniciales.

Ningún estudio midió directamente la morbilidad; sin embargo, dos analizaron si los oxímetros de pulso facilitaron la medición de la morbilidad (puntuaciones de gravedad de la enfermedad y el diagnóstico). Anderson y colaboradores realizaron preguntas a los médicos ²⁵ para registrar las evaluaciones de gravedad de la enfermedad, en una escala de 5 puntos, para los niños enfermos que se presentaban en la sala de pediatría, con exclusión de aquellos con lesiones ortopédicas/quirúrgicas menores, antes y después de obtener los resultados de los oxímetros de pulso. Los médicos cambiaron en el 53% de las puntuaciones de los  niños y se redujeron dos tercios de estas puntuaciones.

► Duración de la internación e influencia en las tasas de ingreso

En Choi and Claudius, ²⁶ el tiempo medio de permanencia en un triage del DE pediátrico cuando se utilizaron los oxímetros de pulso fue 17% menos que en el mismo DE un año antes, cuando los oxímetros de pulso no se utilizaban.

Maneker y colaboradores ²⁸, informaron que 46/69 niños (67%) que tenían baja SaO₂ (SaO₂ <92%) para los cuales no es esperaba clínicamente que tuvieran SaO₂ baja, mientras que 23 (33%) se esperaba que tuvieran baja SaO_2.

Manwer y colaboradores, ²⁹ encontraron que después de recibir los resultados del oxímetro de pulso, los médicos admitieron 5 niños adicionales de los 305 que tenían la SaO₂ <95% (2%) y 5 niños adicionales de 1822 que tenían SaO2 ≥ 95% (0,3%). ²⁹

► Pregunta de investigación secundaria

Los planes de manejo cambiaron para el 19% de los niños en Anderson et al; ²⁵ la mayoría de estos planes se hizo menos intenso. En Maneker y colaboradores, ²⁸ los planes de manejo cambiaron para el 91%de los niños que tenían una SaO₂ inesperadamente baja (SaO₂ <92%); 90% de ellos se inició el tratamiento con oxígeno. Los planes de manejo también cambiaron en el 43% de los niños que como era de esperar tenían SaO₂ baja; en 90% de ellos se inició oxigenoterapia. En Manwer y colaboradores ²⁹ después de recibir los resultados del oxímetro de pulso, los médicos indicaron nuevas pruebas diagnósticas para el 20% de los niños con SaO₂ <95% y el 0,5% de los niños con SaO₂ ≥95%; indicaron nuevos tratamientos para el 11% de los niños con SaO₂ <95% y el 1% de los niños con SaO₂ ≥95%.

DISCUSIÓN

Los oxímetros de pulso se utilizan rutinariamente en los países de ingresos altos pero se implementan sin pautas consistentes de cuándo / cómo usarlos y hay poca investigación sobre cómo impactan sus resultados o su uso en los recursos de salud de rutina. Los nuevos programas que fomentan el uso del oxímetro de pulso en los países de bajos ingresos deberían abordar estas deficiencias en la base a pruebas y promover la toma de decisiones basadas en la evidencia.