Abordaje basado en evidencias y prevención del sobrediagnóstico | 06 FEB 17
Hernia de disco lumbar
Es la causa principal de ciática, también se detecta en estudios por imágenes en personas asintomáticas. La evolución natural es favorable. Sin cirugía el dolor disminuye en aproximadamente el 87% de los pacientes dentro de los 3 meses.
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Autor: Deyo RA, Mirza SK Fuente: New England Journal of Medicine 2016;374:1763-72. Herniated Lumbar Intervertebral Disk
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Introducción

La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) están indicadas en pacientes con ciática persistente de más de 4 - 6 semanas y en quienes se están considerando las inyecciones epidurales de glucocorticoides o la cirugía.

Los medicamentos orales y el ejercicio supervisado mejoran algo los síntomas. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides son una opción para los pacientes con ciática intensa y persistente, pero no disminuyen las tasas de cirugía ulterior.

La cirugía es una opción para pacientes con datos clínicos y de RM congruentes y dolor que no mejora dentro de las 6 semanas. El mayor beneficio de la cirugía es que la ciática se alivia más rápidamente que con el tratamiento conservador, pero los resultados del tratamiento quirúrgico temprano y del tratamiento conservador prolongado tienden a ser similares en el seguimiento a 1 año.


CASO CLÍNICO

Un hombre de 41 años refiere el comienzo repentino de dolor en la zona lumbar y la pierna izquierda. Los síntomas comenzaron mientras trabajaba en el jardín arrancando grandes malezas. Tras su comienzo hace 2 días, el dolor empeoró, aunque tomó una dosis de ibuprofeno al inicio del mismo. El paciente no tiene antecedentes médicos significativos y el examen físico es normal, salvo por el intenso dolor con la maniobra de levantarle la pierna izquierda a 40 grados, manteniéndola extendida. El paciente dice “estoy seguro de que me hernié un disco,” y solicita un resonancia magnética (RM) lumbar.

EL PROBLEMA

"La hernia es el desplazamiento de material del disco intervertebral más allá de los bordes normales del espacio discal"

El dolor lumbar y el dolor de piernas son síntomas comunes. Dos tercios de los adultos sufren dolor lumbar alguna vez en sus vidas. La “ciática” se refiere al dolor en la zona de distribución del nervio ciático, pero ese término a veces se emplea indiscriminadamente para describir el dolor lumbar y de piernas. El término “radiculopatía” lumbar se refiere más específicamente al dolor con posibles problemas motores y sensitivos en la distribución de una raíz nerviosa. Una vez descartadas la estenosis lumbar, la espondilolistesis y la fractura, aproximadamente el 85% de los pacientes con ciática sufren la hernia de un disco intervertebral.

La hernia es el desplazamiento de material del disco intervertebral más allá de los bordes normales del espacio discal. El material del disco puede comprender elementos del núcleo pulposo, el anillo fibroso o ambos. La hernia sintomática se produce más a menudo en la cara posterolateral del disco, pero también puede ser en la línea media. La radiculopatía relacionada con el disco parece ser un proceso bioquímico y mecánico. El contacto del núcleo pulposo con una raíz nerviosa provoca la inflamación necesaria para que la compresión mecánica cause dolor. La hernia de disco no necesariamente causa dolor. La RM muestra discos herniados en personas asintomáticas y la prevalencia de estos discos herniados aumenta con la edad.

Factores genéticos y ambientales pueden ser causas importantes de hernia de disco. Estudios epidemiológicos sugieren que las actividades extenuantes y el tabaquismo son factores de riesgo. Estudios de gemelos sugieren que factores genéticos pueden predisponer a la degeneración del disco y a la hernia; estos factores estarían relacionados con la estructura del colágeno y de otros elementos del disco.

La evolución natural de la hernia de disco lumbar generalmente es favorable, pero la recuperación de los pacientes con este problema es más lenta que la de aquellos con lumbalgia inespecífica. En un estudio con pacientes con hernia de disco y sin indicación para la cirugía inmediata, en el 87% de los que sólo recibieron analgésicos el dolor había disminuido a los 3 meses. Incluso en estudios aleatorizados de pacientes con ciática persistente, el estado de la mayoría de los pacientes no sometidos a cirugía mejoró.

