Síndrome de superposición asma / EPOC

Resumen

El término “síndrome de superposición asma–EPOC” (SAOC) se emplea cuando el paciente tiene características clínicas tanto de asma como de EPOC. En especial en pacientes ancianos, las manifestaciones del asma y la EPOC pueden ser muy similares.

Aún no hay estudios que consideren al SAOC como una entidad. Los autores de este trabajo de revisión creen que es prematuro recomendar la designación de SAOC como una entidad mórbida. Son necesarias más investigaciones para caracterizar mejor a los pacientes y obtener una definición estandarizada de SAOC basada sobre los marcadores que mejor pronostiquen la respuesta terapéutica en cada paciente.

Introducción

Aproximadamente 1 de cada 12 personas en todo el mundo sufre asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Estas dos entidades, que antes se consideraban como dos enfermedades diferentes, actualmente se reconocen como enfermedades heterogéneas y a menudo superpuestas. El término “síndrome de superposición asma–EPOC” (SAOC) (o ACOS por las sigas del inglés) se emplea cuando una persona tiene características clínicas tanto de asma como de EPOC.

El asma es una enfermedad inflamatoria que afecta las grandes y pequeñas vías aéreas. Aparece durante la infancia, a menudo acompañada de alergias, aunque hay un subgrupo en el que comienza durante la edad adulta. Los pacientes con asma sufren episodios de disnea, opresión en el pecho, tos y sibilancias debido a la obstrucción generalizada de las vías respiratorias y la disminución del flujo espiratorio y del volumen espiratorio máximo en 1 segundo (VEM1) que habitualmente revierte por completo después del episodio.

"El término “síndrome de superposición asma–EPOC” se emplea cuando una persona tiene características clínicas tanto de asma como de EPOC"

La obstrucción de las vías respiratorias se produce por espasmo del músculo liso, aunque el moco y los infiltrados inflamatorios también contribuyen. La hiperreactividad bronquial, es decir el aumento de la respuesta broncoconstrictora a los estímulos inhalados, es una característica clave del asma, pero no es lo suficientemente específica como para determinar el diagnóstico.

La EPOC también es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias, que afecta en especial la pequeña vía aérea. La EPOC en general se vuelve sintomática, con disnea, en los mayores de 40 - 45 años y con frecuencia se asocia con tos crónica, flema, sibilancias o una combinación de éstas. La obstrucción de las vías respiratorias se produce por contracción del músculo liso, depósito de moco, degradación tisular o una combinación de estos, con pérdida de la retracción elástica del pulmón, que genera el cierre de las vías respiratorias.

La EPOC, que es progresiva en muchos pacientes, es causada principalmente por el tabaquismo, aunque también la pueden causar el tabaquismo pasivo, la polución ambiental y ciertas exposiciones laborales.
La inflamación de las vías respiratorias es diferente en el asma y en la EPOC. El asma se caracteriza sobre todo por inflamación a predominio de eosinófilos e inflamación que afecta a los linfocitos T auxiliares tipo 2 (Th2).

La EPOC se caracteriza sobre todo por inflamación con abundancia de neutrófilos e inflamación que afecta a los linfocitos CD8. En especial en pacientes ancianos, las manifestaciones del asma y la EPOC pueden ser muy similares. Con el tiempo se desarrolla obstrucción irreversible de las vías respiratorias en algunos pacientes con asma debido a la restructuración de las vías respiratorias, y entonces estos pacientes se asemejan a los que sufren EPOC. En cambio, se puede producir obstrucción de las vías respiratorias reversible en pacientes con EPOC, quienes entonces se asemejarán a los que sufren asma. (Cuadro).

Recientemente, la Global Initiative for Asthma (GINA) y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) publicaron un documento conjunto ( www . ginasthma . org/ local/ uploads/ files/ ACOS_2015 . pdf o www . goldcopd . org/ uploads/ users/ files/GOLD_ACOS_2015 . pdf) que describe al SAOC como una entidad clínica y propone que los médicos reúnan las características del asma y la EPOC que describen al paciente y comparen la cantidad de características que apoyan cada diagnóstico.

En la práctica, si se hallan tres o más características de asma o de EPOC, se sugiere ese diagnóstico; si los números de una y otra son similares, se debe considerar el diagnóstico de SAOC. Las variables importantes son la edad de inicio, las características del comienzo y el curso de los síntomas, los antecedentes personales o familiares, la limitación variable o persistente del flujo aéreo, la función pulmonar entre los síntomas y la distensión pulmonar grave.

Se estima que el SAOC está presente en el 15 - 45% de la población con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y su prevalencia aumenta con la edad. A pesar de esto, no se han efectuado estudios prospectivos doble ciego sobre el tratamiento de estos tipos de pacientes. Es así como no se sabe cuál es el tratamiento más eficaz para los pacientes con SAOC .

En esta revisión, los autores intentan responder dos preguntas: cómo se determina en un paciente el diagnóstico de asma, EPOC o SAOC y qué tratamiento deben recibir los pacientes con SAOC. No hay respuestas basadas en la evidencia para estas preguntas, ya que aún no hay estudios que consideren al SAOC como una entidad.

