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Urgencias y calidad de atención | 14 SEP 15

El “efecto fin de semana” en los procedimientos urgentes de cirugía general

Los autores de este trabajo hipotetizaron que los pacientes sometidos a cirugías generales comunes de urgencia, durante el fin de semana, pueden tener resultados quirúrgicos, mortalidad, costos y duración de la estadía hospitalaria peores.
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Autor: Zapf MAC, Kothari AN, Markossian T, Gupta GN, Blackwell RH Surgery 2015; 158(2): 508-514
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El “efecto fin de semana” se refiere a los resultados inferiores para los pacientes hospitalizados durante el fin de semana, comparado con los días laborables. Ese efecto es descrito en la literatura médica y quirúrgica en una amplia variedad de condiciones, incluyendo infarto de miocardio, embolia pulmonar, nacimiento y hemorragia intracerebral [1-4].

Aunque la mortalidad sirve como un representante para el efecto fin de semana en muchos estudios, la literatura retrata un efecto de amplio alcance, con malos resultados, en muchos aspectos de la atención durante el fin de semana. Eso incluye resultados en los pacientes, tales como la duración de la estadía hospitalaria (DEH), así como también procesos de medición de calidad, incluyendo costo, momento para la endoscopía en la hemorragia gastrointestinal, uso de la laparoscopía sobre los abordajes abiertos y tiempo de espera [4-16].

Los estudios relacionados con el efecto fin de semana en la literatura quirúrgica demuestran consistentemente resultados por debajo del estándar, para las indicaciones de cirugía de emergencia y electiva, realizadas durante el fin de semana [6-8,10,13-16]. El efecto probablemente involucra el desempeño quirúrgico y la atención perioperatoria en la cirugía, tanto del fin de semana como del día viernes, estando asociada la atención durante el fin de semana con resultados inferiores, comparado con los días laborables equivalentes.

Zare y col. [7], hallaron una mortalidad a 30 días mayor en los pacientes operados un viernes versus aquellos operados entre el lunes y el miércoles, mientras que Worni y col. [10], encontraron que los pacientes sometidos a cirugía de urgencia por diverticulitis, tuvieron un mayor riesgo de ser sometidos a un procedimiento de Hartmann y de tener complicaciones, si eran admitidos durante el fin de semana.

El “efecto fin de semana” es especialmente problemático en los procedimientos de urgencia comunes, que comprenden el “pan y manteca” del repertorio de la mayoría de los cirujanos generales, y que requieren un pronto manejo quirúrgico para lograr resultados óptimos [17-19]. Los procedimientos tales como la apendicectomía, colecistectomía por colecistitis aguda y reparación herniaria por hernia obstruida/gangrenada, son procedimientos comunes que toda práctica quirúrgica basada en hospital debería ser capaz de manejar durante los fines de semana y días laborables.

A causa de la frecuencia de esas condiciones y la morbilidad y costos asociados con las complicaciones añadidas, los autores de este trabajo apuntaron a caracterizar el “efecto fin de semana” en esa población, usando un gran conjunto de datos administrativos. Partieron de la hipótesis de que los pacientes sometidos a cirugías generales comunes de urgencia, durante el fin de semana, pueden tener peores resultados quirúrgicos, mortalidad, costos y DEH, comparado con los pacientes que fueron operados durante la semana, después de ajustar por las características de los pacientes y los hospitales.


Métodos

La Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) State Impatient Database (SID) de Florida, fue consultada para los años 2007-2010. La SID es una base de datos administrativos de todos los pagadores, agregada por la Agency for Healthcare Research and Quality. El Intitutional Review Board de la institución donde se desempeñan los autores, consideró este estudio como exento de revisión, porque los datos no están identificados y están públicamente disponibles.

De cada observación del paciente internado incluida en la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), se codificaron los procedimientos y diagnósticos registrados durante la estadía. Otros datos relevantes fueron el día del procedimiento quirúrgico, momento de la admisión (fin de semana vs día laborable), tipo de admisión (urgente, emergente) y si estuvieron presentes los diagnósticos específicos al momento de la admisión.

