CASO CLÍNICO

Una mujer de 61 años llega a la consulta con antecedentes de molestia en el muslo derecho con el ejercicio desde hace 3 años. Sus síntomas progresaron recientemente hasta afectar la pantorrilla derecha. No puede caminar más de 50 m sin tener que parar debido al dolor de la pierna. Sus antecedentes importantes son una cirugía de derivación aortocoronaria tras un infarto de miocardio a los 55 años e hiperlipidemia, para la que toma atorvastatina 40 mg diarios. Tiene fuertes antecedentes de tabaquismo y en la actualidad fuma ocho cigarrillos por día. En el examen físico la presión arterial es 126/82 mm Hg, hay un soplo sobre la arteria femoral derecha y los pulsos están disminuidos en la pierna derecha.

¿Cómo evaluaría y trataría este caso?

EL PROBLEMA

El término “enfermedad arterial periférica” abarca las diversas enfermedades que afectan las arterias no cardíacas y no endocraneales. La causa más común de enfermedad arterial periférica es la aterosclerosis; menos comunes son los trastornos inflamatorios de la pared arterial (vasculitis) y las arteriopatías no inflamatorias, como la displasia fibromuscular.

Esta revisión se centra sobre el tratamiento de la enfermedad arterial periférica estable debida a aterosclerosis que afecta la aorta infrarrenal y las arterias de los miembros inferiores. Existen dos grandes subtipos de enfermedad arterial periférica: la proximal, que afecta las zonas irrigadas por las arterias aortoilíaca y femoropoplítea y la enfermedad distal, que afecta las zonas irrigadas por la infrapoplítea. La enfermedad distal se puede acompañar de calcificación de la capa media, que produce arterias poco comprimibles y se asocia con alta mortalidad.

El índice tobillo-brazo (ITB) es la relación entre la presión sistólica en el tobillo y la presión sistólica en el brazo. Sobre la base de la prevalencia en estudios de cohortes de un ITB anormal se estima que más de 200 millones de personas en todo el mundo sufren enfermedad arterial periférica y cabe esperar que esta cantidad aumente a medida que la población envejece.

Los factores de riesgo de enfermedad arterial periférica son similares a los de otras enfermedades vasculares ateroscleróticas, siendo los principales el tabaquismo y la diabetes mellitus. También se asocian con enfermedad arterial periférica los marcadores de inflamación y trombosis, el aumento de la lipoproteína (a) y de la homocisteína y la nefropatía crónica. Si bien la prevalencia de esta enfermedad es similar entre los hombres y las mujeres posmenopáusicas, los hombres son más proclives a sufrir los síntomas clásicos de claudicación. Estudios con mellizos sugieren que factores hereditarios confieren predisposición a la enfermedad arterial periférica.

La enfermedad arterial periférica se asocia con otras varias enfermedades; la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular o ambas están presentes en más de la mitad de las personas a las que se les diagnostica enfermedad arterial periférica.

Sobre la base de datos de registro, la incidencia a 1 año de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico fue mayor entre personas con enfermedad arterial periférica que entre aquellos con enfermedad coronaria (5,35% vs. 4,52%); la incidencia de problemas en los miembros inferiores, entre ellos el empeoramiento de los síntomas, la necesidad de revascularización periférica y de amputación, fue del 26% durante un período de 4 años. El ITB de 0,9 o menos se asocia con más del doble de mortalidad que la asociada con el ITB de 1,11 a 1,40.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA

Evaluación
Pesquisa. No hay evidencia de que la detección precoz genere un tratamiento más eficaz o mejores resultados. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC–AHA) recomiendan la pesquisa dirigida hacia personas con aumento del riesgo, como los mayores de 65 años y los mayores de 50 años que son fumadores o padecen diabetes.

Síntomas y signos
Los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden estar asintomáticos, sufrir los síntomas clásicos de claudicación (molestias con el esfuerzo de los grupos musculares distales a la arteria afectada), o sufrir molestias atípicas para la claudicación. Un subgrupo de pacientes puede llegar a la consulta con isquemia grave aguda o crónica del miembro inferior. Los signos de enfermedad arterial periférica son disminución de los pulsos, soplos arteriales, disminución del llenado capilar, palidez al elevar el miembro y cambios tróficos. Los pacientes con isquemia grave a menudo sufren dolor de reposo y úlcera o gangrena en los dedos de los pies.

