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Las recomendaciones vigentes | 22 MAY 17

Manejo del embarazo en una mujer con hipertensión arterial crónica

Una guía para su manejo clínico prudente y su estudio adecuado.
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Autor: Pippa Oakeshott, Lucy C Chappell Fuente: MJ 2016;353:i1497  Management of a new pregnancy in a woman with chronic hypertension
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
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Lo que necesita saber

  • En la primera presentación de una mujer recién embarazada con hipertensión arterial crónica, disponer la derivación inmediata a un obstetra, de preferencia uno que se especialice en la hipertensión.
     
  • Estas mujeres tienen un mayor riesgo de pre-eclampsia, parto prematuro, feto pequeño para la edad gestacional, o muerte fetal.
     
  • Asegúrese de evaluar la seguridad de los fármacos antihipertensivos en el embarazo y sustitúyalos si es necesario, por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Viñeta clínica

Una mujer de 28 años de edad  manifiesta que tiene seis semanas de embarazo de su segundo bebé y que le gustaría ser derivada a obstetricia. Ella dice que tenía un problema con la presión arterial alta en el embarazo anterior hace tres años y que ha estado tomando nifedipina y ramipril, desde entonces, mientras continuaba presión arterial alta cuando trató de dejar de tomar sus pastillas. Pregunta si ahora debe suspender estas pastillas y si son seguras para su bebé.

Lo que se debe evaluar

Preguntar acerca de

  • Embarazo actual: fecha de la última menstruación para estimar su gestación actual (y la fecha prevista del parto); algunos fármacos antihipertensivos deben ser suspendidos una vez que una prueba de embarazo positiva ha sido confirmada (cuadro 1).
     
  • Embarazos anteriores: internación para presión arterial alta durante la gestación, indicación de parto y problemas de salud para ella o para el bebé para evaluar la probabilidad de reaparición. Está en mayor riesgo si los problemas se produjeron en una gestación anterior.
     
  • Investigaciones previas para hipertensión arterial: ¿ha visto un especialista o tenían ecografía renal, electrocardiografía, ecocardiografía, u otros exámenes para causas de hipertensión secundaria según lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) 1
     
  • Otros medicamentos: se debe preguntar acerca de todos los fármacos antihipertensivos para identificar a aquellos que necesitan cambiarse, ácido fólico, vitamina D, y cualquier otro fármaco.

Recuadro 1: El tratamiento antihipertensivo durante el embarazo3

Considere el uso de:

  • Labetalol (a menos que el paciente tenga asma)
  • Nifedipina
  • Metildopa (advertir que la somnolencia puede ocurrir así como un bajo estado de ánimo)

Suspender:

  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, ramipril, enalapril)
  • Bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, valsartán, losartán)
  • Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, bendrofluacida, hidroclorotiazida)

Examen clínico

Tome su presión arterial de acuerdo con el protocolo (manguito ancho si su circunferencia del brazo superior es ≥33 cm, posición correcta, sin hablar, sentados durante cinco minutos). Tome su presión arterial tres veces con un minuto de diferencia y el promedio de los últimos dos lecturas.

Compruebe su orina para descartar proteinuria y para evaluar la enfermedad renal coexistente, y repetir la prueba de embarazo si hay alguna duda acerca de su estado.

Organizar los análisis de sangre para hipertensión incluyendo la evaluación de la función renal y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) / glucosa de sangre al azar.

Solicitar un electrocardiograma si no hay registro anterior. (Tenga en cuenta que las concentraciones de lípidos son poco fiables en el embarazo, por lo que deben ser comprobadas después del parto si es apropiado.)

Lo que se debe hacer

Explicar que alrededor del 2-3% de las mujeres embarazadas (alrededor de 16 000 a 24 000 mujeres cada año en el Reino Unido) ya tiene presión arterial alta cuando quedan embarazadas (es decir, la hipertensión es crónica). Ya que esto aumenta los riesgos para el embarazo debe referirla a un obstetra y que va a necesitar citas adicionales para su vigilancia.

Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia. Cerca de un tercio tendrá un nacimiento prematuro.2

 Si ha tenido preeclampsia en un embarazo anterior es más probable que la tenga nuevamente en futuros embarazos.3 Además, las mujeres que han tenido un embarazo con hipertensión arterial  tienen un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular.

Para las mujeres con hipertensión arterial crónica es especialmente importante durante el embarazo evitar el exceso de peso, continuar con el ejercicio, comer una dieta baja en sal, y dejar de fumar.

Explicar los síntomas de la preeclampsia, y aconsejarle que vaya a la unidad de evaluación de embarazo el mismo día en caso de presentar:

  • Fuertes dolores de cabeza (aumento de la intensidad que no se alivia con analgésicos regulares).
  • Problemas visuales, como visión borrosa, luces intermitentes, o visión doble.
  • Dolor de estómago persistente y / o vómitos.
  • Falta de aire.
  • Hinchazón repentina de la cara, las manos o los pies.

Hacer un plan de gestión clínica

Disponer la derivación inmediata a un obstetra especializado en hipertensión arterial  junto a la cita con obstetricia, destacando la hipertensión crónica. Incluya los resultados de las investigaciones, la ecografía renal y la ecocardiografía si se hicieron con anterioridad.

Evaluar la seguridad de sus medicamentos antihipertensivos y cambiarlos si es necesario, suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) por ejemplo (cuadro 1).

Estudios de cohortes retrospectivos han informado que los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y tiazidas pueden estar asociados con malformaciones congénitas. Otros estudios han sugerido que el riesgo está relacionado con la hipertensión crónica subyacente en lugar de a las drogas4 pero la práctica actual sigue siendo la cesación.

Explicar que la presión arterial mal controlada en ocasiones puede causar ataques o un derrame cerebral, lo que podría ser peligroso tanto para ella como para el bebé. Los médicos consideran que estas complicaciones son más dañinas que la toma de comprimidos para prevenirlos.

Explicar que casi no existen fármacos aprobados para su uso en mujeres embarazadas y responder a sus preocupaciones acerca de los beneficios y riesgos. Aunque no podemos estar completamente seguros de que los medicamentos no tendrán efectos sobre el bebé, los médicos optan por las pastillas para la presión arterial que son conocidas por ser más seguras en el embarazo y se recomiendan en las guías internacionales.3

Comience con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural a partir de hoy. Iniciar aspirina en la 12 semana de gestación para reducir el riesgo de pre-eclampsia.3

Apuntar como objetivo a una presión arterial diastólica de 85 mm Hg (basado en un gran ensayo reciente) .5 El nivel óptimo de la presión arterial sistólica es menos claro, pero las directrices aconsejan por debajo de 150 mm Hg.3

La presión arterial muy baja puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal, por lo que no se recomienda el objetivo de presión arterial aún más bajos.

Monitoreo de la presión arterial: el papel de este tipo de vigilancia en el embarazo aún no se establecido.6 Sin embargo, usar un monitor validado para su uso en el embarazo, compartiendo lecturas de origen con las personas involucradas en su cuidado parece pragmático.6

Derivarla a la unidad de evaluación de embarazo si su presión arterial está persistentemente por encima de 140/90 mm Hg o si ella tiene una más o más determinaciones de proteinuria.

Una vez que esté de vuelta en su casa con el bebé, su presión arterial debe ser controlada cada dos días hasta que esté por debajo de 140/90 mm Hg, y luego una vez o dos veces por semana hasta la sexta semana post-parto.7

Compruebe que sus fármacos antihipertensivos sean seguros para la lactancia materna (cuadro 2)7

Recuadro 2: El tratamiento antihipertensivo durante la lactancia3

Considere el uso de:

  • Labetalol (a menos que el paciente tenga asma), aunque la adherencia a la medicación 3 veces al día puede ser deficiente en las mujeres después del parto.
     
  • Atenolol puede usarse si se prefiere una formulación de una vez al día
     
  • Nifedipina
     
  • Enalapril (si se necesita la protección cardiaca / renal)

Evitar / suspender:

  • Metildopa (debido a los efectos secundarios de la depresión y la somnolencia)
     
  • Otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina
     
  • Diuréticos

Comentarios

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Dr. diego ernesto andres urioste arana   Hace 2 meses
Gracias por la actualizaciòn.
Dr. Agustin Perez Lachapel   Hace 2 meses
Muy buen articulo seria interesante saber el uso o no de inductores de madurez pulmonar por lo de la prematuridad en caso de tener preeclampsia sobre agregada y la necesidad de desembarazo
Dr. SAMUEL SANCHEZ BEJAR   Hace 2 meses
Gracias por la actualización, muy interesante.
Me gustaría saber su experiencia utilizando metidopa con hidralacina.
Gracias.
Dra. Virginia del Valle Bocca   Hace 3 meses
Muy buena y útil actualización, muchas gracias!!!
Dra. Yeslie Hernández Smith   Hace 3 meses
Saludos, muy buena actualización. Gracias
Dra. Monica Carolina Garcia Colmenares   Hace 3 meses
saludos y gracias por compartir esta informacion. interesante sobre todos para los medicos de inicio.
Dr. william sanchez   Hace 3 meses
Todas las guias establecen que los betabloqueantes son la primera opcion de tratamiento desde hace mas de 20 años. El uso de medicamentos de accion central como alfa metildopa y clonidina es secundario. Ademas usar aspirina a partir de semana 12
Dr. Angel miguell Siolo julio   Hace 3 meses
Felicidades por los primeros 20 años de muchos que lo espera ya que es una buena innovación para enseñanza y actualización continua, los artículos están muy bien resumido y especificaciones precisas gracias en hora buena
Dr. Julio Federico Riquelme   Hace 3 meses
Muy buen artículo .. sobretodo los antihipertensivos en la lactancia...
Dra. Fidelina Del Carmen Sandrea Marín   Hace 3 meses
Muy buena informacion. Gracias
Dr. Noe Huerta Martinez   Hace 6 meses
Gracias por este resumen de un tema de suma importancia que invita a profundizar en él mismo.
Dr. Jorge Ricardo Rossi   Hace 8 meses
Me parece útil marcar la diferencia entre hipertensión gestacional / hipertensa que se embaraza. Comparto el criterio de punto de corte de 20 semanas para diferenciar una de otra
Dr. jose frncisco ruiz torres   Hace 8 meses
Buena revisión, aunque la metildopa se puede usar como antihipertnsivo durante el embarazo, hay que hacer notar que es un antihipertnsivo de actúa. A nivel cerebral y se asocia a síndrome depresivo después del parto.por otro ladoconsidero necesario la edecuacion en las embarazadas, la necesidad de hacer ejercicios y mantener un peso adecuado para la edad gestación al, pues ayuda a un mejor control de la presión arterial . Cosa que a veces se nos olvida
Dr. raul segundo acosta adrianza   Hace 8 meses
Buen resumen y orientación
Dr. Pedro Núñez Blanco   Hace 8 meses
Muy bueno el trabajo, pero creo que el tratamiento con Beta-bloqueadore hay que tener cuidado al usarlo pues puden producir hipoglicemi en el feto y en la madre y ademas por la bradicardia que produce, yo tengo buena esperiencia con la metil-dopa para la HTA y la aspirina de 125mg para evitar la preeclampsia, por lo que el seguimiento de estas paciente siempre es un reto para el Médico
Sra. María Teresa Rivas Zúniga   Hace 8 meses
Gracias por el tema, está interesante e importante tener en cuenta todo este tema.
Dr. JORGE ESTEBAN HERNANDEZ DELGADO   Hace 8 meses
La información compartida me parece interesante, dentro de el manejo que recomienda la mayoría o todos los fármacos están contraindicados en el embarazo, se sabe que cada manejo debe de ser supervisado y el riesgo beneficio siempre esta primero. Así como la evolución y respuesta de cada paciente. A mi parecer el articulo no es concluyente con un manejo efectivo durante el embarazo.
Dra. MARIA CRISTINA GALAVIZ ABARCA   Hace 1 año
Excelente articulo. Gracias por compartirlo.
Dra. Olga Fuentes de Rivas   Hace 1 año
Excelente artículo, gracias por compartirlo.
Son muy buenos los IECA en período de lactancia, solo que la lactancia y la hora de medicación hipotensora debe ser muy controlada, para evitar el destete precoz por lo amargo de la leche.
Dr. Marlon Milciades Montes Martínez   Hace 1 año
Un comentario: Los B-bloqueadores (propanol. atenolol), pueden producir hipoglucemia fetal en el neonato. Sopesar riesgo beneficio por carvedilol, bisoprolol o metropolol
Dr. Edgardo Manuel Dadi Criado   Hace 1 año
¿usan o usaron el sulfato de Mg IV
Dr. Valentin Roberto Castro Paz   Hace 1 año
Gracias. Guía muy básica,pero concisa, que podría ampliarse para beneficio de mayor conocimiento aun mas.
Dr. Mario Leopoldo Luna Depaz   Hace 1 año
Es un compendio y actualización muy útil. Gracias
Dr. Pablo Gregorio Pizzala   Hace 1 año
Buen artículo.
Dr. Humberto Lucio Salas Valencia   Hace 1 año
Realmente excelente. Muy buen artículo
Dr. Alcibiades Cordoví Naranjo   Hace 1 año
MUY BUENA GUÍA PARA EL MANEJO DE ESTAS PACIENTES A NIVEL AMBULATORIO
Dr. Luis Clemente Paredes Chavez   Hace 1 año
Exclente guia de manejo . Saludos,
Dr. ROGELIO CANTU RIOS   Hace 1 año
Buenas tardes:

excelente informacion y actualizacion para los medicos que estamos en primer contacto.

muchas gracias.

saludos a todos
Dr. Esteban Victorio Martinez Baron   Hace 1 año
El uso de beta bloqueantes tipo el nebivolol esta contraindicado?
Dr. Galileo Solis Csrvajal   Hace 1 año
buena información
Dr. Jose Vazquez Rosales   Hace 1 año
buen articulo. maneja de manera concisa los pasos básicos en la paciente hipertensa que embaraza
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