Se incluyeron las estadías hospitalarias para los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía, colecistectomía por colecistitis aguda o reparación herniaria por obstrucción/gangrena. Sólo aquellos clasificados en la admisión como emergente o urgente y que fueron operados en el mismo día del ingreso, fueron incluidos en la población de pacientes. Los pacientes fueron agrupados sobre la base del momento de la admisión hospitalaria (fin de semana versus día laborable), que se correspondió también con la fecha de la cirugía, dado que todos los pacientes fueron operados el mismo día de su admisión.

Se extrajeron los datos demográficos de la HCUP-SID, incluyendo edad, sexo, raza, tipo de admisión (urgente o emergente), tipo de seguro (Medicare, Medicaid, privado, no asegurado), tipo de cirugía (apendicectomía, colecistectomía, reparación herniaria), cirugía laparoscópica (S/N), año, pediatría (S/N) y el número de condiciones crónicas. Las características del hospital fueron el tamaño (> 100 camas), estado de ganancias y localización (urbana o rural) del hospital en donde los pacientes fueron admitidos.

El número de condiciones crónicas fue tabulado por el HCUP y definido como una condición que dura 12 o más meses y que cumple con una o ambas de las siguientes condiciones: (1) genera limitaciones en el auto-cuidado, vida independiente e interacciones sociales; (2) resulta en la necesidad de intervención continua con productos médicos, servicios y equipamiento especial.

La mortalidad y la DEH fueron evaluadas con los cargos por la estadía hospitalaria, ajustados por los cargos promedio de cada hospital. Para ese ajuste, el HCUP crea una relación entre los cargos de un único hospital, con el promedio de los cargos hospitalarios nacionales, que es multiplicado por los cargos de cada estadía hospitalaria.

Las complicaciones postoperatorias fueron definidas como la adquisición de un código del ICD-9-CM, correspondiente a una complicación específica durante el curso de la estadía, que no estaba presente al momento de la admisión hospitalaria. Se evaluaron las complicaciones de la herida, transfusión de sangre, sepsis, neumonía e infección del tracto urinario (ITU). El agrupamiento de las complicaciones fue modificado, siguiendo a Worni y col. [10].

Métodos estadísticos

Se compararon los datos basales demográficos, características de los hospitales y resultados, entre los pacientes que fueron sometidos a cirugía durante el fin de semana versus días laborables, usando la prueba de 2 de Pearson para las variables categóricas y la prueba t de Student y la de Kruskal-Wallis para las variables continuas, distribuidas normalmente y no normalmente, respectivamente.

Un modelo de regresión logística de niveles múltiples y efectos mezclados, fue usado para examinar la asociación entre los resultados dicotómicos en los pacientes y el día de admisión (fin de semana vs laborable). Un modelo lineal generalizado fue usado para examinar la asociación entre los resultados continuos en los pacientes y el día de admisión, y se empleó una distribución gamma para controlar la inclinación no normal de los resultados.

Ambos modelos se controlaron por edad, sexo, raza, tipo de seguro, tipo de cirugía, cirugía laparoscópica (S/N), pediátrica (S/N), número de condiciones crónicas, así como también por tamaño del hospital, estado de ganancias y localización urbana versus rural. El modelo controló todas esas variables, independientemente del nivel de significación, por el tipo de cirugía y resultado.


Resultados

Un total de 80.861 admisiones cumplieron los criterios de inclusión, comprendiendo 61.783 (76,4%) procedimientos durante días laborables y 19.078 (23,6%) durante el fin de semana. Exactamente, 59.963 pacientes fueron sometidos a apendicectomía, 11.911 a colecistectomía por colecistitis aguda y 9.515 a reparación herniaria por obstrucción/gangrena.

Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia durante el fin de semana, fueron ligeramente más jóvenes (39,3 ± 21,5 años vs 40,2 ± 21,5 años; P < 0,001), tuvieron una mayor probabilidad de no tener seguro o seguro de otro tipo (15,9% vs 13,9%; P < 0,001) y tuvieron menos condiciones crónicas (1,55 ± 2,2 vs 1,62 ± 2,2; P < 0,01). Las estadías en el fin de semana fueron admitidas más frecuentemente desde el departamento de emergencia (97,2% vs 91,2%; P < 0,001) y de hospitales sin estado de ganancias (66,7% vs 65,7%; P < 0,05).

