Dolor crónico: Tratamientos invasivos | 26 AGO 16
Alternativas quirúrgicas novedosas para el manejo del dolor
Existen alternativas para el tratamiento del dolor crónico en pacientes que no pueden consumir analgésicos o estos no resultan efectivos.
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Autor: Smith H, Youn Y, Pilitsis J y colaboradores Medical Clinics of North America 100(1):103-115, Ene 2016

Introducción  

El dolor lumbar afecta a cerca del 40% de la población adulta, con una alta prevalencia a lo largo de la vida y altos costos para el sistema de salud. En los últimos años se ha incrementado el uso de procedimientos terapéuticos invasivos como las inyecciones espinales, bloqueos de la raíz nerviosa, ablación por radiofrecuencia, neuroestimulación y la administración intratecal de fármacos. El objetivo de la siguiente revisión es describir brevemente todas las alternativas terapéuticas basadas en procedimientos invasivos empleados en la actualidad para el manejo del dolor, sus indicaciones, contraindicaciones y precauciones.

 En los últimos años se ha incrementado el uso de procedimientos terapéuticos invasivos como las inyecciones espinales, bloqueos de la raíz nerviosa, ablación por radiofrecuencia, neuroestimulación y la administración intratecal de fármacos.

Recomendaciones generales

Los tratamientos invasivos para el manejo del dolor están contraindicados en coagulopatías, infecciones locales o sistémicas, alergias al producto médico por emplear, psicosis por esteroides, embarazo, hiperglucemia, supresión adrenal, inmunocompromiso e insuficiencia cardíaca congestiva. Además las anestesias epidurales están contraindicadas en pacientes con compresión de la médula espinal.

Los sitios de inyección deben ser higienizados y desinfectados y se debe monitorizar los parámetros vitales de los pacientes. Se recomienda que en el caso de ser necesaria la sedación, ésta sea de duración breve para prevenir efectos analgésicos a nivel sistémico. Posteriormente al procedimiento, se debe evaluar la percepción del dolor por parte del paciente en una escala del 1 al 10. Debe realizarse además un monitoreo de cualquier tipo de reacción adversa que pudiera surgir (infecciones, hemorragias, traumatismos medular, trastornos cardiovasculares, entre otros).
 
Inyecciones de corticosteroides en la articulación facetaria

Un porcentaje significativo de los pacientes con dolor lumbar crónico tienen además dolor en la articulación facetaria. Las inyecciones intrarticulares de esteroides y anestésicos locales tienen una eficacia limitada a corto y largo plazo de este síntoma. El dolor facetario puede ser diagnosticado mediante la evaluación física y de antecedentes. En caso de limitación funcional, esta alternativa puede utilizarse antes de las más conservadoras, como fisioterapia. Las revisiones de ensayos clínicos indican una eficacia en el alivio del dolor y la mejora de la calidad de vida hasta 6 meses después del procedimiento, aunque la ablación por radiofrecuencia arrojó mejores resultados en este sentido.
 
Inyecciones epidurales de esteroides

Este tipo de inyecciones puede realizarse en la epidural lumbar o cervical. En el caso de las inyecciones epidurales, se aplican principalmente para aliviar el dolor radicular producido por una hernia de disco o en caso de estenosis espinal. La efectividad de este tratamiento tiende a ser baja y con un período de analgesia corto. En todos los casos se utiliza guía fluoroscópica para una correcta aplicación, que puede ser caudal, interlaminar o transforaminal.

Las inyecciones cervicales se aplican para el tratamiento del dolor radicular cervical y solo en pacientes que no responden al tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroides o corticosteroides. Se recomienda realizar un examen clínico para descartar mielopatías y una resonancia magnética para confirmar la ausencia de estenosis. Es importante considerar que este procedimiento trae aparejada la posibilidad de sufrir un síncope vasovagal (8%).
Se demostró en estudios clínicos un alivio a corto plazo (3 semanas) para el dolor radicular y ciática.
 
Bloqueos de la raíz nerviosa

El objetivo de un bloqueo de la raíz nerviosa es la localización del dolor con fines diagnósticos, aunque puede formar parte de un tratamiento. Suele utilizarse para predecir el beneficio de una descompresión quirúrgica. Después del procedimiento el paciente debe tener precauciones al caminar debido a la anestesia del nervio que puede prolongarse durante varias horas.
 
Bloqueos de la raíz nerviosa simpática

Este procedimiento es indicado para tratar síndromes dolorosos regionales complejos, neuropatías periféricas y dolores de miembro fantasma. También es empleado para aliviar los dolores producidos por vasculopatías. Consiste en la administración de un anestésico local o un agente neurolítico sobre la cadena ganglionar simpática lumbar con ayuda de una guía fluoroscópica. La complicación principal de este tratamiento es la neuralgia genitofemoral. Se demostró en estudios clínicos una reducción del dolor comparado con la administración de lidocaína en niños con síndrome de dolor regional y en pacientes con distrofia simpática.
 
