Evaluación y tratamiento de la lumbalgia

Introducción

La lumbalgia es una causa importante de discapacidad en todo el mundo. En ausencia de una sola clasificación, la más aceptada es la que se basa sobre la distribución del dolor según sea predominantemente axial (dolor limitado a la zona lumbar) o radicular (dolor que se irradia a las extremidades inferiores con distribución dermatómica, con lumbalgia o sin ella) porque la distribución del dolor es a menudo el corolario de procesos patológicos de la columna lumbar. 

El propósito de esta revisión fue proporcionar, sobre la base de esta clasificación, un marco de trabajo con enfoque clínico para la evaluación y el tratamiento de la lumbalgia crónica para el médico de atención primaria.

Métodos

Se emplearon las bases de datos de MEDLINE con las plataformas PubMed y Ovid, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews . 

Epidemiología y evolución natural

Epidemiología
La prevalencia estimada de lumbalgia varía según el período de relevamiento y el tipo específico de dolor. Por ejemplo, en una revisión sistemática, la prevalencia puntual de lumbalgia fue del 18,3%, la tasa a 1 mes fue del 30,8%, y la prevalencia media anual fue del 38,0%. En una revisión sistemática más reciente donde la lumbalgia se definió como dolor de duración mayor de 12 semanas, la prevalencia fue del 5,9% al 18,1%. Las estimaciones de recidiva a 1 año fueron del 24% al 80%.

El dolor neuropático, definido como el dolor proveniente de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, puede ser una característica importante de la lumbalgia, especialmente en personas con una hernia de disco que causa irritación de las raíces nerviosas y estenosis del conducto raquídeo. En personas con lumbalgia en la que predomina el dolor axial crónico, entre el 17% y el 55% sufren dolor que es principalmente neuropático. Esta distinción es importante porque el dolor neuropático se puede asociar con disfunción física y psicológica más intensa que la de otros tipos de dolor. La incidencia de dolor radicular de comienzo reciente es del 1,5% al 18,5% y la incidencia de estenosis del canal raquídeo es de 5 por 100000 personas.

En personas con lumbalgia en la que predomina el dolor axial crónico, entre el 17% y el 55% sufren dolor que es principalmente neuropático.

Evolución natural

Lumbalgia axial. Aunque la mayoría de los episodios de lumbalgia aguda se resuelven, una considerable proporción de pacientes sufrirá dolor crónico recidivante. Un estudio con 973 personas con lumbalgia axial aguda halló que el 28% no se habían recuperado totalmente 12 meses después de la consulta inicial. Se asociaron con la persistencia del dolor la ancianidad, la mayor intensidad inicial del dolor y la disfunción, la depresión y el temor de sufrir dolor persistente. Una revisión sistemática de 11 estudios de pacientes con lumbalgia axial de menos de 3 meses de duración tuvo resultados menos favorables. Itz et al hallaron que un tercio de los pacientes se recuperaron dentro de los 3 meses, pero el 65% seguían con dolor persistente en el seguimiento a 1 año. 

Dolor radicular En uno de los primeros estudios que examinaron la evolución de individuos con ciática, Hakelius halló que el 58% de 38 pacientes sintomáticos y con mielografía de contraste positiva estaban asintomáticos 6 meses después. Un estudio retrospectivo de Saal y Saal comprobó que entre 52 pacientes con signosintomatología de radiculopatía lumbosacra que recibieron tratamiento conservador, el 96% experimentó resultados buenos o excelentes durante un seguimiento medio de 31 meses.

Tanto en las ramas de tratamiento (piroxicam) como en las de control de un estudio aleatorizado que evaluó a 208 pacientes con ciática aguda, Weber et al hallaron que 64 pacientes (30%) continuaban con dolor significativo 3 meses después. En resumen, estos y otros estudios indican que mientras que la mayoría de los episodios de dolor radicular nuevo se resuelven sin tratamiento intensivo, el 15% - 40% de los pacientes experimentará recidivas tempranas (< 1 año) o frecuentes. Los estudios radiológicos coinciden con esta observación, ya que hallaron que aproximadamente dos tercios de los discos lumbares herniados experimentan una reabsorción > 50% dentro del año. 

Con frecuencia se emplea el Acute Low Back Pain Screening Questionnaire, para pronosticar qué pacientes pueden estar en riesgo de sufrir lumbalgia crónica.

Estenosis del canal raquídeo.  Se produce cuando el canal raquídeo se estrecha debido al hueso y los tejidos blandos circundantes, lo que lleva a la compresión de las estructuras neurales, entre ellas las raíces de los nervios espinales. La estenosis del canal raquídeo es multifactorial y generalmente se produce por la combinación de cambios anatómicos, como la protrusión o la hernia del disco intervertebral, la hipertrofia de la articulación facetaria, la epondilolistesis (desplazamiento hacia adelante de una vértebra), el estrechamiento congénito del canal vertebral o la hipertrofia del ligamento amarillo.