En el análisis univariable, todas las diferencias estadísticamente significativas demostraron resultados inferiores en el grupo de fin de semana. Los procedimientos durante el fin de semana se asociaron con mayores cargos (u$s 9.326 ± 80 vs % u$s 9.140 ± 38; P < 0,05), tasas de complicación de la herida (1,1% ± 0,08 vs 0,9% ± 0,04; P < 0,05) y de neumonía (1,2% ± 0,08 vs 1,0% ± 0,04; P < 0,05).

Cuando se consideraron los procedimientos de manera aislada, los realizados durante el fin de semana se asociaron con subgrupos distintivos de resultados inferiores. Las colecistectomía en el fin de semana estuvieron asociadas con una mortalidad más grande (1,0% ± 0,2 vs 0,5% ± 0,07; P < 0,05).

Después de controlar por paciente, hospital y características de admisión, así como por el tipo de cirugía, se encontró que los pacientes tuvieron cargos ajustados mayores por u$s 185 (P < 0,05). La mortalidad durante la internación fue similar entre los grupos; no obstante, los pacientes sometidos a cirugía durante el fin de semana tuvieron una probabilidad mayor de desarrollar complicaciones de la herida (odds ratio [OR] 1,29, 95% intervalo de confianza [IC]: 1.05-1,58; P < 0,05) e ITU (OR 1,39; 95% IC: 1,05-1,85; P < 0,05).

El análisis multivariable de subgrupo, comparando la admisión durante los días laborables con el fin de semana, basado en el tipo de procedimiento quirúrgico, demostró que los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía, tuvieron una mayor probabilidad de requerir transfusión (OR 1,43; 95% IC: 1,09-1,87; P = 0,01) y de tener complicaciones de la herida (OR 1,32; 95% IC: 1,04-1,68; P < 0,05), ITU (OR 1,76; 95% IC: 1,17-2,67; P < 0,01) y neumonía (OR 1,41; 95% IC: 1,05-1,88; P < 0,05), en el modelo multivariable. Los pacientes con colecistectomía mostraron DEH más prolongada (P = 0,001) y cargos mayores (P = 0,003).


Discusión

Este estudio investigó las diferencias en los resultados entre los pacientes sometidos a cirugías comunes de urgencia durante el fin de semana versus días laborables. Usando la HCUP-SID, los autores demostraron que las estadías hospitalarias de los pacientes del fin de semana se asociaron con mayores cargos y tasas de complicaciones de la herida e ITU.

Se encontró que las colecistectomías realizadas durante el fin de semana se asociaron con estadías hospitalarias más prolongadas, mientras que las apendicectomías resultaron en más transfusiones, sepsis, complicaciones de la herida e ITU. De manera importante, esas diferencias persistieron después de haber controlado por las características de los pacientes y del nivel del hospital.

Este estudio es el primero en demostrar el “efecto fin de semana” en una colección de procedimientos quirúrgicos generales comunes de urgencia. Esas condiciones se presentan con igual frecuencia a lo largo de la semana y cualquier práctica quirúrgica hospitalaria debería ser capaz de manejar a esos pacientes prontamente, sea durante el fin de semana o en los días laborables.

Este hallazgo contrasta con las raras emergencias quirúrgicas que requieren cobertura de subespecialidad para alcanzar resultados óptimos. En esos raros casos, quizás el “efecto fin de semana” es un resultado desafortunado de una política justificada, a saber, que el aumento de cobertura de especialistas durante el fin de semana, en anticipación de eventos raros, podría introducir deficiencias en un sistema de atención de la salud ya constreñido.

En la presente serie, el efecto del fin de semana representa una ineficiencia ya presente en el sistema de atención de la salud de los EEUU. El cargo de u$s 185 por paciente internado, añadió hasta cerca de 3,5 millones de dólares para las 19.078 estadías hospitalarias de fin de semana, en este estudio. Aunque se desconoce en la actualidad el origen del “efecto fin de semana”, las intervenciones diseñadas para mejorar la atención perioperatoria durante el fin de semana, pueden estar justificadas con las metas de mejorar los gastos de la atención médica y los resultados. Los autores creen que el costo podría brindar una medición importante para comprobar las intervenciones diseñadas para protección contra el efecto del fin de semana.

