Una puesta al día | 12 JUL 16

Diverticulosis y diverticulitis

Esta revisión indica que la evidencia más reciente desmiente las creencias y los paradigmas terapéuticos clásicos
Autor/a: Feuerstein JD, Falchuk KR Fuente: Mayo Clinic Proceedings 2016 Diverticulosis and Diverticulitis
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Resumen La enfermedad diverticular es muy común. La diverticulosis es uno de los trastornos que con más frecuencia se encuentran incidentalmente en la colonoscopía.

Los factores de riesgo para diverticulitis son la obesidad, el tabaquismo, los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos. La fibra puede tener efecto protector, pero estudios recientes cuestionaron su importancia en el desarrollo de la enfermedad diverticular.

La mayoría de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos, pero un subgrupo puede sufrir dolor abdominal inespecífico, diverticulitis o colitis segmentaria asociada con la diverticulosis. Siempre se administraron antibioticos para la diverticulitis, pero evidencia reciente indica que en la diverticulitis no complicada, de leve a moderada, quizás no sean necesarios. En la diverticulitis complicada pueden ser necesarios los antibióticos intravenosos y la cirugía.

Introducción

Los divertículos son alteraciones estructurales de la pared del colon que forman “bolsas”. Los divertículos se forman por herniación de la mucosa y la submucosa colónica a través de defectos de las capas de músculo circular de la pared del colon, a menudo en los lugares donde penetran los vasos sanguíneos.1

La enfermedad diverticular es común y fue el motivo de hospitalización más frecuente por causa gastrointestinal en 2009 en los EEUU, responsable del alta de 219.133 personas con diverticulitis y otras 64.222 con diverticulosis. 2

La diverticulosis es también la alteración más detectada en la colonoscopía.3 Puede ser asintomática o manifestarse con hemorragia o inflamación (diverticulitis). La tasa de complicaciones por hemorragia es baja y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.

La diverticulitis, en cambio se puede asociar con infección, sepsis y perforación. Con frecuencia se indican antibióticos y en ciertos casos cirugía. En este artículo se repasa la bibliografía sobre diverticulosis y diverticulitis.


EPIDEMIOLOGÍA

"Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes"

La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad. Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes tiene diverticulosis. 4,5 Los países occidentales e industrializados, como los EEUU, los países europeos y Australia, tienen mayor prevalencia de enfermedad diverticular que los países de África y Asia. 5 La teoría que explica esto es el bajo contenido de fibra en la alimentación occidental en relación con la de Asia y África, lo que produce la formación de divertículos.

Burkitt et al 6 compararon la fibra en la alimentación del Reino Unido (RU) con la de Uganda. Los pacientes del RU tenían bajo consumo de fibra, con un tiempo de tránsito intestinal de 80 horas y un peso promedio de las deposiciones de 110 g/día. En cambio, los pacientes de Uganda tenían mayor consumo de fibra, con un tránsito de sólo 34 horas y un peso promedio de las deposiciones de 450 g/día.6.

Painter et al7 efectuaron estudios de movilidad intestinal a pacientes con diverticulosis y hallaron presiones colónicas más altas en estos pacientes que en controles. La hipótesis fue que el mayor tiempo de tránsito produjo el desarrollo de enfermedad diverticular debido al aumento de la presión de la pared intestinal. A medida que la alimentación cambia y se occidentaliza, esta diferencia geográfica se vuelve menos evidente.8,9 No obstante, no está totalmente dilucidada la relación causa- efecto entre fibra escasa y tránsito colónico lento en el desarrollo de la enfermedad diverticular.10,11

Parece haber también diferencias según el sexo. La hospitalización por diverticulitis es más común en las mujeres blancas. La mayoría de los pacientes tiene entre 40 y 80 años.

En los países occidentales, la mayor parte de la enfermedad diverticular es en el colon sigmoide13-15, mientras que en Asia predomina la enfermedad diverticular del lado derecho.16-18 .

El riesgo de hospitalización por diverticulitis es 3 veces mayor que el asociado con hemorragia diverticular.12 Históricamente se decía que el 15% - 25% de los individuos con diverticulosis podrían sufrir diverticulitis en algún momento, pero parece ser que ésta es una sobrestimación que no se basa sobre estudios demográficos.19 Estudios más recientes19-22 suponen que el verdadero riesgo es menor del 5%.