La evolución natural de la estenosis del canal raquídeo es menos favorable, aunque solo una minoría de los pacientes sufre síntomas que empeoran progresivamente. Varios estudios coincidieron en que el tratamiento conservador mejora o por lo menos no empeora los síntomas en una mediana de seguimiento que en algunos casos fue de hasta 88 meses. A diferencia de la hernia de disco, que se puede resolver con el tiempo, los cambios crónicos degenerativos y óseos que caracterizan la lumbalgia axial y la estenosis del canal raquídeo en general no retroceden. 

Anatomía de  la columna lumbar con orientación clínica

Varias estructuras anatómicas de la columna lumbar son clave, porque contribuyen a los problemas más frecuentes, entre ellas el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, la articulación facetaria, los músculos paravertebrales y el ligamento amarillo. La columna lumbar se compone de 5 vértebras; sin embargo se estima que hay un 7%-30% de vértebras lumbosacras transicionales (VLST). Los procesos transversos de la quinta lumbar (L5) pueden ser anchos y elongados, lo que lleva a la fusión sacra total. La asimilación de la L5 en el sacro se denomina sacralización de L5.

A la inversa, la primera vértebra sacra (S1) puede formar articulaciones con el cuerpo vertebral de S2 e incluso tener articulaciones facetarias tipo lumbar y un disco intervertebral de tamaño normal. El término lumbarización se refiere a la S1 que tiene características de una vértebra lumbar. Es importante identificar correctamente las VLST para evitar errores terapéuticos atribuidos a la enumeración inexacta de los cuerpos vertebrales y asimismo asegurarse la relación correcta con los síntomas clínicos. Estudios mostraron que solo ciertos tipos de VLST se asocian con lumbalgia axial (por ejemplo la seudartrosis).

El disco intervertebral es una estructura fibrocartilaginosa avascular que permite el movimiento entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Cada disco lumbar intervertebral se compone de un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. El anillo está formado por capas de fibras de colágeno que rodean el núcleo y resisten las fuerzas tensoras. El núcleo pulposo contiene fibras de colágeno y elastina incrustadas dentro de un gel de proteoglicano hidratado. La degeneración del disco se asocia con desgarros anulares y deshidratación del núcleo pulposo que puede disminuir la altura del disco, alterar la función mecánica, romperse y comprimir las raíces de los nervios raquídeos.

Articulaciones facetarias, son verdaderas articulaciones sinoviales formadas por los procesos articulares superior e inferior de dos vértebras adyacentes. El aspecto inferior de cada articulación facetaria lumbar está inervado por la rama interna del ramo primario posterior al mismo nivel de la articulación facetaria y el aspecto superior está inervado por la rama interna de 1 nivel más arriba. Esta doble inervación es importante para el tratamiento de la lumbalgia facetaria.

Desde la perspectiva biomecánica, las dos articulaciones facetarias y el disco intervertebral a cada nivel de la columna son interdependientes y forman lo que se conoce como segmento motor, llamado también complejo de las tres articulaciones. Así, la columna lumbar se puede considerar como una serie apilada de segmentos motores. Mientras que el disco intervertebral es la principal estructura que soporta el peso de cada segmento motor, la función de las articulaciones facetarias es limitar la torsión y resistir el desplazamiento anterior del segmento vertebral.

Cuando se produce enfermedad degenerativa con estrechamiento del espacio del disco intervertebral, la carga total transmitida a la articulación facetaria aumenta y a veces puede superar el 50% de la carga total sobre el segmento vertebral. Los cambios osteoartríticos de las articulaciones facetarias son comunes y pueden contribuir a la lumbalgia axial y la estenosis del canal raquídeo. Especialmente la formación de osteofitos, puede contribuir a la estenosis neural foraminal y a la compresión de la raíz nerviosa eferente y esto puede producir dolor radicular.

El ligamento amarillo se extiende a lo largo del aspecto posterior de la columna vertebral y conecta las láminas con las vértebras adyacentes. La hipertrofia del ligamento amarillo es multifactorial y se asocia con la ancianidad, el estrés mecánico, el aumento del índice de masa corporal y las alteraciones de las concentraciones de inhibidores de la citocina y la proteinasa. La hipertrofia del ligamento amarillo puede ser un importante contribuyente al desarrollo de la estenosis del canal raquídeo, especialmente cuando se produce junto con otros procesos que este canal, como la artropatía de la articulación facetaria y las protrusiones del disco.

"La densidad de los músculos paravertebrales está disminuida en pacientes con lumbalgia"

Numerosos músculos afectan la función de la columna lumbar y se pueden clasificar en los grupos posterior, anterior y lateral en relación con el torso. Juntos, estos tres grupos musculares controlan el movimiento de la columna, contribuyen a estabilizarla y proporcionan retroalimentación proprioceptiva.

Los músculos del grupo posterior son el erector de la columna, el serrato posteroinferior, el longísimo torácico, el transversoespinoso y el cuadrado lumbar. Son responsables de la extensión, la flexión lateral y la torsión de la columna.

El grupo anterior está compuesto por el recto abdominal, el oblicuo externo y el oblicuo interno. Son responsables de la flexión de la columna, pero también contribuyen a la flexión lateral y el movimiento de torsión.