Pruebas arteriales no invasivas en los miembros inferiores
Las pruebas no invasivas son la medición de las presiones arteriales en diferentes niveles de las piernas (presiones segmentarias) y la estimación de los índices correspondientes, entre ellos el ITB, así como el análisis de la forma de onda del Doppler de onda continua. Otras pruebas pueden ser la ergometría en una cinta sin fin para detectar enfermedad leve y medir el tiempo máximo de marcha sin dolor, los índices dedos del pie–brazo en pacientes con arterias poco comprimibles, la oximetría transcutánea para evaluar la oxigenación tisular cuando se encuentra enfermedad arterial periférica grave e isquemia grave de los miembros. La ecografía asociada con las imágenes Doppler (ecografía duplex) es una técnica relativamente barata, rápidamente disponible para visualizar la placa aterosclerótica en las arterias periféricas y se emplea frecuentemente para evaluar la permeabilidad del injerto tras la revascularización.

Arteriografía
La arteriografía tradicional está indicada en los pacientes en quienes se está considerando la revascularización. La arteriografía por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética también puede ser útil para planificar la revascularización.

Generalidades sobre el tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial periférica son disminuir los riesgos de resultados cardiovasculares adversos, mejorar la capacidad funcional y conservar la viabilidad del miembro. Múltiples enfermedades concomitantes son comunes en los pacientes con enfermedad arterial periférica y representan más desafíos terapéuticos.

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular

Hiperlipidemia. Recomendaciones recientes aconsejan el tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica para disminuir el colesterol de la lipoproteína de baja densidad (LDL) en un 50% o más, pero no indican el nivel deseado de colesterol LDL.

En el Heart Protection Study, el subgrupo de pacientes con enfermedad arterial periférica asignados a simvastatina tuvieron una reducción del 25%, en relación con la reducción de los asignados a placebo, del riesgo de episodios cardiovasculares durante 5 años de seguimiento. En un gran estudio de registro, los pacientes con enfermedad arterial periférica que estaban recibiendo estatinas tuvieron una tasa de resultados adversos de los miembros (entre ellos empeoramiento de los síntomas, necesidad de revascularización periférica y amputación) que fue el 18% menor que la tasa en pacientes que no recibían estatinas.
Hipertensión.

No hay acuerdo sobre para la presión arterial. Un estudio reciente sugiere que la presión sistólica debe ser menor de 120 mm Hg en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Si bien no hay estudios comparativos que lo avalen, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden ser los mejores para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos en la enfermedad arterial periférica.

En el Heart Outcomes Prevention Evaluation Study, con 9297 pacientes con diabetes o enfermedad vascular (incluidos 4051 pacientes con enfermedad arterial periférica), el tratamiento con ramipril produjo menor riesgo de resultados cardiovasculares adversos que el tratamiento con placebo, durante 5 años de seguimiento. Cuando están indicados, los betabloqueantes se pueden emplear en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Diabetes
El tratamiento de la diabetes no disminuye el riesgo de episodios cardiovasculares, pero puede disminuir los riesgos de enfermedad microvascular y neuropatía. Esta observación es importante para los pacientes con enfermedad arterial periférica y diabetes, en los que la úlcera del pie es una complicación desfavorable debilitante. Puesto que el descenso intensivo de la glucemia puede aumentar la mortalidad entre pacientes con enfermedad cardiovascular, se debe elegir un nivel deseado de hemoglobina glucosilada sobre la base de la edad del paciente, la duración de la diabetes y la presencia de otras enfermedades. Se recomienda el cuidado adecuado de los pies, su inspección diaria y la rápida evaluación de toda lesión o úlcera de la piel.
Supresión del tabaquismo. Las personas con enfermedad arterial periférica que dejan de fumar tienen menor riesgo de muerte, de progresión de la enfermedad, de isquemia grave y de amputación de los miembros, de infarto del miocardio, ACV y fracaso de la cirugía de revascularización que los que continúan con el hábito de fumar.

