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Definición y tratamiento | 22 FEB 16

Pacientes con trastornos de ansiedad

Para que el tratamiento de los pacientes que presentan estos trastornos sea adecuado es fundamental conocer las características de los fármacos y las opciones psicoterapéuticas existentes.
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Autor: Katzman M, Bleau P, Van Ameringen M y colaboradores BMC Psychiatry 14(S1), Jul 2014

Introducción y objetivos

Los trastornos de ansiedad (TA) se incluyen entre las enfermedades mentales más frecuentes, aunque su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios. Se estima que la prevalencia de los TA a lo largo de la vida alcanza el 31% y es mayor en mujeres en comparación con los hombres. Además, la presencia de un TA aumenta el riesgo para padecer depresión, supone una carga significativa para los pacientes y sus allegados y afecta tanto el funcionamiento como la calidad de vida. Según la información disponible, los TA se asocian con un aumento del riesgo de suicidio, aunque es necesario contar con más investigaciones al respecto.

En el presente estudio se evaluaron recomendaciones fundamentadas creadas con el fin de asistir a los trabajadores de la salud a la hora de tratar a los pacientes con TA. La elaboración de las recomendaciones tuvo lugar mediante la revisión de la información disponible por parte de expertos en trastornos de ansiedad y otras enfermedades relacionadas. Las bases de datos consultadas incluyeron Medline y Psycinfo, entre otras fuentes.


Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

La evaluación y el tratamiento de los pacientes con síntomas de ansiedad incluyen la detección sistemática de los síntomas principales y relacionados, la realización de un diagnóstico diferencial, la identificación del TA en cuestión, la planificación de un tratamiento farmacológico y psicológico y del esquema de seguimiento. Las preguntas a formular con el fin de realizar una detección sistemática correcta dependerán del TA sospechado.

En cuanto al diagnóstico diferencial, es fundamental evaluar si los síntomas se deben a un TA o son secundarios a otro trastorno o al consumo de alguna sustancia. La evaluación de las comorbilidades es importante en sujetos con TA, ya que influye en forma negativa sobre la evolución y la respuesta al tratamiento. Con frecuencia, los pacientes con TA presentan otro trastorno psiquiátrico, principalmente un TA o del estado de ánimo. También se observan comorbilidades con afecciones cardiovasculares y digestivas, entre otros cuadros clínicos.

En un principio se recomienda evaluar el estado general de los enfermos y, de ser posible, solicitar análisis de laboratorio. Luego se procederá a identificar el TA específico, de acuerdo con los criterios diagnósticos vigentes. Todos los pacientes deberían recibir información acerca del trastorno que padecen y del tratamiento a administrar. En este sentido se cuenta con opciones farmacológicas y psicológicas. Entre estas últimas se destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) que incluye la exposición, la inhibición de la respuesta, las estrategias cognitivas y el manejo de la activación, entre otras estrategias. En cuanto al tratamiento farmacológico, las drogas aprobadas para los pacientes con TA incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la clomipramina, la venlafaxina, la duloxetina, la buspirona y las benzodiazepinas. A continuación se evalúa cada TA en particular.
 
Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico (TP) tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 4.7% al 5.1%, en tanto que los ataques de pánico tienen una prevalencia superior. Las mujeres y los individuos de mediana edad, solteros y de bajos ingresos son los grupos con un riesgo mayor de padecer la enfermedad. El cuadro clínico incluye la presencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados. A esto se suma la preocupación duradera acerca de la repetición del ataque de pánico o de sus consecuencias, o el cambio conductual maladaptativo relacionado con las crisis. En la actualidad, la agorafobia se considera un trastorno separado caracterizado por miedo intenso y desproporcionado ante al menos dos situaciones diferentes durante las cuales resultaría difícil escapar o pedir ayuda ante la aparición de síntomas panicosos. Este cuadro genera una disfunción notoria.

La TCC individual o grupal es eficaz para los pacientes con TP tanto a corto como a largo plazo. De acuerdo con lo informado en algunos estudios, puede ser superior frente al tratamiento farmacológico. De hecho, es una opción de primera línea, sola o combinada con la farmacoterapia. Dicha combinación fue superior en comparación con la aplicación de cada tratamiento por separado.

