Diagnóstico y tratamiento | 03 MAR 20

Compresión medular metastásica

Revisión de las causas y presentaciones de la compresión medular metastásica
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Introducción

Cinco a 10 de cada 200 pacientes con cáncer terminal sufrirán una compresión medular metastásica (CMM) durante el transcurso de sus 2 últimos años de vida. Es una emergencia oncológica. La CMM está ocasionada por la compresión del saco dural y su contenido (médula espinal o cola de caballo) por una masa extradural o intradural que provoca daños neurológicos irreversibles, como la paraplejia o la tetraplejía, dependiendo del nivel de la lesión. Las más comunes son las masas extradurales.

El colapso medular provocado por la compresión está originado en la diseminación hematógena del cáncer, con la producción de metástasis óseas en la columna vertebral, ocasionando más del 85% de las CMM. Sin embargo, otros dos mecanismos reconocidos son la extensión local del tumor en la médula espinal y la deposición de las células tumorales de un tumor distante directamente dentro de la médula espinal.

Es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir el daño neurológico permanente. También es esencial el reconocimiento precoz por los médicos no especializados y la implementación de circuitos de derivación y tratamiento rápidos.


¿Quién sufre una CMM?

"Cualquier tipo de cáncer sistémico puede ocasionar metástasis en la columna vertebral"

Las metástasis vertebrales ocurren en el 3-5% de los pacientes con cáncer, de modo que los pacientes con CMM pueden sufrir dolor y colapso vertebral. La mayoría de las series de adultos destacan que los cánceres de próstata, mama y pulmón representan el 15-20% de cada caso. Sin embargo, prácticamente cualquier tipo de cáncer sistémico puede ocasionar metástasis en la columna vertebral. Una evaluación reciente de las guías de práctica actuales usadas en los hospitales del Reino Unido mostró que el 30% de las derivaciones por CMM comprendían grupos de los diferentes cánceres que más comúnmente se asocian con esta complicación.

En la práctica, no se sabe cuál es la verdadera incidencia de la CMM, ya que la mayoría de los países no tiene una forma sistemática de registrarla. Sin embargo, las evidencias de una auditoría escocesa llevada a cabo hacia finales de la década de 1990, y de un estudio poblacional canadiense indican que la incidencia puede alcanzar 80 casos por millón de personas por año. La guía NICE del Reino Unido informa casi 4.0000 casos por año en Inglaterra y Gales. Debido a que la supervivencia del cáncer aumenta se puede observar un aumento proporcional de la incidencia de CMM, ya que está relacionada con la duración de la enfermedad.

Lo que necesita saber

• La compresión metastásica de la médula espinal  es una emergencia oncológica y puede ser la primera presentación de un cáncer.

• El estudio de elección es la resonancia magnética de toda la columna vertebral.

• Ofrecer corticosteroides y analgésicos y considerar la estabilidad de la columna mientras dura la evaluación del paciente.

• Derivación oportuna para neurocirugía o radioterapia, o ambas, lo que proporciona mejores resultados a largo plazo, pero para algunos pacientes la opción terapéutica son los cuidados paliativos 

¿Cómo se presenta?

"El síntoma más común es el dolor de espalda, que ocurre en el 95% de los pacientes"

La CMM puede ser el síntoma inicial del cáncer. Un estudio prospectivo de auditorías de EE. UU. informó que en el 23% de los pacientes con CMM se desconoce la presencia de un cáncer. Un estudio de cohorte retrospectivo más reciente realizado en el Reino Unido informó que el 21% (27/127) de los pacientes con CMM que fue derivado a un centro oncológico de Londres durante 1 año no tenía diagnóstico previo de cáncer. La CMM puede ser particularmente difícil de diagnosticar en las personas con mal estado funcional, edad avanzada o comorbilidades.