Cuadro. Cuatro ejemplos de pacientes con obstrucción de las vías respiratorias*

*El “asma fácil” y la “EPOC fácil” son los extremos del asma y la EPOC que se reconocen fácilmente. Los dos pacientes con SAOC tienen edad similar y ambos sufren atopía. A pesar de no ser fumador, el paciente con SAOC proveniente del asma tiene obstrucción de las vías aéreas irreversible, acompañada de disnea crónica y exacerbaciones de las sibilancias y la hiperreactividad bronquial. El paciente con SAOC proveniente de la EPOC tiene cierta reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas tras el empleo de broncodilatadores, disnea crónica y exacerbaciones de las sibilancias, que pueden estar acompañadas o no por hiperreactividad. En ambos pacientes con SAOC, no se puede distinguir con facilidad por su fenotipo si el síndrome proviene del asma o de la EPOC.

Obstrucción progresiva de las vías respiratorias:

El pulmón humano crece continuamente hasta la tercera década de la vida. Esto conduce al aumento de los volúmenes pulmonares y la mejor función pulmonar, según las mediciones del VEM1. A partir del comienzo de la edad adulta, el VEM1 disminuye aproximadamente 25 - 50 ml por año. En pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias la disminución puede ser mayor — hasta 80 ml por año en algunos pacientes con asma y hasta 150 ml por año en algunos pacientes con EPOC. Sin embargo, no hay evidencia convincente de que la velocidad de disminución del VEM1 se pueda emplear para distinguir entre el asma y la EPOC.

La tendencia mundial al aumento de la expectativa de vida aumenta la mediana de edad de la población con asma. Esto aumenta la probabilidad de superposición con la EPOC, definida por el VEM1; la prevalencia estimada de SAOC depende mucho de la edad. Las poblaciones con antecedentes de asma que pueden tener SAOC son pacientes con asma de larga data y los que sufren asma grave.

Hiperrreactividad bronquial:

La hiperreactividad bronquial se considera como patognomónica del asma. No es parte de la definición de asma, porque no distingue concluyentemente el asma de la EPOC. La hiperreactividad bronquial se origina por numerosos factores, como el diámetro reducido de las vías aéreas, el aumento del grosor de la pared de las vías aéreas, el aumento de la masa muscular lisa y el aumento de la reactividad del músculo liso, el aumento de la vascularidad peribronquial, la pérdida de la retracción elástica del pulmón, la inflamación de las vías aéreas, la lesión del epitelio y el aumento de la actividad neurogénica.

En pacientes con asma hay evidencia de que el grado de hiperreactividad bronquial se relaciona con la inflamación eosinófila subyacente y alteraciones fenotípicas y funcionales del músculo liso de las vías aéreas, alteración de la respuesta glucocorticoide, y disfunción de la pequeña vía aérea. Es discutible si la hiperreactividad bronquial se asocia con la disminución acelerada del VEM1 en pacientes con asma, pero estudios mostraron que la hiperreactividad bronquial disminuyó mucho tras 3 meses de tratamiento con glucocorticoides inhalados, que no es el caso en pacientes con EPOC.

La hiperreactividad bronquial también es un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC. Su frecuencia entre pacientes con EPOC es del 60%, y puede aparecer incluso en pacientes con enfermedad leve. Un estudio mostró hiperreactividad bronquial en el 90% de los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. Un estudio reciente mostró que la hiperreactividad bronquial más intensa se asocia con mayor volumen residual (una medida del atrapamiento aéreo relacionado con disfunción de la pequeña vía aérea) en la EPOC.

Además, la hiperreactividad bronquial se asocia con inflamación de las vías respiratorias  — es decir, mayores valores de neutrófilos, macrófagos y linfocitos en el esputo y en las muestras de biopsia bronquial y mayores valores de linfocitos CD8 y eosinófilos en los tejidos pulmonares periféricos — en pacientes con EPOC. Antes se pensaba que la asociación de aumento de eosinófilos con hiperreactividad bronquial se limitaba sólo al asma.

¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la hiperreactividad bronquial en la EPOC?

Estudios mostraron que la disminución del VEM1 se acelera en pacientes con EPOC que tienen hiperreactividad bronquial y que la disminución es mayor aún en los fumadores. Así, la asociación de la hiperreactividad bronquial con la evolución de los cambios de la función pulmonar y con la respuesta a los glucocorticoides inhalados difiere entre la EPOC y el asma.

La hiperreactividad bronquial es un factor de riesgo de muerte por EPOC en la población general. Por ello, la hiperreactividad bronquial es un marcador de enfermedad más grave tanto en el asma como en la EPOC, pero no hay datos suficientes para indicar beneficios alejados con la reducción de la hiperreactividad bronquial, y, de ser así, cómo lograr esto en pacientes que sufren tanto asma como EPOC.

Reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias:

La reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias tras la inhalación de un broncodilatador como el albuterol es patognomónica del asma temprana y se la considera como criterio para diferenciar el asma de la EPOC. La reversibilidad puede disminuir o incluso desaparecer con el asma de larga data. Es bien sabido que la función pulmonar se puede normalizar tras la inhalación de broncodilatadores o tras el empleo de glucocorticoides inhalados en formas de asma más leves. En cambio, en el asma más grave, la reversibilidad puede ser limitada; es decir que la falta de reversibilidad total no descarta el diagnóstico de asma.