El más importante determinante de los efectos adversos de la enfermedad | 27 JUN 16

Control del asma en la infancia

Revisión sobre la importancia del control del asma y sus mediciones en pediatría
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INTRODUCCIÓN

Varios estudios han documentado los beneficios de un buen control del asma con una variedad de resultados, como la reducción de la utilización de los recursos de salud y la pérdida de días de trabajo/escuela, una mayor probabilidad de una calidad de vida normal, y un menor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, el mal control del asma puede estar también asociado con impactos menos conocidos en los niños, como mayor riesgo de obesidad, reducción de la actividad diaria y de la condición física y un impacto negativo sobre las funciones cognitivas e intelectuales.


Actividad diaria y condición física

Existen correlaciones significativas entre la actividad física diaria y la aptitud cardiovascular. Por otra parte, se ha documentado una importante relación dosis-respuesta entre la actividad física/aptitud cardiovascular e importantes factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Por lo tanto cualquier aumento de la actividad física diaria se considera normalmente beneficioso. Aunque algunos estudios no encontraron diferencias en la actividad física diaria o en la aptitud cardiovascular entre los grupos de niños con asma y niños sanos, muchos encontraron niveles significativamente reducidos de actividad física o estado físico en niños con asma en comparación con niños sanos.

La mala caracterización del nivel de control del asma, de los tratamientos utilizados, e incluso de los criterios de diagnóstico para asma en la mayoría de los estudios se oponen a un análisis preciso de la razón de esta discrepancia. Un reciente estudio prospectivo, de un año, de casos y controles con niños bien caracterizados encontró que los niños con asma eran menos aptos y corrieron distancias más cortas durante las pruebas de ejercicio que los niños de control sanos.

Dentro del grupo asma, la condición física y el tiempo invertido en la actividad diaria intensiva dependían significativamente del nivel de control del asma; los niños con asma mal controlada eran menos aptos y tenían actividad diaria de menor intensidad. Por otra parte, la actividad de los niños con asma no controlada fue significativamente menor que la actividad en sus controles sanos. Se reportaron resultados similares en niños más pequeños. 

Cuando los niños con asma se trataron, su control del asma mejoró durante el año de tratamiento. Las mejoras se asociaron con mejorías significativamente mayores en la actividad física en niños con asma que en sus controles sanos (alrededor de 2,5 horas por semana).

Por otra parte, el aumento de la actividad se asoció con un aumento significativamente mayor en la aptitud cardiovascular en el grupo de asma. Las mayores mejoras en la actividad y en el estado físico se observaron en los niños con el control del asma más pobre al inicio del estudio y mayores mejorías en el control durante el tratamiento. Por lo tanto, parece que el asma no controlada afecta negativamente a la actividad diaria y la aptitud en los niños y que la mejoría a largo plazo en el control del asma revierte estos efectos negativos de la enfermedad.

Asma y obesidad

Los estudios transversales encontraron consistentemente una asociación entre el asma y la obesidad. La relación se explica a menudo por causalidad inversa: el asma conduce a la obesidad a través de un estilo de vida más sedentario. Sin embargo, estudios longitudinales reportaron que la obesidad precede al asma, lo que sugiere que la obesidad puede ser un factor de riesgo de desarrollo de asma.

Dado que el asma es a menudo infradiagnosticada por algunos años, no se puede excluir que el asma no diagnosticada y el asma no controlada pueden haber contribuido a menor actividad física y a un incremento de aumento de peso hasta el momento del diagnóstico. Se observa una relación inversa entre la actividad física y la grasa corporal en niños sanos. La correlación ha sido generalmente de baja a moderada, probablemente debido a que muchos otros factores están relacionados con la obesidad.

En la mayoría de los estudios los criterios para el diagnóstico de asma han sido bastante flojos y pocos evaluaron el nivel del control del asma. Sin embargo, la actividad física diaria parece proteger contra la acumulación de grasa corporal y el riesgo de  sobrepeso disminuye con el nivel de actividad física y/o aptitud cardiovascular.

Los estudios que incluyeron una cuidadosa evaluación del nivel de control del asma encontraron que los niños con asma recién diagnosticada tenían un IMC y un porcentaje de grasa corporal significativamente mayor, así como una mayor frecuencia de obesidad que los controles sanos de su misma edad y sexo. Estos parámetros también fueron mayores en los niños con asma no controlada que los valores medidos en los niños con asma bien controlada.

Cuando se trata, el asma se controla y el aumento de peso anual se vuelve similar a la ganancia de peso en niños sanos. Estos resultados corroboran los hallazgos en sujetos sanos de que la actividad física diaria protege contra la acumulación de grasa corporal y sugieren que la mejora del control del asma permite la mejoría de la condición física y un menor riesgo de obesidad.


NIVEL DE INSTRUCCIÓN Y FUNCION COGNITIVA

Varios problemas de salud crónicos afectan el nivel de instrucción y las funciones cognitivas. Determinar si el asma afecta negativamente a la función cognitiva y el nivel de instrucción es complejo y, como es de esperar, las conclusiones varían en diferentes estudios. Una de las razones de estas diferencias es que la mayoría de los estudios no se han ajustado por otros factores que inciden en los logros educativos y la función cognitiva, como el estatus socioeconómico, edad/años en la escuela, composición familiar, origen étnico, sexo, nivel de habilidad al ingreso en la escuela (''disposición''), y el ausentismo.