En cuanto a la terapia farmacológica de los individuos con TP, las drogas de primera línea incluyen los ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina y el escitalopram y la paroxetina de liberación controlada. El inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) venlafaxina de liberación prolongada (XR) también se incluye entre las drogas de primera línea.

En cambio, los antidepresivos tricíclicos (ATC) clomipramina e imipramina son drogas de segunda línea que, si bien resultan tan efectivas como los ISRS, presentan un perfil de tolerabilidad más desfavorable. La reboxetina, la mirtazapina y las benzodiazepinas se incluyen entre las opciones de segunda línea. Estas últimas son beneficiosas al inicio del tratamiento con antidepresivos o para resolver síntomas agudos. Las drogas de tercera línea incluyen el bupropión de liberación prolongada, divalproato, duloxetina, gabapentina, levetiracetam, milnacipran, moclobemida, olanzapina, fenelzina, quetiapina, risperidona y la tranilcipromina.

Como agentes adyuvantes de segunda línea puede considerarse el empleo de alprazolam o clonazepam, en tanto que las drogas adyuvantes de tercera línea incluyen aripiprazol, divalproato, olanzapina, pindolol y risperidona. No se recomienda administrar buspirona, propranolol, tiagabina o trazodona. Tanto las drogas de tercera línea y adyuvantes como las terapias biológicas, la estimulación cerebral no invasiva o las terapias alternativas, como el entrenamiento de la respiración, pueden considerarse si el paciente con TP respondió a un tratamiento adecuado con drogas de primera y segunda línea administradas solas o combinadas.


Fobia específica

La fobia específica es un TA frecuente que se observa especialmente en la población adolescente y se caracteriza por un miedo o ansiedad intensos relacionados con un determinado objeto o situación. Esto genera un nivel significativo de malestar y disfunción. Los objetos temidos con mayor frecuencia son los animales, en tanto que entre los entornos más evitados se incluyen las tormentas o las alturas, los espacios cerrados, los aviones y los ascensores. También se destaca la fobia de tipo sangre-inyección-daño.

El tratamiento más efectivo consiste en la aplicación de técnicas de exposición. En cambio, la farmacoterapia no fue estudiada en profundidad y los datos disponibles no permiten indicar su superioridad en comparación con las estrategias psicológicas. Las técnicas de exposición pueden incluir el empleo de herramientas de realidad virtual, especialmente en pacientes con fobia a las alturas, las arañas o los espacios cerrados. Otros tratamientos utilizados en personas con fobia específica son los programas computarizados de autoayuda en caso de fobia a las arañas, a volar o a los animales pequeños, la tensión muscular aplicada en individuos con fobia tipo sangre-inyección-daño y la terapia cognitiva y la exposición en presencia de fobia a volar o a las intervenciones odontológicas. En general, la TCC y la exposición son necesarias durante períodos breves y brindan beneficios a largo plazo.
 
Trastorno de ansiedad social


El trastorno de ansiedad social (TAS) es más frecuente en las mujeres que en los hombres y se incluye entre los TA más frecuentes. Su presencia afecta la calidad de vida y el desempeño de las personas en forma notoria, y generalmente se asocia con otros trastornos comórbidos. El diagnóstico de TAS tiene lugar en sujetos que presentan un temor intenso en situaciones de interacción social que pueden suponer una evaluación del individuo por parte de terceros. Dichas situaciones generan temor o ansiedad significativos y son evitadas por los pacientes en forma activa.

El tratamiento no farmacológico de referencia empleado en caso de TAS es la TCC con reestructuración y evaluación de pensamientos maladaptativos y terapia de exposición. El uso de programas de realidad virtual y computarizados también resultó eficaz en estos casos. De acuerdo con los datos existentes, los beneficios de la TCC se mantienen durante uno a cinco años de seguimiento. Ante la interrupción del tratamiento, la persistencia del efecto es mayor en pacientes que recibieron TCC en comparación con lo observado en quienes recibieron farmacoterapia. A propósito, el agregado de fármacos no aumentó el beneficio de la TCC.

