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Reconocimiento precoz niños | 16 MAY 16

Identificación del paciente con sepsis

Vía de identificación del paciente pediátrico con sepsis.
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Autor: Bradshaw C1, Goodman I2, Rosenberg R2, Bandera C2, Fierman A2, Rudy B2. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):1-8.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
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Introducción

El shock séptico sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y hospitalización en los niños en todo el mundo. La Asociación Americana del Corazón/Campaña sobre Parámetros de la Práctica Clínica para el Soporte Hemodinámico del Shock Pediátrico y Neonatal y la Sobrevida de la Sepsis del Colegio Americano de Cuidados Críticos hace hincapié en la terapia temprana, dirigida al objetivo, en la primera hora de la identificación.

Cada hora de retraso en la terapéutica se asocia con un riesgo cada vez mayor de mortalidad. En las salas de urgencias pediátricas, las herramientas de diferenciación de gravedad y los protocolos de shock séptico demostraron que reducen el tiempo para el reconocimiento del shock séptico y la iniciación de antibióticos y líquidos. También se ha demostrado que éstos inciden de manera positiva en los resultados, incluyendo disminución de la duración de la internación y una tendencia hacia la disminución de la mortalidad. Estas herramientas pueden tener un papel en las unidades de internación pediátricas; sin embargo, su uso en estos lugares no ha sido ampliamente estudiado.

En mayo de 2013, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York exigió que los hospitales tengan un sistema para identificar y manejar la sepsis severa el 31 de diciembre de 2013 (Secciones de las Normas y Reglamentos de los Códigos de Nueva York 405,2 y 405,4). Antes de la intervención de los autores, no había un sistema de detección de sepsis en la sala de pediatría y no había un protocolo de manejo estandarizado.

El objetivo principal de los autores fue identificar y evaluar a todos los pacientes pediátricos con posible sepsis a través de la implementación exitosa de una vía de identificación de la sepsis. El objetivo fue alcanzar el 80% de adherencia con la vía de identificación por parte de enfermería y personal de la institución dentro de los 6 meses. También determinaron el porcentaje de pacientes con un cribado anormal y el porcentaje de pacientes con un cribado anormal con un subsiguiente diagnóstico médico de posible sepsis o de sepsis grave/shock séptico.


MÉTODOS

Diseño del estudio y escenario

Se realizó un gráfico de revisión mensual de los pacientes ingresados en la sala de pediatría general del Hospital Tisch entre octubre de 2013 y octubre de 2014 con signos vitales consistentes con posible sepsis. Los autores utilizaron un diseño de serie de tiempo interrumpido para evaluar la enfermería y la adherencia médica para la vía de identificación de la sepsis. La unidad pediátrica cuenta con 32 camas clínicas/quirúrgicas dentro un centro médico académico terciario. Hay varios servicios que internan pacientes en la unidad pediátrica, incluyendo pediatría general, subespecialidades pediátricas y subespecialidades pediátricas quirúrgicas. Hay 56 residentes rotantes de pediatría que asisten a todos los pacientes internados que requieren supervisión pediátrica. Antes de la intervención, existía en la unidad un equipo de respuesta pediátrica, pero no había un sistema de alarma temprano.

Desarrollo y descripción de la vía de identificación

La vía de identificación de la sepsis se desarrolló durante el verano de 2013 como parte de una estrategia a nivel institucional que implica un equipo de mejora multidisciplinaria  de los médicos de internación de pediatría, médicos del servicio de emergencias, médicos de terapia intensiva, jefes de enfermería, una enfermera de cabecera, una enfermera educadora, y un médico residente. La vía se inició en la unidad pediátrica en octubre de 2013 en conjunto con un protocolo de manejo de la sepsis grave en pediatría que se basa en las guías de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cuidados Críticos.

La vía consistía en un signo vital como cribado, seguido de una inmediata evaluación médica estandarizada. Los criterios para el signo vital de cribado y la evaluación médica fueron adaptados de las definiciones de la Conferencia de Consenso de la Sepsis Pediátrica del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS en inglés) y de las guías de la Asociación Americana del Corazón/ Colegio Americano de Cuidados Críticos con varias modificaciones.