Los pacientes con deficiencia motora correspondiente a una sola raíz nerviosa (como debilidad a la dorsiflexión del pie) asociada con hernia de disco también mejoran con el tiempo. En un estudio, el 81% de los pacientes con paresia inicial se habían recuperado sin cirugía al cabo de 1 año. Las deficiencias sensoriales pueden ser más persistentes; la tasa de recuperación es del 50% a 1 año. Las RM muestran recuperación parcial o total de hasta el 76% de los casos en 1 año. Las recidivas del dolor son frecuentes.


ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA

Diagnóstico clínico

El diagnóstico diferencial de la ciática, además de hernia de disco, incluye tumores, fractura vertebral, absceso epidural, espondilolistesis, estenosis lumbar, quiste sinovial y mononeuropatías herpéticas y diabéticas. A partir de la anamnesis y el examen físico se pueden hallar las primeras pistas. El dolor lumbar puede preceder a la ciática, pero el dolor y la parestesia de ésta con frecuencia dominan y el dolor se irradia hasta debajo de la rodilla. Suele no haber un episodio que lo precipite; es común que el inicio no sea repentino.

Se emplea la prueba de levantar la pierna izquierda del paciente manteniéndola extendida para comprobar la compresión de la raíz nerviosa y se la considera positiva si la ciática se reproduce al elevar la pierna entre 30 y 70 grados*.

En dos estudios de cirugía para la ciática, por lo menos el 95% de los discos herniados estaban a nivel de L4–L5 o L5–S1. Por ello, el examen neurológico se puede centrar en las raíces nerviosas L5 y S1.

Raras veces, una hernia de disco masiva en la línea media puede comprimir la cola de caballo y producir el síndrome de la cola de caballo. Esta compresión causa ciática uni o bilateral, debilidad motora e incontinencia o retención urinaria. La anestesia en silla de montar (pérdida de la sensibilidad en la zona de las nalgas, la parte posterosuperior de los muslos y el periné) es característica y también puede estar disminuido el tono del esfínter anal.

Pruebas diagnósticas

"La RMN inicial está indicada en pacientes con deficiencias progresivas o graves  o datos clínicos que sugieran un tumor o una infección subyacentes"

La radiografía simple no muestra los discos herniados, pero ayuda a descartar tumor o fractura, infección y espondilolistesis. La mayoría de las recomendaciones aconsejan la radiografía simple sólo para pacientes con alto riesgo de enfermedad sistémica subyacente (por ejemplo, antecedentes de cáncer) y pacientes que emplean fármacos inyectables o reciben glucocorticoides por vía oral o parenteral.

La tomografía computarizada (TC) o la RM puede confirmar el diagnóstico de hernia de disco. La RM inicial está indicada en pacientes con deficiencias progresivas o graves (por ejemplo múltiples raíces nerviosas) o datos clínicos que sugieran un tumor o una infección subyacentes. De lo contrario, la TC o la RM son necesarias sólo en el paciente que no mejoró con 4 – 6 semanas de tratamiento conservador y que puede ser candidato para inyecciones epidurales de glucocorticoides o cirugía.

En los estudios por imágenes, el abombamiento del disco es común entre las personas asintomáticas (en aproximadamente en el 60% de las personas a los 50 años), así como el prolapso discal incompleto (en el 36% de las personas de 50 años). Existe así considerable riesgo de hallar datos engañosos y desatar una serie desacertada de pruebas e intervenciones. No se recomienda, por lo tanto, la TC o la RM.

La terminología de la TC y la MR era contradictoria, pero en la actualidad, por consenso se distingue entre abombamiento, prolapso discal incompleto, prolapso discal completo y secuestro discal. Los tres últimos términos definen la hernia de disco, no así el abombamiento. El prolapso discal completo y el secuestro discal pueden causar síntomas radiculares.

La electromiografía suele ser innecesaria. Sin embargo, puede ser útil para los pacientes con síntomas o datos ambiguos en el examen físico, la TC o la RM.