Entre las drogas de primera línea para el tratamiento de los individuos con TAS se incluyen los antidepresivos escitalopram, fluvoxamina, fluvoxamina de liberación controlada, paroxetina, paroxetina de liberación controlada, sertralina, venlafaxina de liberación prolongada y pregabalina. Las drogas de segunda línea incluyen las benzodiacepinas, alprazolam, bromazepam y clonazepam, el citalopram, el gabapentin y la fenelzina. En ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y a la TCC se recomienda reevaluar el diagnóstico y la presencia de comorbilidades y analizar el empleo de drogas adyuvantes o de tercera línea como atomoxetina, bupropion, clomipramina, divalproato, duloxetina, fluoxetina, mirtazapina, moclobemida, olanzapina, selegilina, tiagabine o topiramato. No es aconsejable el uso de atenolol, buspirona, imipramina, levetiracetam, propranolol o quetiapina, aunque los betabloqueantes se utilizan en pacientes con TAS no generalizado que presentan síntomas al hablar en público.


Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por un nivel excesivo de preocupación y ansiedad relacionada con una amplia gama de acontecimientos. Además se observa dificultad para controlar la preocupación acompañada por cambios conductuales, inquietud, tensión muscular, irritabilidad, trastornos del sueño y alteración de la concentración. Es más frecuente en mujeres que en hombres y tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 6%. Esta enfermedad genera un nivel significativo de disfunción y con frecuencia se asocia con comorbilidades psiquiátricas y clínicas.

El tratamiento de primera línea para los pacientes con TAG puede ser la TCC, cuya efectividad se asemejó a la observada ante el empleo de psicofármacos. Si bien no se recomienda la combinación de TCC con fármacos de rutina, la ausencia de respuesta a la TCC o a la farmacoterapia puede indicar la necesidad de combinar ambos abordajes. Las opciones farmacológicas de primera línea incluyen el empleo de ISRS como el escitalopram, la paroxetina o la sertralina, de IRNS como la duloxetina o la venlafaxina XR o de otros agentes como la agomelatina y la pregabalina.

En ausencia de respuesta a una droga de primera línea se recomienda administrar otra droga de primera línea en reemplazo. Si la estrategia no resulta satisfactoria se puede optar por el empleo de una droga de segunda línea como el bupropion, la buspirona, la hidroxizina, la imipramina, la quetiapina, la vortioxetina, el alprazolam, el bromazepam, el diazepam o el lorazepam.

Los pacientes con TAG resistente al tratamiento deben ser evaluados con el fin de corroborar el diagnóstico e identificar las comorbilidades que pueden obstaculizar la respuesta al tratamiento. Como última opción y ante la falta de respuesta a las opciones terapéuticas de primera y segunda línea puede administrarse una droga de tercera línea como citalopram, divalproato, fluoxetina, mirtazapina y trazodona. Asimismo, algunas personas pueden beneficiarse mediante la administración de adyuvantes como la pregabalina, el aripiprazol, la olanzapina, la quetiapina o la risperidona.


Trastorno obsesivo compulsivo

La prevalencia estimada de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) a lo largo de la vida oscila entre el 1% y el 2.3%. Esta enfermedad es poco frecuente pero grave y generalmente comienza alrededor de los 20 años o a edades más tempranas. Su presencia supone una alteración significativa de la calidad de vida y del desempeño de los pacientes, además de generar un costo económico considerable. Además, hasta el 90% de los sujetos con TOC presentan comorbilidades como los trastornos del estado de ánimo, las psicosis y la bipolaridad.

El diagnóstico de TOC tiene lugar en presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. Las primeras se definen como pensamientos, imágenes o urgencias recurrentes, persistentes e intrusivas que provocan ansiedad significativa. Las compulsiones son conductas o actos mentales repetitivos que disminuyen la ansiedad generada por las obsesiones. Tanto las obsesiones como las compulsiones consumen un tiempo considerable y generan un nivel significativo de disfunción.

El tratamiento del TOC incluye la aplicación de estrategias de TCC, especialmente la exposición y prevención de la respuesta. Dicho abordaje resulta equivalente o superior frente a la farmacoterapia y puede administrarse en un contexto individual o grupal, con beneficios a largo plazo. No obstante, los beneficios pueden ser aun más duraderos si la TCC se combina con la farmacoterapia.