Estos resultados concuerdan con un cuerpo creciente de investigación, que demuestra resultados inferiores en el fin de semana para los procedimientos quirúrgicos [6-8,10,12-16]. Muchos estudios examinan un único procedimiento y algunos incluyeron procedimientos en la población en estudio de este trabajo. Worni y col. [10], aislaron las apendicectomías laparoscópicas usando la HCUP National Inpatient Sample y hallaron una mortalidad mayor durante el fin de semana. Sin embargo, después del ajuste, no se hallaron complicaciones – excepto las pulmonares – asociadas con la admisión durante el fin de semana. Esos autores citan los altos números necesarios para alterar los cálculos, al concluir que las diferencias en la atención del fin de semana son de importancia insignificante.

Una razón para la diferencia en los resultados de complicaciones entre este estudio y el de Worni y col., podría estar relacionada con la capacidad añadida de la SID para reconocer si un diagnóstico estaba ya presente en la historia clínica del paciente al momento de la admisión, o si el diagnóstico fue añadido durante su estadía.

La National Inpatient Sample es incapaz de distinguir entre esas 2 posibilidades. Los estudios han indicado que, entre un 70% y un 93% de condiciones secundarias, estuvieron presentes al momento de la admisión, sugiriendo que el control de su presencia en la admisión brinda un representación más precisa de si el diagnóstico debería ser considerado una complicación de la actual estadía [20-22].

Aunque la HCUP-SID brinda algunas ventajas claras, los datos están limitados a Florida y pueden mostrar tendencias regionales. Por ejemplo, Florida tiene una población de pacientes añosos que puede exagerar el efecto del fin de semana, porque ellos pueden tener una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones, después de un lapso de atención médica.

Otra limitación se relaciona con la metodología del estudio. Los autores no pudieron capturar las admisiones de la noche avanzada del día viernes y las de la mañana temprano del día lunes, en el grupo de fin de semana, aún cuando hipotetizaron que esas admisiones podrían demostrar el “efecto fin de semana”. Además, los cálculos de costos están limitados por la falta de datos de readmisión. Es posible que los costos adicionales de los pacientes del fin de semana sean negados por costos más bajos de readmisión.

La etiología del efecto del fin de semana permanece desconocida. Las teorías van desde menos plantel en el fin de semana, hasta menor acceso a diagnósticos, cobertura de especialidades reducida, con cobertura cruzada más amplia, y menos médicos experimentados manejando los turnos del fin de semana [23,24]. Además, los cirujanos frecuentemente trabajan con personal auxiliar no familiar durante el fin de semana, lo que puede afectar la eficiencia y la comunicación.

Ricciardi y col. [24], encontraron un mayor número de residentes y niveles disminuidos de planta de enfermería y de médicos, asociados con la mortalidad en el fin de semana, en admisiones hospitalarias no electivas. Se debería señalar que el “efecto fin de semana” está presente en hospitales sin residentes, y varias otras características hospitalarias predijeron los efectos del fin de semana. Estudios más enfocados pueden identificar que servicios médicos/quirúrgicos se benefician por las características específicas del nivel del hospital y conducir al desarrollo de intervenciones precisar y dirigidas.

Los autores han encontrado que algunos hospitales no demuestran el “efecto fin de semana”, mientras que otros hospitales superan el efecto con el tiempo [25]. Esos hospitales pueden poseer cualidades que son protectoras contra el efecto del fin de semana, y la identificación de esas características institucionales puede ofrecer una idea de la superación de ese lapso de calidad en la atención quirúrgica. El estudio de esas calidades en un ámbito prospectivo, podría ofrecer una visión única del efecto del fin de semana y los mecanismos efectivos de costos, para reforzar la atención perioperatoria durante el fin de semana.

En conclusión, los pacientes sometidos a cirugía durante el fin de semana para operaciones generales comunes urgentes, están en riesgo de mayores complicaciones postoperatorias, DEH y cargos hospitalarios.

En una era de mejora de la calidad, los sistemas de atención de la salud deberían considerar procesos que refuercen la atención perioperatoria durante el fin de semana.

Puesto que la causa del “efecto fin de semana” es aún desconocida, los estudios futuros se deberían enfocar en dilucidar las características institucionales que puedan superar esa disparidad.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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