Tratamiento

"Al cabo de un año los resultados de la cirugía no difieren significativamente del tratamiento conservador prolongado"

Tratamiento conservador

Según lo sugieren estudios de cohortes, el tratamiento conservador en general se recomienda durante 6 semanas en ausencia de deficiencia neurológica importante. En un estudio, el 36% de los pacientes refirieron mejoría sintomática a las 2 semanas y esta proporción aumentó con el seguimiento más prolongado. El dolor que persiste durante más de 6 semanas de tratamiento conservador fue el criterio de entrada en la mayoría de los estudios aleatorizados de cirugía del disco intervertebral.

No hay evidencia de que los tratamientos conservadores cambien la evolución natural de la hernia de disco, pero algunos ofrecen un leve alivio de los síntomas.

Los antinflamatorios no esteroides (AINE) disminuyen algo el dolor lumbar en el corto plazo, pero no tienen tanta utilidad en los pacientes con ciática.

Estudios aleatorizados no indican que los glucocorticoides sistémicos sean mejores que el placebo para aliviar el dolor o para disminuir las tasas de intervención quirúrgica ulterior, ni para mejorar la función física. No hay evidencia suficiente para juzgar la eficacia de los antiepilépticos, los antidepresivos o los relajantes musculares en pacientes con ciática.

Revisiones sistemáticas sugieren que los opioides tienen beneficios leves en el corto plazo para reducir el dolor lumbar. Su empleo se debe limitar a los pacientes con dolor intenso y debe ser por tiempo breve.

El empleo de inyecciones epidurales de glucocorticoides en pacientes con hernia de disco aumentó rápidamente en los últimos años, aunque estas inyecciones no están dentro de las indicaciones autorizadas por la FDA. Una revisión sistemática mostró que los pacientes con radiculopatía que recibieron inyecciones epidurales de glucocorticoides tuvieron alivio del dolor y mejoría funcional levemente mejor a las 2 semanas que los pacientes que recibieron placebo. No hubo ventajas  significativas en el seguimiento prolongado ni efectos en las tasas alejadas de cirugía. Puede haber complicaciones, como paraplejía, si bien son raras. También puede haber efectos sistémicos, como supresión del cortisol y osteopenia.

En pacientes con hernia de disco aguda es importante evitar la inactividad prolongada a fin de prevenir el debilitamiento. Se puede estimular a la mayoría de los pacientes a estar de pie y caminar. La capacidad de sentarse con comodidad es un signo de mejoría. La evidencia sobre los efectos de la fisioterapia y el ejercicio es limitada.

Una revisión sistemática de cinco estudios aleatorizados mostró que los pacientes que participaron en ejercicios supervisados tuvieron mayor alivio del dolor que los que sólo recibieron asesoramiento, si bien ese alivio fue pequeño.

Un estudio aleatorizado de manipulación quiropráctica para el dolor subagudo o crónico de la pierna “relacionado con la espalda” sin confirmación de compresión de las raíces nerviosas en la RM, indicó que la manipulación fue más eficaz que el ejercicio efectuado en el ámbito doméstico para aliviar el dolor a las 12 semanas, pero no a 1 año.

Cirugía

"El mayor beneficio de la cirugía es que el alivio de la ciática es más rápido que con el tratamiento conservador, pero en general la ventaja de la cirugía es pequeña en lo que concierne a la mejoría del dolor lumbar"

Debido a la gran variación en las tasas de cirugía de la columna vertebral, surgió preocupación sobre críticas a la práctica excesiva de este procedimiento en algunos lugares. A menos que el paciente presente un déficit neurológico importante, la cirugía está indicada en los casos en que existe compresión de la raíz nerviosa confirmada por TC o RM, síndrome de ciática y ausencia de respuesta a 6 semanas de tratamiento conservador.

El mayor beneficio de la cirugía es que el alivio de la ciática es más rápido que con el tratamiento conservador, pero en general la ventaja de la cirugía es pequeña en lo que concierne a la mejoría del dolor lumbar.

Las guías de la North American Spine Society  destacan que los pacientes con signos de problemas psicológicos, como somatización o depresión, tienen peores resultados quirúrgicos que los pacientes que no presentan estos cuadros. Los pacientes con signos positivos de la prueba de elevación de la pierna en extensión tienen mejores resultados que los que presentan respuesta negativa a la prueba.