Por otra parte, prácticamente ninguno de los estudios incluyó una evaluación exhaustiva del nivel de control del asma en los pacientes estudiados. Sin embargo, un estudio prospectivo, que ajusta por otros factores potencialmente importantes, encontró que entrar a la escuela con un diagnóstico de asma fue un predictor significativo de bajo rendimiento en la lectura a los 12 meses de seguimiento, independiente del alto ausentismo. Esto sugiere un aumento del riesgo de problemas académicos entre los niños con asma en comparación con los niños sanos, pero el estudio no permite ninguna conclusión sobre la influencia del control del asma, ya que no se midió.

Los hallazgos en los estudios que incluyeron algunos marcadores de control de asma fueron más consistentes que los estudios sin evaluación del control del asma. Así, los pacientes con asma mal controlada eran más propensos a tener problemas de aprendizaje que aquellos con buen control del asma. Esto está de acuerdo con los hallazgos de los autores (no publicados).

Por otra parte, el tiempo de despertares nocturnos en los niños afectados con asma afectan negativamente el rendimiento escolar. Por último, en los adultos se encontró que las pruebas psicométricas enfocadas en la evaluación de la atención, la flexibilidad mental, la concentración y la atención se vieron afectados negativamente en los pacientes con asma no tratado en comparación con los controles sanos.

En conclusión, el asma no controlada parece estar asociado con menor función cognitiva y nivel educativo. Mejorar el control del asma mejora la función cognitiva y reduce el ausentismo escolar. Se necesitan más estudios para evaluar los beneficios del buen control del asma en el rendimiento escolar.

EVALUANDO EL CONTROL DEL ASMA

El nivel de control del asma parece ser el más importante determinante de los diversos efectos adversos de la enfermedad de asma y las mejoras en el control del asma están asociadas con mejoras en la mayoría de los efectos adversos. Por lo tanto, el logro de buen control del asma es el foco principal del manejo del asma. El problema es que la evaluación correcta del control del asma no es sencilla. Varios estudios encontraron que la evaluación del control varía notablemente entre los profesionales de la salud, así como entre los pacientes. Generalmente los médicos, como los pacientes tienden a sobreestimar el nivel de control del asma con un consiguiente riesgo de falta de tratamiento.

En un intento de facilitar la evaluación del correcto control del asma se desarrollaron varias puntuaciones de control del asma simples y fáciles de usar. Dado que las diversas pruebas utilizan los mismos resultados (síntomas diurnos y nocturnos, limitación de las actividades y uso de medicación de rescate) no es inesperado de que los resultados de estas pruebas se correlacionen en alguna medida entre sí y con la definición GINA de control del asma. Sin embargo, los síntomas son subjetivos e influenciados por el nivel de percepción de los niños y las actividades diarias de los niños, incluyendo los deportes y juegos y la vida social.

Los síntomas, las limitaciones de las actividades y el uso de medicación de rescate no son variables independientes. La actividad física es una de las causas más importantes de síntomas y del uso de medicación en los niños. Por lo tanto, muchos niños con asma insuficientemente controlada evitan el ejercicio vigoroso. El resultado es un menor número de síntomas diurnos y un menor uso de rescates y un asma aparentemente controlada. Muchos padres (y niños) no son conscientes de estos cambios en el estilo de vida. Por lo tanto, serían bienvenidas unas buenas medidas objetivas de control que no dependan de estos factores.

No se sabe qué valor de corte es óptimo para distinguir entre el asma controlada y no controlada. Una puntuación del Test de Control del Asma (ACT -Asthma Control Test en inglés) del c-ACT (Childhood Asthma Control test en inglés, Test de control del Asma en la Infancia) <20 se ha aceptado como nivel de pobre control del asma que requiere cambios de tratamiento.

Sin embargo, pocos estudios han evaluado si una puntuación c-ACT >19 puede ser utilizada como una indicación de que el asma está bien o suficientemente tratada. Los resultados de algunos estudios sugieren que este probablemente no es el caso.

Así, en un estudio reciente, los autores concluyeron que los mejores puntos de corte para el asma bien controlada eran ≥22 para el c-ACT y ≥23 para el ACT. De acuerdo con los criterios GINA 20% de sus pacientes fueron bien controlados y 80% no estaban controlados (41% parcialmente controlada y 39% no controlada).

En contraste sólo el 29% y el 25% de los niños no estaban controlados de acuerdo con el c-ACT o el ACT. Se reportaron diferencias similares en otro estudio: 85% no controlada de acuerdo con los criterios GINA (no controlada y parcialmente controlada) y sólo el 40%  no controlada con las pruebas ACT/c-ACT.

Así que los niños con asma no controlada de acuerdo con los criterios GINA puede ser clínicamente muy diferentes de los niños incluidos en los estudios usando un c-ACT o un ACT <20 como criterio para definir el asma no controlada. Puede ser el mismo caso de los niños definidos como controlados por estos dos métodos. De acuerdo con esto un estudio en adultos informó que un ACT >19 no excluye muy bien el asma pobremente controlada.


Comentario

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr un adecuado control de la enfermedad que permita evitar las exacerbaciones, disminuir el ausentismo escolar, las consultas médicas y las hospitalizaciones. El presente estudio plantea otros efectos no tan estudiados de un mal control del asma como la obesidad, la menor actividad física diaria, el stress, la menor concentración, las dificultades escolares y el riesgo de depresión lo que lleva a un importante impacto en la vida del niño. Es difícil determinar el grado de control del asma con las herramientas disponibles, lo que muchas veces lleva a evaluaciones erróneas y tratamientos insuficientes. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones para validar una herramienta para su uso generalizado.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

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