La diverticulitis es más común en los pacientes de 18 - 80 años que la hemorragia diverticular y es más frecuente en las mujeres que en los hombres (98,6 por 100000 personas vs 76,3 por 100000 personas).12 Sin embargo, entre pacientes menores de 50 años, la diverticulitis es más frecuente en los hombres que en las mujeres.


FISIOPATOLOGÍA

No se saben cuáles son los mecanismos patológicos exactos del desarrollo de divertículos en el colon. Dentro de las numerosas teorías existentes una de las principales es que se generan por aumento de la presión en zonas debilitadas de la pared. Con la edad se produce degeneración de la pared mucosa, así como aumento de la presión colónica que sobresale en las zonas de inserción de los vasos rectos y genera la diverticulosis.19 Teorías más antiguas hacían hincapié en el atrapamiento de alimentos o materia fecal en los divertículos, que causaba traumatismo, isquemia, necrosis y perforación focal. Las teorías más recientes se centran sobre los cambios del microbioma, la inflamación, la motilidad y la genética.19

Genética

La genética es importante en el desarrollo de la enfermedad diverticular. El registro sueco sobre mellizos con 104452 mellizos y gemelos halló enfermedad diverticular en 2296 de ellos.23 El cociente de probabilidades de sufrir enfermedad diverticular fue 7,15 cuando estaba afectado un gemelo y 3,20 para los mellizos dicigóticos. Genes específicos, como el TNFSF15 SNP rs7848647, también han sido implicados en la diverticulitis y las complicaciones de la enfermedad. 24

Movilidad

La teoría de la movilidad gira sobre la degradación neural que se produce con la edad en el plexo mientérico y las células de la glía mientérica y las células intersticiales de Cajal.25,26 La pérdida de neuronas produce contracciones no coordinadas y el aumento consiguiente de la presión puede producir enfermedad diverticular.

Microbioma

La estasis prolongada de las heces puede producir una disbiosis crónica del microbioma, que a su vez genera un estado de inflamación crónica.19 Cuando se compararon pacientes con diverticulitis con otros sin diverticulitis, se halló aumento de las tasas de Firmicutes/Bacteroidetes, así como de los niveles globales de Proteobacteria.27

Inflamación

La inflamación se asocia con la enfermedad diverticular sintomática y con las complicaciones de la misma. En la enfermedad diverticular, hay aumento de la inflamación microscópica por infiltrado linfocítico crónico e infiltrado neutrófilo, así como aumento del factor de necrosis tumoral 28-30 La inflamación histológica se asocia con mayor riesgo de diverticulitis recurrente.31 Un trastorno más recientemente subclasificado de la diverticulitis es la colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD), que se asocia con el hallazgo de inflamación crónica de los divertículos en la colonoscopía.32,33


TERMINOLOGÍA

Se emplean muchos términos diferentes para la diverticulosis y sus complicaciones.19,34,35

  • Diverticulosis: presencia de divertículos.
     
  • Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa y sintomática.
  •  
  • Diverticulitis aguda: inflamación activa de los divertículos. Puede ser aislada o recurrente, así como no complicada o complicada.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada asintomática: diverticulosis sin síntomas ni complicaciones. Suele ser un hallazgo incidental en la colonoscopía.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada sintomática (EDNCS): los síntomas se atribuyen a diverticulosis en ausencia de inflamación visible o de diverticulitis. Se refiere a episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. El dolor es intermitente, pero también puede ser constante. Los síntomas quizás se alivien al pasar gases o defecar. Entre los síntomas asociados se hallan dolor abdominal, distensión abdominal, constipación y diarrea. Se señala que este trastorno no incluye antecedentes de diverticulitis aguda.
     
  • Enfermedad diverticular no complicada sintomática recurrente: se refiere a los síntomas mencionados más arriba, que se producen numerosas veces en el año.
     
  • Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD): forma crónica de diverticulitis con síntomas similares a los de la enfermedad intestinal inflamatoria ( EII) y con evidencia de inflamación macroscópica de los divertículos en la colonoscopía.