Un cribado anormal se definió como una anormalidad de la temperatura como desencadenante inicial, combinado con una frecuencia respiratoria anormal (de Warren y colaboradores y utilizado anteriormente en las guías de Sepsis Severa BCCH) o una anormalidad del ritmo cardíaco (ajustado por grado de fiebre como describe Cruz y colaboradores). El recuento de glóbulos blancos no estaba incluido en el cribado, ya que estos datos podrían no estar disponibles para todos los pacientes en el momento de la evaluación.

Para unificar el protocolo, se tomaron los signos vitales en todos los pacientes cada 4 horas. Una vez que ser un conjunto anormal de signos vitales consistente con un cribado anormal, la enfermera de cabecera notificó al médico residente que entonces debería evaluar al paciente dentro de los 10 minutos. Durante la evaluación, el médico consideró si otra condición aparte de la sepsis podría explicar las alteraciones persistentes de los signos vitales (por ejemplo, dolor, anemia, deshidratación) y si el paciente tenía una infección sospechada o demostrada. El paciente se evaluó luego para detectar signos de disfunción de órganos consistente con sepsis grave/ shock séptico.

La vía recomendaba que los pacientes con posible sepsis pero sin disfunción de órganos sean manejados con monitorización continua, de acuerdo con la indicación del médico, reevaluación, y la consideración de la reposición de líquidos y antibióticos. Cualquier paciente con disfunción de órganos fue tratado inmediatamente de acuerdo al protocolo de sepsis grave/shock séptico y derivado a la UCIP. El médico residente fue responsable de documentar una evaluación, un diagnóstico basado en el examen (sin sepsis, posible sepsis, sepsis grave/shock séptico), y  realizar un plan en el registro médico de los pacientes con un cribado anormal. Si un paciente tenía más de 1 cribado anormal durante la admisión, se esperaba al médico para continuar la evaluación del paciente y documentar una nueva evaluación del paciente cada 12 horas hasta que cesen los cribados anormales.

Implementación de la Vía y Educación del Médico y de Enfermería

Los autores realizaron las siguientes acciones para educar a las enfermeras y a los médicos y para aumentar la conciencia de la vía en la unidad.

Un mes antes de su implementación, se distribuyó la vía de identificación de sepsis a todas las enfermeras de la unidad y a los médicos residentes y fue publicada en lugares prominentes en la sala de internación y en las salas de trabajo.

Una enfermera educadora y la enfermera jefe educaron a todas las enfermeras y a los técnicos que atienden pacientes y pusieron de relieve la importancia de la identificación de los signos vitales que constituyen un cribado anormal y de notificar al pediatra de inmediato.

Los profesionales fueron entrenados en reuniones y recibieron una copia de la vía a través del correo electrónico. La vía y el protocolo de sepsis grave fueron publicados en el sitio web del departamento de pediatría. Los profesionales fueron re entrenados en una reunión a los 6 meses de la implementación. 
Se incluyó un orden establecido para el manejo de la sepsis grave pediátrica en el expediente médico electrónico del hospital (EMEH).

A partir del mes 1 de la implementación y continuando durante todo el periodo de estudio, los médicos residentes que comenzaban su rotación mensual en la sala de pediatría se sometieron a una corta orientación. Esta orientación incluyó una revisión de la forma adecuada de utilizar la vía, así como instrucción en el diagnóstico y manejo del SIRS, la sepsis, la sepsis severa y el shock séptico.

Durante los primeros 6 meses de la implementación, los médicos en su rotación por internación, las enfermeras de la sala, y los técnicos que atienden al paciente participaron en simulacros mensuales de códigos de sepsis basados generalmente en los casos difíciles del último mes. 
Miembros del equipo de mejora revisaron los registros mensualmente, y se proporcionaron mensualmente datos de adherencia y retroalimentación a través del correo electrónico al equipo de mejora, al de enfermería, y a los médicos residentes.

Todos los proveedores de cuidado de pacientes completaron un módulo en línea obligatorio en todo el hospital sobre reconocimiento temprano del manejo de la sepsis.


