Hipertensión en la infancia

En 2003, la American Heart Association (AHA) hizo hincapié en el hecho de que la enfermedad cardiovascular de los adultos comienza en la niñez. El próximo año, el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación de Hipertensión Arterial Nacional sobre la Presión Arterial Alta en Niños y Adolescentes que publicó las guías actuales, publicará el Cuarto Informe de Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes. Este informe fue aprobado por la Academia Americana de Pediatría y la AHA.

Posteriormente, declaraciones científicas de la AHA sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en niños y del NHLBI (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre - National Heart, Lung and Blood Institute en inglés) sobre salud cardiovascular volvieron a hacer hincapié en la importancia de diagnosticar la hipertensión en la infancia. Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos concluyó recientemente que hay pruebas suficientes para apoyar la detección de hipertensión rutinariamente en niños para prevenir la enfermedad cardiovascular en los adultos. Poco se sabe acerca de los efectos que estas guías y recomendaciones han tenido en los cambios sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión en niños.

Los autores han tratado de identificar las tendencias seculares en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión infantil tras el creciente énfasis de las recomendaciones de la AHA, NHLBI, y la Academia Americana de Pediatría. En particular, el estudio fue diseñado para evaluar si los médicos siguen las guías sobre el uso de la ecocardiografía para la evaluación, y medicación para el tratamiento. También se intentó evaluar la prevalencia de las complicaciones de la hipertensión, entre ellas la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la insuficiencia cardíaca.

Métodos
Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó utilizando una base de datos de facturación de la salud general. Fueron incluidos los niños de entre 2 y 18 años miembros de los servicios uniformados de los Estados Unidos, inscriptos en el programa de seguro de salud del Departamento de Defensa (TRICARE). Este grupo de edad incluye más de 1,3 millones de individuos por año. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed y el Sistema de Salud Militar.

La información sobre visitas ambulatorias fue extraída de la base de datos del Sistema Militar de Salud. Esta base de datos es predominantemente para uso administrativo y epidemiológico de la salud y no está directamente vinculada a los registros médicos individuales de los pacientes. La base de datos incluye todos los registros de facturación para pacientes ambulatorios y recetas médicas para los beneficiarios militares elegibles para visitas a centros militares y civiles.

Las guías del Cuarto Informe del NHLBI para el diagnóstico de hipertensión requieren 3 mediciones independientes que demuestren la elevación de la presión arterial antes de que se le asigne el diagnóstico.
El presente estudio no aborda la incidencia de pacientes que cumplen esta definición, porque los signos vitales no son parte de la base de datos. Más bien, este estudio demuestra el reconocimiento de la hipertensión por los proveedores.

Existe la expectativa de que los proveedores hayan aplicado la definición apropiada antes de asignar el diagnóstico de hipertensión. Además, para minimizar el sesgo de clasificación y eliminar diagnósticos "fuera de regla", la hipertensión se definió como aquella que requirió al menos 2 visitas con cualquier código de hipertensión primaria o no especificado, o una solo visita a un nefrólogo o cardiólogo que le asignó el diagnóstico.

En todos los encuentros de consulta externa entre 2006 y 2011 en este grupo de edad se les preguntó los códigos de diagnóstico de hipertensión primaria o no especificado utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) (Apéndice 1; disponible en www.jpeds.com).

Los códigos de hipertensión secundaria y la hipertensión inducida por el embarazo fueron excluidos del estudio, al igual que, sobre todo, la elevación aislada de la presión arterial (código 796.2).

La prevalencia se calculó para cada año y para todo el período de estudio. Para determinar la prevalencia de todo el período de estudio, cada paciente se contó sólo una vez. Para estimar las diferencias entre prepuberales y post puberales en la población de estudio, los análisis especificados previamente que se describen a continuación, se realizaron con las categorías de grupos de edad de 2-11 años y 12-18 años.

Para cada paciente con diagnóstico de hipertensión se consultaron los códigos de terminología actual de la Asociación Médica Americana de Ecocardiografía (Apéndice 2; disponible en www.jpeds.com). Además, una visita con un cardiólogo infantil se consideró equivalente a ser referido para ecocardiografía. Esta definición se utilizó para determinar la prevalencia de conformidad con las pautas del NHLBI 2004, que especifica que todos los pacientes con hipertensión establecida deberían ser referidos para ecocardiografía.

En el cálculo de la prevalencia de complicaciones cardíacas, sólo se incluyeron pacientes con códigos de ecocardiografía de la terminología actual.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se definió utilizando los códigos de la CIE-9-MC para enfermedad hipertensiva del corazón (402.00, 402.10 y 402.90), cardiomegalia incluyendo la hipertrofia (429.30), y miocardiopatía no especificada (425.4, 425.8 y 425.9). 

La disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) se definió por los códigos de insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia sistólica ventricular izquierda (códigos 428.x, 402.01, 402.11 y 402.91).

La serie 428.4x de insuficiencia sistólica combinada e insuficiencia diastólica se registraron bajo el término de disfunción sistólica. La disfunción ventricular izquierda diastólica aislada (DDVI) se recogió como una consulta separada (428.3x). El sobrepeso y la obesidad fueron definidos usando la serie de códigos 278.x.

El uso de medicación antihipertensiva se identificó utilizando los campos de Código de Clase del Formulario del Hospital Americano (Apéndice 3; disponible en www.jpeds.com). Para cada sujeto único con hipertensión, se utilizó el primer medicamento encontrado en la base de datos para el análisis de porcentajes relativos de clase de prescripción de medicamentos. El denominador de prevalencia de uso de medicamentos se limitó a los pacientes con un diagnóstico de hipertensión, como se definió anteriormente.