Dolor

El síntoma más común es el dolor de espalda, que ocurre en el 95% de los pacientes hasta 2 meses antes de la presentación de los signos relacionados con la aparición de la CMM. El dolor puede estar localizado (en y alrededor de la columna vertebral) o ser radicular (dolor provocado por la afectación de la raíz nerviosa de uno o ambos lados del cuerpo). En una  auditoría escocesa de 319 pacientes con CMM, el 37% tenía dolor radicular, el 15% dolor localizado en la columna y el 47% ambos. Los pacientes pueden relatar dolor torácico inferior y dolor radicular lumbar superior como también dolor abdominal.

Con frecuencia, el dolor aumenta en intensidad a lo largo del tiempo y puede ser peor al hacer fuerza o toser o al acostarse, debido a la distensión del plexo epidural. A menudo es difícil distinguir a las personas en riesgo de CMM de las personas con dolor de espalda simple. La guía NICE del Reino Unido recomienda tener un elevado índice de sospecha en aquellas personas con un diagnóstico de cáncer conocido o con dolor incesante y grave, especialmente si se localiza en la columna vertebral superior o media, o el dolor es agravado por el aumento de la presión intraabdominal. También puede ser difícil distinguir el dolor provocado por las metástasis medulares del dolor por compresión de la médula. La guía NICE del Reino Unido proporciona la lista de verificación que figura a continuación.

Recomendaciones del NICE para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con riesgo de CMM o con metástasis vertebrarles

• Póngase en contacto urgente (24 horas) con el equipo correspondiente (de ser posible, a través de un coordinador de CMM designado) para discutir la atención de los pacientes con cáncer y dolor que presenten cualquiera de las siguientes características sugerentes de metástasis vertebrales:

- Dolor en la columna vertebral media (tórácica) o superior (cervical).
- Dolor vertebral inferior (lumbar) progresivo.
- Dolor intenso e incesante en la columna baja.
- Dolor vertebral agravado por el esfuerzo (por ej., defecación) o al toser o estornudar.
- Dolor vertebral localizado.
- Dolor espinal nocturno que impide dormir.

• Contactarse inmediatamente con el coordinador de CMM (o equivalente) para discutir la atención de los pacientes con cáncer y síntomas sugestivos de metástasis vertebrales, que tienen cualquiera de los siguientes signos o síntomas neurológicos sospechosos de CMM y considerar el cuadro como una emergencia oncológica:

- Síntomas neurológicos (incluyendo dolor radicular, cualquier debilidad en las extremidades, dificultad para caminar, pérdida de la sensibilidad y disfunción vesical o intestinal.

- Signos neurológicos de compresión medular o de la cola de caballo.

• Realizar revisiones clínicas frecuentes (diarias, dependiendo del cuadro) de los pacientes con cáncer que desarrollan dolor en la columna baja, de origen clínicamente inespecífico (es decir, no es progresivo ni grave o no se agrava por el esfuerzo, y no tiene síntomas neurológicos acompañantes).

En particular busque:

- Desarrollo de progresivo de dolor u otros síntomas sugestivos de metástasis vertebrales (contactarse con el coordinador de CMM dentro de las 24 horas).

- Desarrollo de síntomas neurológicos o signos sugestivos de CMM (contactarse de inmediato con el coordinador de CMM)

• Realizar revisiones clínicas frecuentes de los pacientes sin un diagnóstico previo de cáncer que desarrollan dolor vertebral sospechoso (con las características indicadas más arriba) con o sin síntomas neurológicos.

Tratar o derivar a los pacientes con síntomas leves y estables por la vía de atención vertebral normal no específica, o referir al oncólogo para tratamiento, si es necesario. En particular, busque:

 - Desarrollo de dolor progresivo u otros síntomas sugestivos de metástasis vertebrales (contactarse con el coordinador de la CMM dentro de las 24 horas).

- Desarrollo de síntomas neurológicos o signos sugestivos de CMM).

Esta lista permite distinguir entre ambos tipos de dolor. Para aquellos que solo presentan dolor (en los que se sospecha metástasis vertebral) se recomienda la resonancia nuclear magnética (RMN) de toda la columna vertebral dentro de los 7 días. Para los pacientes con dolor y signos neurológicos que despiertan sospecha de CMM,  se recomienda la RNM de toda la columna dentro de las 24 horas.