Las drogas a administrar al inicio del tratamiento de los pacientes con TOC son las consideradas de primera línea e incluyen el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina. En ausencia de respuesta adecuada se recomienda reemplazar la droga por otro agente de primera línea. Si dicha estrategia no resulta apropiada puede optarse por la administración de una droga de segunda línea. Entre estas se incluyen el citalopram, la clomipramina, la mirtazapina y la venlafaxina XR, en tanto que las opciones de tercera línea incluyen la administración de citalopram o clomipramina por vía intravenosa o el empleo de duloxetina, fenelzina, tramadol o tranilcipromina.

Dadas las dificultades que puede suponer el tratamiento de los individuos con TOC, resulta importante el uso de tratamientos adyuvantes si el paciente presenta un cuadro resistente. Como opciones adyuvantes de primera línea se incluyen el aripiprazol y la risperidona, en tanto que las opciones de segunda línea son la memantina, la quetiapina y el topiramato. Las drogas adyuvantes de tercera línea incluyen la amisulprida, el celecoxib, el citalopram, el haloperidol, la mirtazapina, la N-acetilcisteína, la olanzapina, la pregabalina y la ziprasidona, entre otras. No se recomienda el tratamiento con clonazepam, clonidina o desipramina. En ausencia de respuesta adecuada al tratamiento, siempre será necesario reevaluar el diagnóstico e identificar las comorbilidades.
 
Trastorno por estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) generalmente comienza cerca de los 20 años. Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 6% al 9% y, al igual que otros TA, se observa más frecuentemente en las mujeres que en los hombres. Su presencia supone un nivel considerable de afección de la calidad de vida y del desempeño de los pacientes. Además, se acompaña por síntomas somáticos como el dolor crónico, los trastornos del sueño y la disfunción sexual y por un aumento del riesgo de suicidio.

Se estima que hasta el 75% de los sujetos con TEPT presentan otro trastorno comórbido, especialmente los trastornos de ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, consumo de sustancias y trastorno límite de la personalidad. Esto aumenta la gravedad del cuadro clínico y la afección de la calidad de vida y del desempeño de los enfermos.

Para realizar el diagnóstico de TEPT debe identificarse el antecedente de exposición a un trauma. El cuadro clínico se caracteriza por síntomas intrusivos y disociativos y malestar psicológico o fisiológico relacionado con el evento traumático. Los síntomas deben estar presentes durante al menos un mes. De lo contrario, se diagnosticará un trastorno por estrés agudo. La información disponible no permite indicar la utilidad de las intervenciones terapéuticas tempranas psicológicas o farmacológicas con el fin de prevenir el TEPT en todos los pacientes expuestos a un evento traumático. En cambio, se aconseja aplicar estrategias de detección sistemática e identificar los casos que requieren un tratamiento específico.

El tratamiento de primera línea para las personas con TEPT puede llevarse a cabo mediante la aplicación de TCC. Las estrategias a aplicar incluyen la TCC focalizada en el trauma, la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia de manejo del estrés, entre otras. La TCC administrada vía internet y la exposición mediante realidad virtual también son opciones a considerar. De acuerdo con los estudios existentes, el tratamiento psicológico brinda beneficios duraderos que pueden observarse hasta diez años luego de finalizada la intervención. En cuanto a la combinación de estrategias terapéuticas farmacológicas y psicológicas, la información disponible es limitada y no permite obtener conclusiones definitivas.

El tratamiento farmacológico de primera línea para los individuos con TEPT incluye la administración de ISRS como la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina o del IRNS venlafaxina XR. En ausencia de respuesta adecuada se recomienda reemplazar la droga por otra de primera línea o administrar un fármaco de segunda línea como la fluvoxamina, la mirtazapina y la fenelzina. Asimismo, puede optarse por agregar otra droga de segunda línea como eszopiclona, olanzapina o risperidona o de tercera línea como aripiprazol, clonidina, gabapentin, levetiracetam, pregabalina, quetiapina, reboxetina o tiagabina. Dada la importancia de mantener los avances terapéuticos, es importante emplear estrategias adyuvantes durante las primeras etapas del tratamiento.

Los pacientes con resistencia al tratamiento deben ser reevaluados con el fin de corroborar el diagnóstico de TEPT e identificar cuadros comórbidos. En estos casos puede ser de utilidad administrar drogas de tercera línea como amitriptilina, aripiprazol, bupropion, buspirona, carbamazepina, desipramina, duloxetina, escitalopram, imipramina, lamotrigina, memantina, moclobemida, quetiapina, reboxetina, risperidona o trazodona. En cambio, no se recomienda el uso de alprazolam, citalopram, clonazepam, desipramina, divalproato, olanzapina o tiagabina.
 
Poblaciones especiales

El tratamiento de los TA durante el embarazo y la lactancia debe efectuarse según los riesgos y beneficios potenciales de cada intervención y de la ausencia de tratamiento. En general, el tratamiento con antidepresivos no se asocia con un riesgo elevado de teratogenia u otro tipo de trastorno durante el embarazo. No obstante, es importante analizar el riesgo de alteración de la adaptación neonatal y administrar un tratamiento oportuno. En cuanto al tratamiento con antipsicóticos y benzodiazepinas durante el embarazo, la información disponible es limitada. En consecuencia, se recomienda individualizar las decisiones de acuerdo con la información existente y las necesidades de cada paciente.

El diagnóstico y el tratamiento de los niños y adolescentes con TA suponen un desafío para el profesional, quien deberá contar con la colaboración de los padres y maestros. En general, es preferible aplicar estrategias psicológicas adaptadas a la edad y el nivel de maduración del paciente. No obstante, de ser necesario se recomienda el empleo de ISRS, aunque los riesgos de dicho tratamiento pueden ser considerables. Siempre es beneficiosa la inclusión de los padres y maestros en el plan terapéutico.

La frecuencia de TA de inicio en la vejez es baja. No obstante, los TA pueden persistir y afectar la calidad de vida y el desempeño de los ancianos. En estos casos, es posible que el diagnóstico sea dificultoso debido a las características clínicas de los pacientes, que incluyen trastornos mnemónicos y comorbilidades médicas. Desafortunadamente, no se cuenta con estudios suficientes sobre el tratamiento de los ancianos con TA, aunque se sugiere que la efectividad de las estrategias no difiere significativamente entre los adultos y los ancianos. De todos modos, es fundamental tener en cuenta las características clínicas de los pacientes añosos ya que pueden afectar la cinética de las drogas y el riesgo de efectos adversos.
 
Conclusión

Los TA son cuadros frecuentes en la práctica clínica que generalmente se presentan en comorbilidad con otras enfermedades. Con el fin de aplicar un tratamiento adecuado es fundamental conocer tanto la eficacia como el perfil de seguridad y tolerabilidad de las opciones disponibles.
 