Intervenciones

Se implementaron varios ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar para mejorar la adherencia de enfermería y de los médicos residentes a la vía. En el momento de la implementación, el cribado no se estaba integrado en el EMEH, y los médicos residentes y las enfermeras de la unidad registraron en una herramienta de cribado en papel. Se proporcionó una "insignia compañera" con una versión abreviada del cribado a todas las enfermeras de la sala y a los médicos residentes. Esto permitió a las enfermeras comprobar rápidamente si un paciente tenía un cribado anormal, cuando se registraba una anormalidad de la temperatura. Para aumentar el conocimiento de la vía, se añadió la discusión de todos los pacientes con un cribado anormal al grupo de seguridad diaria preexistente.

La revisión de la adherencia durante los primeros 3 meses de la implementación reveló que sólo el 57% de los cribados anormales de los signos vitales documentados por enfermería tenían una nota de documentación de la evaluación del médico para una posible sepsis. Se llevaron a cabo varias intervenciones para aumentar la adherencia del médico a la vía. Las enfermeras fueron instruidas para utilizar una frase con guión para transmitir la urgencia de un cribado anormal para alertar a los médicos. Esta frase era "su paciente cumple criterios para una posible sepsis, por favor evaluar al paciente de inmediato".

Se realizó una conferencia sobre la vía de identificación de la sepsis y el diagnóstico y tratamiento de la sepsis a todos los residentes de pediatría. Además, se creó una plantilla de evaluación de la sepsis en el EMEH para disminuir el tiempo requerido por el médico para documentar la evaluación, así como para estandarizar la documentación. En esta plantilla se requiere que los médicos elijan un diagnóstico en base de sus resultados mediante el uso de un menú desplegable con opciones incluyendo sin sepsis, SIRS, posible sepsis y sepsis grave/shock séptico e incluyó una definición de estos diagnósticos para ayudar a los médicos residentes en su proceso de toma de decisiones.

Métodos de evaluación

Los autores realizaron un gráfico mensual de revisión de todos los pacientes con un cribado anormal en la unidad pediátrica durante el año de implementación. Tres de los autores desarrollaron un conjunto de guías sobre la recolección de datos y una hoja de cálculo para introducir los datos relevantes. Se realizaron pruebas piloto sobre las guías y la hoja de cálculo en los primeros 3 meses de la intervención y se modificaron para mejorar la recopilación de datos. Cada mes, se generó una lista de pacientes a partir de la historia clínica electrónica para el mes anterior, identificando a todos los pacientes con una anormalidad en la temperatura (>38,5ºC o <36ºC) en cualquier momento durante la internación.

El tiempo se constató utilizando fecha y hora del EMEH. Entonces estos gráficos fueron evaluados para identificar si el paciente tenía otros criterios de signos vitales consistentes con un cribado anormal en el momento de la temperatura anormal. Fue examinada la documentación de enfermería para determinar si la enfermera documentó que notificó al médico del cribado anormal en el EMEH. Estos gráficos luego se volvieron a examinar para determinar la presencia de la documentación médica sobre la evaluación para sepsis dentro de las 12 horas posteriores a un cribado anormal. Cuando surgieron preguntas acerca de la interpretación de los datos, los autores se encontraron, revisaron el gráfico y las guías, y llegaron a un consenso.

El diez por ciento de los gráficos fueron revisados para la adherencia a las guías para la abstracción. Para asegurarse de que los pacientes con sepsis severa/shock séptico no se perdieron por el cribado de signos vitales, también se utilizó el EMEH para identificar todos los informes de niños con una lista de problemas del EMEH de sepsis, sepsis grave/shock séptico y revisaron una lista de todos los pacientes con los códigos de sepsis, sepsis severa/shock séptico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y 10ª.

La principal medida fue la adhesión de enfermería y del médico residente con la identificación de la vía de la sepsis. Los autores calcularon cada mes el porcentaje de cribados anormales asociado con el reconocimiento de enfermería y la notificación al médico y el porcentaje de cribados anormales con evaluación documentada para sepsis por parte de un médico. La medida secundaria fue el porcentaje de todas las admisiones de pacientes a la unidad con ≥1 cribado anormal. Los autores calcularon a continuación, el porcentaje de pacientes con ≥1 cribado anormal que tenía un subsiguiente diagnóstico médico de posible sepsis y sepsis grave/shock séptico. Estos registros fueron re-examinados por 2 médicos revisores para ver la exactitud del diagnóstico y la concordancia con las Definiciones de Sepsis de la Conferencia del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica de 2005.