FACTORES DE RIESGO

El consumo de fibra se asocia inversamente con el riesgo de sufrir enfermedad diverticular (riesgo relativo [RR], 0,58; IC del 95%, 0,41-0,83; P= 0,01).36 Sin embargo, un gran estudio transversal más reciente 37 de los factores de riesgo alimentarios para la diverticulosis no pudo identificar la alimentación con fibra escasa como factor de riesgo para la diverticulosis. El estudio37, con 2.014 pacientes, halló que la alimentación rica en fibras, dependiente de la dosis, en realidad se asociaba con mayor prevalencia de diverticulosis.

Aunque aparentemente la fibra no previene la formación de divertículos, puede ser importante para prevenir la enfermedad diverticular.

Crowe et al38 estudiaron a 47.033 pacientes y hallaron que la adherencia a una dieta vegetariana reducía el riesgo de hospitalización y muerte por enfermedad diverticular. También fue menos probable que los pacientes con mayor consumo de fibra38 sufrieran complicaciones de la enfermedad diverticular. Durante muchos años se creyó que el consumo de nueces y semillas podía obstruir la abertura de los divertículos y producir diverticulitis.39,40 Sin embargo, un gran estudio de Strate et al41 halló que la nueces, el maíz y las semillas no se asociaban con diverticulitis o hemorragia.

Otros factores de riesgo informados para la diverticulosis son la alimentación rica en carnes rojas y grasas.36 Medicamentos como los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos también se asociaron con riesgo de diverticulitis y de hemorragia diverticular.42-45 La obesidad se asocia con riesgo de diverticulitis (RR, 1,57; IC del 95%, 1,18-2,07),46 y los fumadores también tienen mayor riesgo que los no fumadores(cociente de probabilidades, 1.89; 95% CI, 1.15-3.10).47

En cambio, las dietas vegetarianas y el aumento de la actividad física parecen proteger contra la enfermedad diverticular.48,49 Los medicamentos que pueden tener efecto protector son los bloqueantes de los canales de calcio y las estatinas. Asimismo, cifras más altas de vitamina D disminuyen el riesgo de hospitalización por diverticulitis (RR, 0,49;IC del 95% CI, 0,38-0,62).19


SIGNOS Y SÍNTOMAS

La enfermedad diverticular se puede manifestar de muchas maneras diferentes. Puede ser asintomática o tener complicaciones infecciosas y hemorragia gastrointestinal.

La diverticulitis aguda se puede manifestar con dolor leve intermitente o con dolor abdominal crónico intenso y continuo. La fiebre y el cambio de los hábitos intestinales son frecuentes. Alrededor del 50% de los pacientes tienen constipación y el 25% - 35%.tienen diarrea.50 También puede haber náuseas, vómitos y síntomas urinarios. En casos de peritonitis, se hallará vientre en tabla, dolor a la descompresión y defensa muscular guarding. En los análisis se destacan la leucocitosis y el aumento de los marcadores inflamatorios.

DIAGNÓSTICO

La enfermedad diverticular se puede diagnosticar por sus síntomas o con más frecuencia con una prueba confirmatoria radiológica o por colonoscopía

"La colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación"

Diagnóstico radiológico

Actualmente se emplea la tomografía computarizada (TC) para diagnosticar la enfermedad diverticular.52 Tanto la TC de abdomen y pelvis como la colonografía por TC son eficaces para diagnosticar la enfermedad, su extensión y sus complicaciones.51,53 En la urgencia la TC de abdomen y pelvis es la más empleada. Su sensibilidad para la diverticulitis aguda es del 94%, con especificidad del 99%.54

Diagnóstico endoscópico

La colonoscopía es la principal herramienta diagnóstica para diagnosticar la enfermedad diverticular. Cuando ésta es asintomática con frecuencia es un hallazgo incidental en una pesquisa colonoscópica.3 Sin embargo, la colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación relacionada con la insuflación de aire. Aunque la diverticulitis se puede identificar en la colonoscopía y se la encuentra en hasta el 2% de las pesquisas colonoscópicas, 57 no se pueden identificar ciertas complicaciones, como un absceso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

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