Antiplaquetarios
Los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática deben recibir tratamiento antiplaquetario (aspirina en dosis de 75 a 325 mg diarios). Un metanálisis de estudios aleatorizados sobre el empleo de aspirina en pacientes con enfermedad arterial periférica no mostró disminución significativa del riesgo de episodios cardiovasculares, pero sí disminución significativa del riesgo de ACV no mortal. La aspirina no mejoró los resultados entre personas asintomáticas con ITB de 0,95 o menos.

En un estudio aleatorizado con personas con enfermedad arterial periférica u otras manifestaciones de enfermedad vascular aterosclerótica, el clopidogrel (75 mg diarios) fue algo más eficaz que la aspirina para reducir el riesgo de un resultado combinado de ACV isquémico, infarto del miocardio o muerte por causas vasculares. El tratamiento antiplaquetario dual se puede considerar en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática que no tienen aumento del riesgo de hemorragia.

Vorapaxar
Un nuevo antiplaquetario que bloquea el receptor PAR1 de la trombina activado por la proteasa, redujo el riesgo de muerte cardiovascular o de episodios isquémicos entre pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica, pero aumentó el riesgo de episodios hemorrágicos. En el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica, el vorapaxar redujo el riesgo de isquemia aguda de los miembros y los episodios de revascularización periférica, por lo que fue autorizado para pacientes con enfermedad vascular periférica sin antecedentes de ACV. La warfarina no se recomienda porque su asociación con aspirina no produjo mayor disminución del riesgo de episodios cardiovasculares que la aspirina sola y se asoció con más hemorragia.

Mejorando la capacidad funcional
Generalidades. La asociación entre el ITB y la capacidad funcional en pacientes con enfermedad vascular periférica es modesta. La escasa capacidad funcional en pacientes con enfermedad vascular periférica suele ser multifactorial e incluye enfermedades como la coronariopatía, la enfermedad pulmonar y la enfermedad degenerativa de las articulaciones. Varias estrategias pueden mejorar la capacidad funcional en pacientes con enfermedad vascular periférica.

Ejercicio supervisado
El tratamiento de primera línea para la claudicación debe ser un programa en el que el paciente camine por lo menos tres veces por semana, de 30 a 60 minutos cada vez, durante por lo menos 12 semanas. En un estudio comparativo entre el ejercicio supervisado y la colocación de un stent en pacientes con enfermedad aortoilíaca que recibían tratamiento médico, con el ejercicio supervisado el tiempo máximo de marcha fue significativamente mayor a los 6 meses (5,8 vs. 3,7 minutos); sin embargo, los indicadores de calidad de vida fueron mejores en los pacientes aleatorizados a la colocación del stent.

Medicamentos
El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa con propiedades antiplaquetarias y vasodilatadoras, aumenta la distancia máxima de marcha en una cinta sin fin en aproximadamente el 25%, en relación con el placebo. Los efectos secundarios son taquicardia, diarrea y mayor tendencia a las hemorragias. Está contraindicado  en pacientes con insuficiencia cardíaca o fracción de eyección baja.

El nafronil, un bloqueante del receptor de 5-hidroxitriptamina que inhibe la agregación plaquetaria, puede ser más eficaz que el cilostazol y está autorizado en Europa para la claudicación.

Revascularización
La revascularización está indicada cuando los síntomas son limitantes a pesar de un programa de ejercicio y de tratamiento médico y hay una probabilidad razonable de que los síntomas mejoren. También está indicada para el salvataje del miembro cuando hay isquemia grave. La estrategia de revascularización se debe determinar para cada paciente según sus preferencias, los factores anatómicos y el riesgo quirúrgico. El ejercicio supervisado puede ser un complemento útil de la revascularización. En un estudio con 212 pacientes con claudicación, en aquellos aleatorizados a revascularización endovascular y ejercicio supervisado la distancia máxima de marcha fue mayor a 12 meses que la de aquellos aleatorizados a ejercicio solo (1237 vs. 955 m).