Déficit motor

El segundo síntoma más común es la debilidad de las extremidades, que afecta al 60-85% de los pacientes en el momento del diagnóstico de CMM. Los pacientes pueden quejarse de marcha inestable o de un rápido inicio de la dificultad para estar parado, caminar o trasladarse de la cama a la silla, o sus síntomas han progresado a lo largo de los días o de unas pocas semanas. Los pacientes frágiles con enfermedad avanzada no pueden hacer notar su debilidad, pero los cuidadores pueden observar el deterioro repentino de la capacidad funcional.

La mayoría de las guías publicadas se centran en la importancia de reducir al mínimo el déficit antes de iniciar el tratamiento, en un intento de prevenir la paraplejía. El predictor más fuerte del resultado neurológico del tratamiento es el estado neurológico al iniciar el tratamiento. Un importante estudio retrospectivo de cohorte, bien diseñado, halló una asociación entre el desarrollo más lento del déficit motor previo al inicio de la radioterapia y un mejor resultado funcional después del tratamiento.

Déficits sensoriales

Los síntomas sensoriales son menos comunes y pueden presentarse antes de que los signos sensoriales se hagan evidentes. Los pacientes pueden quejarse de parestesias, disminución de la sensibilidad y entumecimiento de los dedos del pie y de las manos, lo cual puede extenderse 1-5 dermatomas por debajo del verdadero nivel de la compresión medular.

La pérdida de la sensibilidad radicular y de los reflejos tendinosos en el examen clínico permite establecer el nivel anatómico de la compresión más exactitud que los síntomas subjetivos. La presentación de los síntomas sensitivos y motores desde el inicio debe despertar un elevado grado de sospecha de CMM.

Disfunción autonómica

A menudo, esta disfunción es una consecuencia tardía de la CMM y puede presentarse como disfunción de la vejiga y del intestino (retención urinaria, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, constipación). Se recomienda hacer un interrogatorio directo para excluir esta disfunción (por ej., "¿Es capaz de evacuar el intestino y orinar normalmente?" "¿Ha tenido algún episodio de pérdida involuntaria de materia fecal u  orina sin previo aviso? ").

Los pacientes con enfermedad avanzada pueden tener estreñimiento multifactorial (por ej., por inmovilidad o analgesia), lo que también pueden afectar adversamente la función de la vejiga. En una auditoría prospectiva, el síntoma intestinal más frecuente fue el estreñimiento y ocurrió en el 67% de los pacientes con CMM.

Síndrome de la cola de caballo

El sitio de la lesión está por debajo de la primera vértebra lumbar. Los pacientes con síndrome de la cola de caballo se presentan de diferentes maneras. A menudo, relatan la disminución de la conciencia al comenzar a orinar o defecar, sin déficit motor y, a veces, en ausencia de dolor. Los principales signos clínicos son la disminución de la sensibilidad en las nalgas, la cara posterosuperior de los muslos y la región perineal, con una distribución en silla de montar. En el examen físico, la mayoría de los pacientes muestra una disminución del tono del esfínter anal. La retención urinaria con incontinencia por rebosamiento es un predictor importante, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95%.

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

El método de imagen de elección es la RNM de toda la columna vertebral, ya que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%. En consecuencia, se dejará de hacer el diagnóstico solo en unos pocos pacientes (7%) mientras que un número más pequeño (3%) tendrá un resultado positivo falso. En el Reino Unido, la guía NICE recomienda hacer la RNM dentro de las 24 horas de la sospecha clínica. Muchos centros oncológicos de ese país cuentan con un canal de atención dedicado a los pacientes remitidos desde la comunidad, lo que permite hacer estudios por imagen, tomar decisiones por parte de un equipo multidisciplinario y hacer el tratamiento de manera oportuna, supervisado por un coordinador para las CMM especialmente designado (se haya establecido o no el diagnóstico de cáncer).

 

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