Varios estudios aleatorizados compararon la cirugía (discectomía a cielo abierto o microdiscectomía) con el tratamiento conservador. Estos estudios- ninguno era ciego- mostraron mejoría del dolor más rápida con la cirugía que con el tratamiento conservador. Sin embargo, la mayoría de ellos no indicó una ventaja significativa de la cirugía con respecto a la mejoría de la ciática en el seguimiento a 1 y 4 años. La recuperación de las deficiencias motoras fue similar en la mayoría de los pacientes, con cirugía o sin ella.

Teniendo en cuenta estos resultados, tanto la cirugía como el tratamiento conservador pueden ser opciones razonables, según las preferencias del paciente y consensuando con el médico sobre los riesgos y beneficios.

Con el advenimiento de la microdiscetomía y las técnicas mininvasivas se produjo un cambio importante de la cirugía con hospitalización a la cirugía ambulatoria. El paciente puede volver rápidamente a sus actividades laborales.

Las complicaciones de la discectomía lumbar son menos frecuentes que las de otros tipos de cirugía de la columna. La mortalidad, medida a los 60 días del procedimiento, es del 0,6 por 1000 operaciones. Se producen nuevas deficiencias neurológicas o empeoramiento de las existentes en el 1-3% de los pacientes, la lesión de la raíz del nervio y las complicaciones de la herida quirúrgica tienen una incidencia del 1 al 2% cada una. La durotomía accidental se produce el 3% de los pacientes y se asocia con hemorragias y operaciones prolongadas, así como con posible cefalea alejada.

La necesidad de una nueva cirugía ocurre en aproximadamente el 6% de los pacientes al término de un año y en el 13% al término de 4 años. Estos porcentajes están sujetos a importantes variaciones que dependen de la experiencia y habilidad del cirujano.


ZONAS DE INCERTIDUMBRE

Los estudios epidemiológicos sugieren que las modificaciones en los hábitos de vida, como el cese del tabaquismo, la reducción del peso corporal y el ejercicio regular, pueden prevenir la ciática o reducir su recidiva. No hay suficiente evidencia para sugerir la acupuntura para la ciática.

Se reconoció un componente inflamatorio en la radiculopatía lumbar y se propuso tratamiento anticitocina. Este enfoque es experimental por falta de datos


RECOMENDACIONES

Las recomendaciones del American College of Physicians aconsejan el empleo de TC o RM en pacientes sin déficit neurológico grave, sólo cuando son candidatos para cirugía o inyecciones epidurales de glucocorticoides, después de un mes de tratamiento conservador.

La American Pain Society recomienda inyecciones de glucocorticoides epidurales como opción para pacientes con radiculopatía persistente secundaria a hernia de disco, pero destaca que la evidencia es contradictoria. Los beneficios a corto plazo son moderados y carece de beneficios a largo plazo.

Las recomendaciones de este artículo en general concuerdan con las del American College of Physicians, la American Pain Society y la North American Spine Society.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El paciente descrito en el artículo consulta por dolor lumbar y de la pierna con signo positivo de elevación del miembro en extensión que sugieren hernia de disco.

  • Se debe asegurar a los pacientes sobre el pronóstico favorable de la hernia de disco con ciática. El médico evitará emplear términos como “ruptura de disco” que atemorizan al paciente y reemplazarlo por “hernia de disco”.
     
  • El tratamiento conservador durante 6 semanas, que incluye AINE y fisioterapia basada sobre el ejercicio físico es adecuado para la mayoría de los pacientes en ausencia de déficit neurológico importante y los autores lo recomiendan para este paciente.
     
  • La TC o la RM no se recomiendan, a menos que los síntomas persistan después de las 4-6 semanas y se considere que el paciente es candidato para inyecciones epidurales de glucocorticoides o cirugía.
     
  • Las inyecciones epidurales de glucocorticoides producen mejoría temporaria en los pacientes con dolor muy intenso.
     
  • Cuando el dolor persiste después de las 6 semanas y, según los resultados de los estudios por imágenes, se considerará la opción quirúrgica. Esta decisión debe ser consensuada entre el médico y el paciente, considerando los riesgos y beneficios del procedimiento, la ventaja de la cirugía con respecto a la rapidez de la desaparición del dolor, pero también se debe informar que al cabo de un año los resultados de la cirugía no difieren significativamente del tratamiento conservador prolongado.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

 

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