Angioplastia aortoilíaca y el stent
Tienen éxito en el 96% de los casos y una tasa de permeabilidad a 3 años de aproximadamente el 82%. La colocación de un stent en general se evita en la arteria femoral común debido al riesgo de fracturas del stent relacionadas con el estrés biomecánico y la posibilidad de interferencia con el acceso arterial a futuro. La intervención endovascular en la arteria femoral superficial se asocia con altas tasas de restenosis y se están evaluando varias tecnologías para limitar este resultado. El tratamiento endovascular de la enfermedad infrapoplítea aislada no se recomienda para la claudicación. Los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario dual durante por lo menos 30 días o durante más tiempo si el stent colocado es liberador de fármacos.

Se debe considerar la derivación vascular (bypass) ante el fracaso del procedimiento endovascular o cuando éste no es posible desde el punto de vista anatómico. La derivación aortofemoral es una operación durable para la enfermedad aortoilíaca, con tasa de permeabilidad de hasta el 90% a 5 años. La endarterectomía es el procedimiento de elección para las lesiones de la arteria femoral común. La vena safena es el conducto preferido para la derivación infrainguinal, pero se puede emplear un conducto protésico para la derivación femoropoplítea si el objetivo es la arteria poplítea por arriba de la rodilla y hay buen flujo. La derivación femorotibial es una opción en pacientes con isquemia grave del miembro y enfermedad infrapoplítea.

No existen recomendaciones claras sobre el tratamiento antitrombótico tras la revascularización quirúrgica. En pacientes sometidos a derivación infrainguinal, los injertos venosos tuvieron mejor permeabilidad con warfarina que con aspirina, mientras que para los injertos sintéticos fue mejor la aspirina. Para los injertos protésicos por debajo de la rodilla se prefiere el tratamiento antiplaquetario dual. La revascularización coronaria profiláctica no es útil para pacientes con enfermedad vascular periférica que serán sometidos a revascularización quirúrgica.

Seguimiento
Es necesario controlar a los pacientes para estimar el cumplimiento terapéutico y evaluar los cambios en la capacidad funcional. Se debe controlar la permeabilidad del injerto o el stent en los pacientes que fueron sometidos a revascularización. La estenosis posquirúrgica del injerto se trata con intervención a cielo abierto o intervención endovascular para prevenir la oclusión del mismo.

ZONAS GRISES

Son necesarios estudios aleatorizados para comparar el tratamiento médico y el ejercicio supervisado con la revascularización, como así también para comparar la revascularización endovascular con la revascularización quirúrgica, especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica infrapoplítea. También son necesarios estudios para informar sobre el tratamiento apropiado de los pacientes con enfermedad vascular periférica asintomática, que sufren enfermedad concomitante en otros lechos arteriales o tienen arterias poco comprimibles debido a la calcificación de la capa media.

La función de los nuevos antiplaquetarios o anticoagulantes en la disminución del riesgo cardiovascular entre los pacientes con enfermedad vascular periférica aún está en evaluación en estudios en marcha. Se necesitan asimismo más datos para efectuar el tratamiento antitrombótico después de la revascularización. Están en investigación nuevos tratamientos de medicina molecular y regenerativa para la enfermedad vascular periférica grave.

RECOMENDACIONES

La ACC–AHA publicó recomendaciones actualizadas para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica en 2011. La TransAtlantic Inter-Society, que representa a 16 sociedades profesionales de varios países, la Society for Vascular Surgery y la European Society of Cardiology también publicaron recomendaciones. Las recomendaciones de este artículo en general concuerdan con todas ellas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El caso clínico publicado en ese artículo tiene síntomas que sugieren claudicación. Se le debe efectuar a la paciente una evaluación arterial no invasiva. El índice tobillo–brazo de 0,9 o menos sería sugestivo de enfermedad vascular periférica. El análisis de la forma de onda del Doppler de onda continua y la medición de las presiones arteriales segmentarias son útiles para identificar la ubicación de la enfermedad. Se le debe aconsejar que deje de fumar y comience un programa de ejercicio supervisado.

Los autores de este artículo iniciarían tratamiento con cilostazol 100 mg dos veces al día y considerarían aumentar la dosis de atorvastatina a 80 mg diarios. Si los síntomas continúan limitando su actividad, recomendarían la arteriografía y la revascularización. Se consideraría tratamiento endovascular para la enfermedad proximal y revascularización quirúrgica para la enfermedad distal (infrapoplítea).

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira