Microcefalia asociada con el Virus Zika

Resumen

Una epidemia generalizada de infección por el virus Zika (ZIKAV) se informó en 2015 en América del Sur y Central y el Caribe. Una preocupación importante asociada con esta infección es el aparente aumento de la incidencia de microcefalia en los fetos nacidos de madres infectadas con ZIKAV. En este informe se describe el caso de una embarazada que tuvo una enfermedad febril con exantema al final del primer trimestre del embarazo, mientras que estaba viviendo en Brasil.

La ecografía realizada a las 29 semanas de gestación reveló microcefalia con calcificaciones en el cerebro del feto y la placenta. Después de que la madre solicitó la interrupción del embarazo, se realizó una autopsia del feto. Se observó microcefalia (un cerebro anormalmente pequeño), con agiria casi completa, hidrocefalia y calcificaciones distróficas multifocales en la corteza y la sustancia blanca subcortical, con desplazamiento cortical asociado e inflamación focal leve.

El ZIKAV se halló en el tejido cerebral fetal mediante reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (PCR-TR), con resultados consistentes en la microscopia electrónica. Se recuperó el genoma completo del ZIKAV del cerebro fetal.

ZIKAV, un flavivirus emergente transmitido por mosquitos, fue inicialmente aislado de un mono rhesus en el bosque Zika en Uganda en 1947. Es transmitido por varias especies de mosquitos Aedes. Después de la primera infección humana por ZIKAV, se notificaron casos esporádicos en el sudeste de Asia y al sur del Sahara en África. ZIKAV fue responsable del brote en la isla de Yap de Micronesia en 2007 y de las grandes epidemias en la Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, las Islas Cook, y la Isla de Pascua en 2013 y 2014.

En 2015, hubo un aumento dramático de los reportes de infección por ZIKAV en las Américas. Brasil es el país más afectado, con estimaciones preliminares de 440.000 a 1.3 millones de casos de infección por ZIKAV autóctono reportados a diciembre del 2015.

El cuadro clínico clásico de la infección por ZIKAV se asemeja al de la fiebre del dengue y del Chikungunya y se manifiesta por fiebre, cefalea, artralgia, mialgia y erupción maculopapular, un complejo de síntomas que dificulta el diagnóstico diferencial. Aunque la enfermedad es autolimitada, se describieron casos de manifestaciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré en la Polinesia Francesa y en Brasil durante las epidemias de ZIKAV.

Informes recientes del Ministerio de Salud de Brasil sugieren que los casos de microcefalia se han incrementado en un factor de aproximadamente 20 entre los recién nacidos en la región noreste del país, lo que indica una posible asociación entre la infección por ZIKAV durante el embarazo y las malformaciones fetales. Se presenta un caso de transmisión vertical de ZIKAV en una mujer que probablemente fue infectada por el virus en el noreste de Brasil al final del primer trimestre del embarazo. 

Reporte de caso

A mediados de octubre de 2015, una mujer europea de 25 años de edad previamente sana llegó al Departamento de Perinatología del Centro Médico Universitario de Ljubljana, Eslovenia, debido a supuestas anomalías en el feto. Desde diciembre de 2013, ella había vivido y trabajado como voluntaria en Natal, la capital del estado de Rio Grande do Norte. Ella había quedado embarazada a finales del mes de febrero de 2015.

Durante la semana 13 de la gestación, había comenzado a sentirse enferma con fiebre alta, seguida de dolor musculoesquelético y retro ocular, rash maculopapular y prurito. Dado que hubo una epidemia de ZIKAV en la comunidad, se sospechó de infección por el virus, pero no se llevó a cabo la prueba de diagnóstico virológico. Las ecografías realizadas a las 14 y 20 semanas de gestación mostraron crecimiento y anatomía del feto normales.

La paciente regresó a Europa a las 28 semanas de gestación. El examen ecográfico que se realizó a las 29 semanas de gestación mostró los primeros signos de anomalías fetales, y la mujer fue derivada al Departamento de Perinatología. Al mismo tiempo, ella también notó la disminución de los movimientos fetales.

La ecografía que se realizó a las 32 semanas de  gestación confirmó el retraso del crecimiento intrauterino (estimado en un percentilo 3 de peso fetal) con líquido amniótico normal, una medición de la placenta de 3,5 cm de espesor (tamaño normal) con numerosas calcificaciones, una circunferencia craneana debajo del segundo percentilo para la edad gestacional (microcefalia), ventrículomegalia moderada, y un diámetro trans-cerebelar por debajo del percentilo dos. Las estructuras cerebrales eran borrosas, y había numerosas calcificaciones en varias partes del cerebro. No hubo ninguna otra anomalía estructural fetal obvia. Los flujos sanguíneos fetal, umbilical, y uterino eran normales en la ecografía Doppler.

La presentación clínica levantó la sospecha de infección viral fetal. Debido a la enfermedad cerebral grave y a la microcefalia, se consideró que el feto tenía mal pronóstico con respecto a su salud neonatal. La madre solicitó la interrupción del embarazo, y el procedimiento fue aprobado posteriormente por los comités de ética hospitalarios y nacionales. La interrupción médica del embarazo se llevó a cabo a las 32 semanas de gestación.

Durante el procedimiento, la única anomalía morfológica evidente fue la microcefalia prominente. La consulta con genética que incluyó una historia familiar materna detallada no reveló ninguna sospecha de enfermedades o síndromes genéticos. Se realizó una autopsia, como es obligatorio en todos los casos de interrupción del embarazo. La madre dio su consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso clínico.

Métodos

Autopsia y examen del Sistema Nervioso Central (SNC) 
Se llevó a cabo una autopsia del feto y de la placenta 3 días después de la interrupción del embarazo, con un amplio muestreo de todos los órganos, la placenta, y el cordón umbilical. Las muestras se fijaron en formalina tamponada al 10% y se embebieron en parafina. Se recogieron muestras de tejido fresco para investigaciones microbiológicas.

El cerebro y la médula espinal se fijaron en formalina tamponada al 27% durante 3 semanas, después de lo cual se llevó a cabo un examen neuropatológico con un amplio muestreo del cerebro y la médula espinal. Las secciones de todas las muestras de tejido fueron teñidas con hematoxilina y eosina. Se realizó inmunotinción para proteína ácida fibrilar glial, neurofilamentos, antígeno DR de leucocitos (HLA-DR), CD3 (para resaltar las células T), y CD20 (para resaltar las células B) en muestras representativas del SNC.

Microscopia electrónica
El tejido se recogió a partir de muestras de cerebro fijadas con formalina y se sometió a fijación en tetróxido de osmio al 1% y a deshidratación con concentraciones crecientes de etanol. La muestra fue entonces embebida en Epon. Se hicieron secciones semifinas (1,4 µm), se tiñeron con Azur II, y se analizaron por medio de microscopía de luz. Los cortes ultrafinos (60 nm) se tiñeron con acetato de uranilo y citrato de plomo.

Además, un pequeño trozo de cerebro (5 mm3) fue homogeneizado en buffer. La suspensión fue entonces aclarada por centrifugación a baja velocidad, y el sobrenadante obtenido se ultracentrifugó directamente en una rejilla de microscopio electrónico con el uso de un Airfuge (Coulter Beckman). La tinción negativa se realizó con ácido fosfotúngstico al 1%. La obtención de imágenes de los cortes ultrafinos y del homogeneizado de cerebro se realizó con el uso de un microscopio de transmisión electrónica JEM-1400Plus de 120 kV (JEOL).

Inmunofluorescencia indirecta
Las secciones embebidas en parafina del tejido cerebral fetal y el tejido cerebral de un hombre sometido a autopsia previa como control negativo se incubaron con suero obtenido de la madre del feto (dilución, 1:10), y luego con anticuerpos IgG antihumanos marcados con isotiocianato de fluoresceína (ITF, dilución 1:50). Además, el tejido cerebral fetal se incubó con el suero obtenido de un donante de sangre saludable, así como con anticuerpos IgG antihumanos marcados con ITF solamente.

Investigación microbiológica
Se extrajo ARN a partir de 10 mg de placenta, pulmones, corazón, piel, bazo, timo, hígado, riñones, y corteza cerebral con el uso del kit de purificación de ARN TRIzol Plus (Thermo Fisher Scientific). La PCR-TR en tiempo real para la detección del ARN del ZIKAV (NS5) y la PCR-TR de un solo paso para la detección de la región de codificación de la envoltura proteica (360 bp) se realizaron como se describió previamente.

Además, se llevó a cabo la secuenciación de nueva generación en muestras de tejido cerebral fetal con el uso del Ion Torrent (Thermo Fisher Scientific) y el software Geneious, versión 9.0.6. Las lecturas de ambas corridas se combinaron y se mapearon con la secuencia de referencia (ZIKAV MR766; LC002520) utilizando medidas predeterminadas. Para el análisis filogenético, se utilizaron secuencias del genoma completo del ZIKAV, y se realizaron múltiples alineamientos de secuencias (ClustalW).

Se construyó un árbol filogenético (modelo GTR+G+I) utilizando el sistema de software MEGA6 para mostrar las relaciones filogenéticas.