La fiabilidad entre evaluadores (κ) se calculó entre los 2 revisores. Como el diagnóstico de sepsis severa y shock séptico recibían un tratamiento inicial similar según la vía de identificación de sepsis y eran difíciles de diferenciar basados en la evaluación médica inicial, se combinaron en la misma categoría de diagnóstico. También se calculó el porcentaje de evaluaciones médicas documentadas para una posible sepsis con un plan para una intervención diagnóstica o terapéutica (laboratorios, imágenes, bolo de solución salina normal, antibióticos, consulta o derivación a la UCIP).

Análisis

Los autores utilizaron un diseño de serie de tiempo interrumpido. Se utilizó un proceso estadístico control de p-chart para supervisar la adherencia con la vía en el tiempo. La línea central representa la media de adherencia calculada en el periodo de estudio. Los límites superiores e inferiores de control definen 3 DEs por encima y por debajo de la media. Se utilizaron las reglas de Nelson para determinar los criterios de variación especial de causa. Se utilizó QI Macros para Excel para la producción de gráficos y para el análisis estadístico.

Este estudio fue revisado y aprobado como un estudio de mejora de la calidad por el comité de revisión institucional del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York y fue exento de una nueva revisión.


RESULTADOS

Durante el primer mes de implementación, la culminación total de la vía de identificación de sepsis (reconocimiento de los signos vitales anormales por enfermería y la evaluación al pie de cama por parte de un médico) se logró en sólo el 50% de los casos. Se logró alcanzar y superar el 80% de adherencia de la vía por parte de enfermería y de los médicos durante los primeros 6 meses en que la vía estaba en uso.

La línea central (media) para todo el período de estudio fue del 71,9%. Entre el mes 7 y el mes 12, los autores constataron 4 de 5 puntos consecutivos > 1 DE por encima de la línea central, cumpliendo así con los criterios de Nelson para la variación de causa especial debido a las intervenciones. Los autores por lo tanto revisaron la línea central (media) para reflejar el cambio. La media revisada de los últimos 6 meses de implementación fue del 82,8%. 

Las intervenciones que se asociaron con la mejora de la adherencia a la vía incluyen notificación por parte de enfermería al médico sobre un cribado anormal con el uso de una frase con guión, una conferencia a los residentes sobre sepsis, y la introducción de una "evaluación de la sepsis" en el EMEH para uso médico. Durante los primeros 3 meses de implementación, sólo el 57% de los cribados anormales identificados por enfermería tenían documentación médica asociada de la evaluación. Sin embargo, después de las intervenciones de los autores, la documentación de la evaluación del médico después de la notificación de un cribado anormal alcanzó el 100% en el mes 7 y se mantuvo en ≥84% de adherencia en los siguientes 5 meses.

De los 963 pacientes ingresados, 161 (16,7%) tenían ≥1 signos vitales anormales. De estos 161 pacientes, 123 (76,3%), posteriormente, tenía un diagnóstico por un médico residente de no sepsis, 32 (19,8%) de posible sepsis, y 6 (3,7%) de sepsis grave/shock séptico. Estos casos fueron revisados nuevamente por 2 revisores independientes para determinar la consistencia del diagnóstico según las Definiciones de la Conferencia del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica de 2005.  

La fiabilidad entre evaluadores entre los revisores en la clasificación de sepsis fue alta (κ=0,93; intervalo de confianza del 95% 0,6-1, P <0,001). Veintinueve de los 32 casos con diagnóstico por el médico residente de posible sepsis (90,6%) eran consistentes con las definiciones del consenso; sin embargo, en realidad 3 cumplieron con las definiciones consensuadas para sepsis severa/shock séptico. Todos los diagnósticos de los médicos residentes de sepsis grave/shock séptico fueron consistentes con las Definiciones de Sepsis de la Conferencia del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica de 2005.