El grupo lateral incluye el psoas y el ilíaco, a veces llamado músculo psoasilíaco. Es un poderoso flexor del muslo y mantiene una postura vertical y erguida.

La evidencia actual sugiere que la densidad de los músculos paravertebrales está disminuida en pacientes con lumbalgia y se hallaron alteraciones de la activación muscular e infiltración grasa de los músculos paravertebrales en estos pacientes. Además esta reducción de la densidad se asoció con osteoartrosis de la articulación facetaria, espondilolistesis y estrechamiento del espacio discal.

Anamnesis y examen físico

Significado de las señales de alarma
Al evaluar el dolor axial o radicular es esencial identificar las enfermedades no musculares que pueden ser responsables de los síntomas. Éstas pueden ser neoplásicas, inflamatorias, viscerales (incluyen las estructuras pélvicas y retroperitoneales), infecciosas, vasculares, endocrinas y traumáticas. Los factores de riesgo, los datos de la anamnesis y el examen físico asociados con las enfermedades no musculares se consideran señales de alarma, si bien se ha cuestionado la exactitud de muchas de estas señales, como se mostró en varios estudios. En la práctica, el empleo de estos signos de alarma no debe reemplazar el criterio clínico cuando se evalúan las enfermedades no musculares.

Lumbalgia axial
El diagnóstico diferencial de la lumbalgia axial es amplio, pero habitualmente incluye las estructuras de la columna lumbar, entre ellas los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, las articulaciones sacroilíacas y la musculatura paravertebral.

El disco intervertebral puede ser el origen del dolor en hasta el 40% de los pacientes con lumbalgia axial. Estos pacientes suelen tener menos de <45 años y aunque en la mayoría de los casos el inicio es insidioso, en algunos casos puede haber un desencadenante (inclinarse, levantar un peso o girar). El dolor a menudo empeora con las actividades que cargan la columna y se suelen referir antecedentes de intolerancia a la sedestación y mejoría del dolor con el decúbito. Los pacientes ubican el dolor en la línea media de la columna, pero también lo pueden sentir en la parte superior del muslo y hasta el 20% siente dolor distal a la rodilla. 

La lumbalgia debida a las articulaciones facetarias afecta al 15%-30% de los pacientes. El inicio del dolor en general es insidioso y es más frecuente en personas > 65 años. Suele empeorar con la posición de pie prolongada y aliviarse con la sedestación o el decúbito, que disminuyen la carga sobre las articulaciones. En algunos pacientes el dolor se ubica en la región paravertebral con irradiación o sin ella a la ingle. En el examen físico no hay ninguna específica que identifique el dolor debido a las articulaciones facetarias. 

El dolor de la articulación sacroilíaca se produce en el 15% - 30% de los pacientes con lumbalgia axial y se asocia con un episodio desencadenante en el 40% - 50%  de los casos; los choques vehiculares y las caídas son dos de las causas más comunes. Los pacientes refieren dolor en la zona glútea o paravertebral (por debajo dela quinta vértebra lumbar) con irradiación al muslo o sin ella. El dolor se caracteriza por intolerancia a la sedestación y puede empeorar durante los movimientos de transición, como al levantarse de la posición de sedestación.

En el diagnóstico diferencial del dolor sacroilíaco es importante descartar el síndrome del músculo piriforme. Este músculo se origina en la superficie interna del sacro y se inserta en el trocánter mayor del fémur. El dolor de nalgas unilateral o bilateral que se irradia con distribución dermatómica a L5 o S1 (cuando hay compresión del nervio ciático) es característico y su intensidad fluctúa durante el día. El dolor a veces se puede provocar por maniobras que estiran el músculo, como la aducción y la rotación interna de la cadera. La elevación de la pierna con la rodilla en extensión (signo de Lasegue) es negativa, lo que ayuda a distinguir entre el síndrome del músculo piriforme y el dolor radicular. 

La lumbalgia axial relacionada con la distensión del músculo o el ligamento paravertebral se suele precipitar por actividades como el levantamiento de grandes pesos, los movimientos repetitivos, la torsión de la columna o por traumatismos. El dolor suele aparecer 1 a 2 días después y se suele ubicar en la zona lumbosacra. En el examen físico se halla hipomotilidad debida a espasmo o contractura muscular. Las estructuras más afectadas son el transverso espinoso, el cuadrado lumbar, el erector de la columna y el psoas, así como los ligamentos interespinoso y supraespinoso.

El dolor miofascial puede ser un importante contribuyente a otras fuentes de lumbalgia o una causa por sí mismo y se caracteriza por puntos gatillo que son fascículos tensos hiperirritables de músculo estriado. La amplitud de los movimientos puede estar disminuida en los músculos afectados. En el examen físico, la palpación de un punto gatillo provoca dolor agudo localizado.

Una fuente de lumbalgia axial en niños, adolescentes y adultos jóvenes son las fracturas bilaterales por estrés del istmo de la vértebra, llamadas espondilolisis, que pueden originar la espondilolistesis. El 95% de las espondilolisis lumbares se producen en la L5. La lumbalgia axial empeora con las actividades que incluyen movimientos repetitivos de flexión-extensión de la columna lumbar.