Bloqueo del ganglio estrellado

De igual manera que el bloqueo de la raíz nerviosa, es empleado para el alivio del dolor provocado por síndromes dolorosos regionales complejos o vasculopatías, en el caso de las extremidades superiores, cabeza y cuello. Estudios clínicos realizados indican una mejora en todos los puntajes de dolor, edema y rango de movimiento con esta terapia. Es necesario tener una cantidad adecuada de imágenes y un medio de contraste óptimo para evitar inyectar el agente nerviolítico en vasos sanguíneos, e idealmente se debería realizar un control contomografía computarizada y fluoroscopia. Las complicaciones más graves son neumotórax, bloqueo del nervio laríngeo y bloqueo del ganglio superior cervical.
 
Bloqueo del plexo celíaco

Esta técnica bloquea el dolor de los órganos viscerales desde el estómago hasta el colon transverso medio. Se ha reportado la eficacia de este bloqueo en el dolor provocado por el cáncer pancreático. La inyección debe realizarse en ambos lados de la primera vértebra lumbar con asistencia de tomografía computarizada para evitar la administración intravascular o epidural. Se utilizan como agentes neurolíticos fenol o alcohol etílico. Puede provocar daño permanente a las raíces nerviosas y los espacios intravasculares, intratecales y epidurales.
 
Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia se utiliza en pacientes con dolor lumbar axial que no tuvieron respuesta a otros tratamientos, y las pruebas de estudios clínicos disponibles documentan una mejora significativa a corto y largo plazo. Se realiza a dos niveles distintos con el objetivo de desnervar una articulación. Los pacientes requieren analgésicos y hielo posteriormente al procedimiento. 

Estimulación de la médula espinal y administración intratecal de fármacos

La estimulación de la médula espinal para dolores de cuello y espalda, neuritis y síndromes dolorosos regionales, con buenos resultados en los dolores provocados por cirugías fallidas. Debe realizarse un seguimiento regular durante el primer año para optimizar la estimulación y el tratamiento farmacológico. El paciente debe juzgar si percibe una mejora mayor del 50% en su dolor o en la mejora de la función durante la primera semana; debe emplearse otro tipo de fuente de ondas en caso de que el resultado no sea el deseado. Además deben obtenerse imágenes radiográficas para descartar la migración del dispositivo médico. 

En cuanto a la administración intratecal de fármacos con bombas, debe existir un diagnóstico establecido de dolor crónico diario resistente al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Es adecuado en pacientes que no pueden utilizar opioides por sus efectos adversos y en el dolor asociado a cáncer. Se ha demostrado la eficacia de la administración intratecal de morfina respecto de la administración convencional en dosis menores. No existe un procedimiento establecido para la evaluación de un objetivo terapéutico en una prueba de este tipo de dispositivos, aunque puede utilizarse una inyección vía lumbar o un catéter epidural; este último procedimiento es el adecuado para realizar un aumento gradual de la dosis.

Dentro de los fármacos aprobados para este tratamiento se encuentran la morfina, el baclofeno y la ziconotida; se utilizan otros opioides, pero su eficacia no se encuentra debidamente documentada. Como en todo tratamiento con opioides se recomienda un incremento gradual desde la dosis más baja posible hasta llegar a un nivel adecuado de analgesia, con un estricto control sobre los efectos adversos de la terapia con este tipo de drogas. Deben monitorizarse la ventilación y la oxigenación en pacientes con antecedentes de tabaquismo, apnea de sueño y tratamiento con benzodiacepinas para evitar la aparición de depresión respiratoria.

Tanto en la estimulación de la médula espinal como en la administración intratecal de fármacos es necesario realizar la cirugía con las precauciones necesarias para evitar complicaciones. No debe efectuarse en pacientes con septicemia, terapia anticoagulante o trastornos hemorrágicos, trastornos psiquiátricos e inmunosuprimidos. Debe inspeccionarse la herida y vigilar todas las causas y síntomas posibles de infección, con un tratamiento con antibióticos posquirúrgico.
 
Conclusiones

La terapia actual para el manejo del dolor tiene una gran cantidad de alternativas. Es imperativo, antes de realizar cualquier procedimiento, evaluar exhaustivamente al paciente y sus antecedentes para emplear la técnica adecuada. Estas cirugías deben realizarse por cirujanos experimentados y con el apoyo de sistemas de obtención de imágenes y teniendo en cuenta todas las precauciones y efectos adversos.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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