Análisis Estadístico
Las tendencias en prevalencia se analizaron con la prueba Cochran Armitage de tendencia, y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de X 2. Para la frecuencia relativa de medicamentos por rango de edad, se utilizó el ajuste Hochberg para comparaciones múltiples para mantener la tasa de error global tipo 1 a un nivel de significación del 5%. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).

Las comparaciones entre los grupos de edad 2-11 años y 12-18 años se realizaron con la población promedio en cada grupo de edad por año durante el período de estudio. En todos los análisis, P ≤ 0,05 fue considerada significativa.

Resultados

En promedio, en cada año del período de estudio 2006-2011, 870463 sujetos (64%) fueron inscriptos en centros militares, y 493163 (36%) se enrolaron en centros civiles. En general, el 80% de las 5585 evaluaciones de cardiología se realizaron en centros civiles. Durante el período de estudio, en promedio cada año 1363 de 626 niños de 2-18 años estaban inscriptos en TRICARE. De ellos, 16322 (39% mujeres y 61% hombres) cumplieron la definición de estudio de hipertensión arterial, generando una prevalencia media de 2,6 / 1.000 en los 6 años. Hubo un aumento del 17% en la incidencia de hipertensión entre los años 2006 y 2011 (de 2,3 / 1.000 a 2,7 / 1.000, p <0,001). De los pacientes diagnosticados con hipertensión, 5.066 (31,0%) también fueron diagnosticados con sobrepeso u obesidad durante el período de estudio.

Cuando se estratificó por edad, la prevalencia de la hipertensión durante el período de estudio promedio fue de 0,9 / 1000 en pacientes de 2-11 años, en comparación con 5,4 / 1.000 en los de 12-18 años (p <0,001). La prevalencia de hipertensión aumentó significativamente en ambos grupos de edad durante el período de estudio, con un aumento del 16,4% en el grupo de 12-18 años (de 4,8 / 1.000 a 5,6 / 1.000, p <0,001) y un aumento mucho mayor (34,3%) en los pacientes más jóvenes (de 0,70 / 1000 a 0,94 / 1.000, p <0.001).

Entre los pacientes de 2-18 años con hipertensión, 5.585 (34,3%) tenían al menos 1 ecocardiograma o una visita cardiológica durante el período de estudio. La frecuencia de anual de ecocardiografía durante todo el período de estudio se incrementó en 22,7% (n = 701) a 27.7% (n = 1,065) (p <0,001).

En general, hubo una prevalencia de 8,0% de cualquier complicación en pacientes con hipertensión de 2-18 años de edad que se sometieron a una ecocardiografía. Comparando los grupos de edad 2-11 y 12 a 18, los niños más pequeños tenían una mayor prevalencia de HVI, DSVI, o DDVI (15,9% vs 5,7%, p  <0,001). Entre los sujetos con hipertensión que fueron sometidos a ecocardiografía, 419 (6,9%) tenían HVI. Relativamente pocos sujetos (0,2%) se codificaron por tener DDVI aislada.

La DSVI se observó en el 1,7% de los pacientes con un ecocardiograma. La DSVI fue un hallazgo más común en los ecocardiogramas de los pacientes más jóvenes (2,8% vs 1,2%, p <0,001). Cuando se los agrupó por cada año de edad, la mayor prevalencia de DSVI (4,9%) se observó a la edad de 3 años, y la más baja (0,6%) fue a la edad de 15 años.

En particular, los códigos de HVI también fueron más frecuentes en los pacientes más jóvenes (13,6% vs 3,5%, p <0,001). En general, hubo una distribución bimodal de HVI como un diagnóstico, con las tasas más altas en edades de 2 y 11 años. Como diagnóstico, la HVI no aumentó durante el período de estudio como un porcentaje de los pacientes que fueron sometidos a ecocardiografía (P = 0,84).

Entre los pacientes con HVI, 111 (26,5%) tenían diagnóstico de sobrepeso u obesidad durante el período de estudio. De los pacientes con hipertensión, a 6.353 (38,9%) se les prescribió una medicación antihipertensiva al menos una vez durante el período de estudio. Cuando se analizó por edad de la primera receta conocida del antihipertensivo, la mayoría (5.032; 79,2%) de los pacientes que tomaban medicamentos tenían por lo menos de 12 años de edad (p <0,001).

La clase de droga más frecuentemente prescripta fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (35,4%). Por grupo de edad, a los pacientes más jóvenes (<12 años) se les prescribió inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con una frecuencia más baja que a  los pacientes mayores (29% vs 37,1%, p <0,001), al igual que los bloqueadores de los receptores de angiotensina (1,9% vs 5,2%, p <.001), betabloqueantes (11,4% vs 16,4%, p <0,001), diuréticos ahorradores de potasio (0,3% vs 1,2%, p = 0,009), y diuréticos tiazídicos (2,7% vs 14,5%, p <.001).

En contraste, los siguientes medicamentos fueron prescriptos con más frecuencia en los pacientes más jóvenes: alfa-2 agonistas (27,6% vs 9,2%), bloqueadores de los canales de calcio (19,5% vs 13,0%), y diuréticos de asa (7,1% vs 3,0%); todos con p <0,001. No hubo diferencias significativas de grupo entre la edad en la tasa de las recetas de bloqueadores alfa o inhibidores de renina. Entre los pacientes con hipertensión, un ecocardiograma conocido y diagnóstico de HVI, al 78,7% se les prescribió una medicación antihipertensiva.