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Comentarios

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Dr. Eduardo Gonzalez Caldera   Hace 1 año
Educativo e interesante el tema, visto con mucha frecuencia en medicina
privada. De los tratamientos expuestos el que no me gusta es el uso de clonazepam y alparazolam; he visto con frecuencia a pacientes con trastornos de ansiedad, que cuando corrigen estilo de vida los sintomas mejoran o desaparecen. Cuando se utilizan clonazepam o alprazolam
la angustia la angustia persiste y aparece cuando intentar retirar el medicamento.
Dr. Julio Arequipa Maso   Hace 1 año
Muy buen artículo,practico en la consulta diaria de medicina familiar y por escaso tiempo que tenemos este artículo me ayudó en gran manera.
Felicitaciones
Dr. Gabriel Lopez Santelis   Hace 1 año
MUCHAS GRACIAS POR ESTE EXCELENTE ARTICULO, LIBRE DE MUCHOS CONCEPTOS QUE SI BIEN SON IMPORTANTES, A VECES SON ABURRIDOS, EN LA LINE DE FUEGO A LA QUE ESTAMOS ACOSTUMBRADOS A TRABAJAR, QUE VEMOS MUCHAS Y DIVERSAS PATOLOGIAS, ESTOS ARTICULOS NOS AYUDAN Y ESTIMULAN PARA QUE EN TIEMPO LIBRE SI ABUNDEMOS SOBRE EL TEMA, REITERO MI AGRADECIMIENTO
Dra. alba marina abad cárdenas   Hace 1 año
síntomas ansiosos
Lic. Alán Batista López   Hace 1 año
Me parece un artículo muy interesante, pues la ansiedad como estado emocional displacentero está presente en la mayoría de los pacientes, y debe ser tratada debidamente. Ya sea por desinformación, por la espera de un resultado o el miedo que aparece antes de una intervención quirúrgica, se hace necesario una escucha activa de las preocupaciones del paciente, y no me cabe duda de la efectividad de la terapia cognitivo-conductual, en la cual se observa como estas emociones displacenteras tienen en su base lo que se denomina distorsiones cognitivas, que hay que identificar, y desarticular con las técnicas correspondientes.
Un saludo a todos.
Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 1 año
La ansiedad es la "...expectativa negativa de futuro..."ahora, sí es así, se cae de maduro la pregunta de ¿por qué ? La o las posibles respuestas abren diferentes caminos posibles acorde a "...las metáforas que lo habitan", si y solo, si el paciente intenta una respuesta espiritual, siempre puede haber otros intentos discursivos, hay que escuchar.
Solo y pacientemente escuchar, pienso, pues el discurrir de su discurcurso de todas maneras es el espíritu , ese aire espirado y que en conjunto con la articulación y modulación nos da la palabra hablada y a lo largo de los sucesivos encuentros irá rodeando o intentando redondear la causa que lo aquejan paralelamente elaborándola desde " su verdad" en el mejor de los casos.
Lic. juan tomás macazana macavilca   Hace 1 año
La ansiedad siempre la encontraremos en muchos trastornos de conducta; mas su definición no está clara y precisa, no se tiene una limitación adecuada. En consecuencia, según mi punto de vista, se tiene que tener en cuenta el aspecto físico, para saber si es consecuencia de alguna enfermedad; el aspecto mental, donde el pensamiento es negativo con una actitud de temor y lo espiritual para saber cuanto ese temor lleva en sí castigo. Hay, pues, que enfocarse en todo lo que comenta el paciente para obtener un buen DX.
Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 1 año
Precisamente la formación en Psicoterapia, que ese campo dinámico donde paciente y terapeuta interactúan precisa de una formación que no debemos desatender partiendo desde uno mismo para poder escuchar y no caer en el facilísimo de creer que un Manual de Diagnóstico o la PC nos va a hacer saltear el problema, o resolver el del paciente.
Creer esto es lo mismo que caer en un pozo y por tirarnos de los pelos podremos salir.
Lic. Lisandra Frometa Laffita   Hace 1 año
Artículo interesante y de lenguaje accesible, que privilegia la inclusión, ya sea de padres o maestros, algo que me gustó.
Dr. Leon Roberto Gindin   Hace 1 año
Muy interesante el artículo. No se olviden de comentar los efectos secundarios de los medicamentos recomendadados. Hago sexología y veo trastornos del deseo, inhabilidad eyaculatoria, disfunción erectiva, anorgasmia, y algún otro trastornos con IRSS, y otros antidepresivos o psicofarmacos mayores. No se observan con ansiolíticos. Las terapais cognitivo conductuales, hechas por alguien entrenado son muy eficaces. Dr. León Roberto Gindin. Medico especialsita en Sexología
Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 1 año
Realmente muy interesante, ahora tanto el paciente como el médico tratante son considerados como máquinas una defectuosa y la otra detectora !!
Y se olvidan que somos sujetos inmersos en una cultura y atravesados por la misma en un contexto social y familiar que nos hace únicos e irrepetibles. Si estoy de acuerdo que muchas veces tenemos que medicar pero sobre todo escuchar al paciente y en base a esto indicar, ahora bien en este contexto que contiene un mandato de la " filosofía de mercado" entendido como rápido y eficaz, quedamos atrapados y arrasados...
Dra. Olga Mondragón Lemus   Hace 1 año
Excelente y muy completo, gracias y felicitaciones.
Saludos cordiales
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