La revisión de historias reveló 1 paciente identificado con sepsis grave/shock séptico en la unidad pediátrica que no tuvo un resultado anormal antes del diagnóstico. Este paciente era neutropénico como resultado de la quimioterapia y no tuvo una respuesta febril inicial a la infección. De este modo, el cribado de la sepsis identificó 38 de 39 pacientes que fueron evaluados en última instancia, como posible sepsis o sepsis grave/shock séptico. Los 39 pacientes con posible sepsis o sepsis grave/shock séptico representaron el 4% de los pacientes ingresados a la unidad pediátrica.

De los 161 pacientes con un cribado anormal, 96 tenían 1 cribado anormal durante la admisión (60%), 28 pacientes tenían 2 cribados anormales (17%), y 37 pacientes tenían ≥3 cribados anormales (23%). Por lo tanto, 65 pacientes requirieron >1 evaluación para sepsis debido a cribados anormales repetidos. De los 6 pacientes con un diagnóstico del médico residente de sepsis grave/shock séptico después de un cribado anormal, todos fueron diagnosticados después del primer cribado anormal, excepto 1 paciente. Este paciente recibió un diagnóstico médico de sepsis después del segundo cribado anormal y de sepsis grave/shock séptico después del tercer cribado anormal.

De las 235 evaluaciones médicas documentadas de sepsis, 78 (33,2%) tenían un plan diagnóstico o una intervención terapéutica.


DISCUSIÓN

Para identificar y evaluar a los niños con posible sepsis en la unidad pediátrica, los autores implementaron una vía de identificación de sepsis. Después de 6 meses de educación y ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar, >80% de los niños con un cribado anormal fueron reconocidos por enfermería y evaluados posteriormente por un médico por una posible sepsis. Mantuvieron una adherencia significativa de enfermería y de los médicos del 80% o superior durante 6 meses adicionales mientras disminuyó la educación de refuerzo que proporcionaron. Las intervenciones que se encontraron como eficaces para aumentar la adherencia incluyen el intercambio de datos transparente, educación a los médicos residentes, y los mensajes con guión de las enfermeras para notificar a los médicos de los cribados anormales. Es de destacar que estas intervenciones ayudaron a tener éxito en la implementación de una vía en una unidad con múltiples servicios de admisión.

La vía proporcionó un proceso estandarizado para identificar y evaluar niños con sepsis. Aunque la mayoría de los pacientes con una prueba anormal no tenía sepsis, se determinó que el 23,5% de los pacientes identificados por el cribado tenían sepsis posible o sepsis grave/shock séptico. Además, hubo 1 paciente que desarrolló sepsis severa/shock séptico que no fue identificado por el cribado. Considerando que el 4% de todos los pacientes ingresados durante el período de estudio de 1 año fueron identificados como posible sepsis o sepsis grave/shock séptico, mientras estuvieron en la unidad de pediatría, los autores podrían argumentar que la implementación de una vía de identificación de sepsis pediátrica del paciente hospitalizado podría ser un esfuerzo que vale la pena.

Curiosamente, el 19,8% de los pacientes con un cribado anormal se encontró que tenía sepsis posible o temprana, pero aún no demostraban disfunción de órganos consistente con sepsis grave/ shock séptico. Los estudios anteriores sobre cribado de sepsis en la sala de urgencias pediátrica se han centrado en la identificación de la sepsis grave y el shock séptico. La literatura no es clara con respecto el mejor enfoque para los pacientes con sepsis temprana. Es probable que la pronta administración de fluidos y antibióticos eviten la progresión a la sepsis grave y al shock séptico en al menos algunos de estos casos.

Los cribados que identifican a la sepsis en forma más precoz por supuesto pueden tener un impacto más generalizado, especialmente en el paciente hospitalizado. El treinta y tres por ciento de los cribados anormales evaluados por un médico se asociaron con un posterior diagnóstico o una intervención terapéutica. Son necesarios estudios adicionales para determinar si el reconocimiento precoz y el tratamiento de estos pacientes mejorarán los resultados sin un impacto negativo significativo en el estado clínico o en la utilización y en los costos de atención de la salud.

Los autores no pudieron evaluar el impacto de la aplicación de una vía de identificación de la sepsis en pacientes hospitalizados en los resultados del paciente, tales como la duración de la internación, la morbilidad, o la mortalidad, dado que se requeriría un gran tamaño de muestra. Sin embargo, se demostró que la identificación y tratamiento precoz de los pacientes pediátricos con sepsis grave y shock séptico que mejora los resultados.

Un estudio de pacientes pediátricos con shock séptico que requieren el traslado de un hospital de la comunidad a un centro de atención de tercer nivel mostró un incremento de dos veces en la mortalidad por cada hora que un niño permanece en shock séptico. Se demostró que la terapia antimicrobiana retrasada es un factor de riesgo independiente para la mortalidad y la disfunción prolongada de órganos en pacientes identificados con sepsis grave y shock séptico en un hospital pediátrico grande. Se necesitan más estudios, sin embargo, para determinar si las vías de identificación de sepsis en pacientes hospitalizados reducen el tiempo de reconocimiento de la sepsis y mejoran los resultados.

Hay varias limitaciones adicionales en este estudio. El estudio se llevó a cabo en una sola unidad pediátrica en un hospital académico general de tercer nivel de atención, lo que puede limitar la generalización. Sin embargo, la unidad tiene una casuística amplia, incluyendo pacientes clínicos y quirúrgicos, y puede ser similar a muchas unidades pediátricas en todo el país. En segundo lugar, los datos para este estudio fueron extraídos de una tabla resumen. Aunque los médicos estaban obligados a evaluar a los pacientes dentro de los 10 minutos siguientes a la notificación de un cribado anormal, los autores no pudieron confirmar que las evaluaciones ocurrieron dentro de este marco de tiempo. En la determinación del porcentaje de pacientes con posible sepsis y sepsis severa/shock séptico se basaron en documentación del diagnóstico clínico del médico residente.

Las Definiciones de la Conferencia de Sepsis Pediátrica 2005 fueron desarrolladas para la investigación y son difíciles de aplicar en la práctica clínica. Sin embargo, los diagnósticos médicos fueron revisados por 2 médicos revisores para determinar la coherencia con las Definiciones de la Conferencia de Sepsis Pediátrica 2005 y se encontró que eran relativamente precisas. Aunque los autores alcanzaron >80% de adhesión con la vía, no se alcanzó el cribado universal. Es posible que en una sala de hospital con mayor incidencia de sepsis, utilizando un proceso de cribado similar, la tasa de casos perdidos pueda aumentar. Por último, sería beneficioso determinar el tiempo requerido para las evaluaciones y medir la carga percibida de la vía por las enfermeras y los residentes.

El trabajo futuro incluirá la determinación de la sensibilidad y la especificidad del cribado y determinar si las modificaciones en los criterios de cribado pueden aumentar su especificidad sin comprometer indebidamente la sensibilidad. En este sentido, el efecto de poblaciones específicas de pacientes en las características de la prueba del cribado de los signos vitales, tales como pacientes neutropénicos con la respuesta sistémica a la infección comprometida, necesita mayor investigación. Finalmente, se necesitan más estudios para investigar si las vías de identificación de los pacientes internados con sepsis afectarán los resultados de los pacientes, como la longitud de la estadía, el tiempo de iniciación de las terapias críticas para la sepsis y el traslado a la UTI.


CONCLUSIONES

A través del uso de iniciativas de mejora de calidad, los autores fueron capaces de implementar y mantener >80% de adherencia con una vía de identificación de la sepsis en una sala de pediatría. La educación continua y la retroalimentación fueron fundamentales para mejorar la adherencia en el tiempo. La vía proporciona el potencial beneficio del reconocimiento de los niños con posible sepsis que requieren evaluación y tratamiento oportuno. Serán necesarios nuevos estudios para determinar si las vías de identificación de los pacientes con sepsis hospitalizados reducen el tiempo de reconocimiento de la sepsis y en última instancia, mejoran los resultados del paciente.

Comentario

El presente estudio evalúa una vía de identificación de los pacientes con posible sepsis y sepsis grave o shock séptico, con el fin de lograr un reconocimiento precoz de estos pacientes para realizar una evaluación y tratamiento oportuno. Al ser un estudio en un único centro de atención con características particulares en un período limitado de tiempo, serán necesarios más estudios en múltiples escenarios y con diferentes poblaciones  para generalizar los resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Comentarios

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Enf. José María García Casarrubias   Hace 1 año
Excelente información.
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