Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

En 2004 se estableció que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa más importante de muerte en el mundo, y su prevalencia y mortalidad mundial van en aumento. Alrededor del 75% de los casos ocurren en fumadores, pero la exposición ambiental al humo del tabaco y otros contaminantes como los combustibles de biomasa y las exposiciones ocupacionales pueden explicar los casos de EPOC restantes.

Es una enfermedad progresiva y en las últimas etapas los pacientes son hospitalizados con frecuencia; más de un tercio de ellos son reinternados en los 30 días siguientes, lo que aumenta los costos de la enfermedad. En el Reino Unido hay gran preocupación porque muchos casos de EPOC quedan sin diagnosticar, en particular en las primeras etapas de la enfermedad, evitando así que los pacientes se beneficien de las estrategias preventivas. Sin embargo, los autores sostienen que en algunos grupos, los criterios diagnósticos actuales favorecen el sobrediagnóstico.

Criterios diagnósticos

Se debe sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente tos, catarro, disnea o antecedentes de exposición a factores de riesgo. El diagnóstico requiere la confirmación espirométrica, con un resultado que muestre la limitación del flujo aéreo parcialmente reversible. Esto se define mediante el cociente del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) dividido por la capacidad vital forzada (CVF).

Las normas internacionales para definir cuál es el límite inferior de la normalidad (LIN) del cociente VEF1/CVF han sido establecidas a lo largo de 5 años, siguiendo la mejor práctica aceptada para el análisis estadístico de los datos que se aproximan a una distribución  normal.

Estos criterios tienen en cuenta la estatura, la edad, el sexo, la etnia y el uso de un límite de confianza del 90% para la distribución normal, obtenido a partir de los datos de muchos miles de personas sanas. En la década de 1990 se creó la Global Initative for Obstructive Lung Desease  (GOLD) "para crear conciencia de la EPOC y mejorar su prevención y el tratamiento de los pacientes de todo del mundo"- Su primer informe fue publicado en 2001.

Pero la definición de GOLD dice que hay obstrucción del flujo de la vía aérea cuando VEF1/CVF pos broncodilatador es <0,7, sin tener en cuenta la edad, el sexo u otros factores. En el Reino Unido, esta definición ha sido posteriormente adoptada por el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y también se utiliza ampliamente en EE. UU, Europa, Australia y Asia.

Razones para el cambio

GOLD argumentó que el uso de una proporción fija de VEF1/CVF <0,7 era un paso pragmático fácil de seguir y así podría ser fácilmente aplicado en cualquier parte del mundo. También argumentó que a las enfermeras y los practicantes no les sería fácil entender el LIN, a pesar de que el mismo se utiliza para numerosos análisis de sangre. Por otra parte, el software electrónico de la espiometría incluye los valores del LIN.

Aunque en las recomendaciones de GOLD de la versión del 2006 se reconocía que el uso del LIN reduciría el sobrediagnóstico en las personas de edad avanzada, para continuar utilizando el valor fijo del cociente VEF1/CVF se basaron en los resultados de un estudio. Así se aceptó el valor de LIN de 0,7 para los hombres, independientemente de su edad.

Sin embargo, los errores en la toma de muestras de los hombres pertenecientes a grupos de mayor edad hace que este hallazgo sea poco confiable; el estudio también halló que el LIN en las mujeres disminuyó con la edad, lo que fue confirmado en muchísimos estudios posteriores. Por otra parte, GOLD no aportó pruebas sobre la eficacia de su definición de la obstrucción del flujo aéreo y la clasificación de la gravedad (basada en niveles arbitrarios de VEF1, expresado como el porcentaje del valor de referencia) para el manejo de la EPOC en la práctica clínica.

En 2010, más de 150 especialistas internacionales y 12 organizaciones internacionales pidieron a GOLD cambiar su definición de obstrucción del flujo aéreo por el criterio del LIN, utilizado a nivel internacional. Los defensores de GOLD han declarado que no es importante continuar la discusión acerca de LIN versus cociente fijo. Sin embargo, el perjuicio es para los pacientes tratados erróneamente por EPOC o con enfermedad cardíaca mal diagnosticada como EPOC.

Cambios en la prevalencia de la enfermedad

Recientemente se ha comprobado que en Inglaterra y Gales la prevalencia de la obstrucción del flujo de la vía aérea en la población de 40 a 95 años es 22,2%, según los criterios GOLD pero solo del 13,1% si se utiliza el criterio del LIN. En Inglaterra y Gales, la definición de GOLD influye en la prevalencia de la enfermedad en base a la edad y el sexo de la población que está siendo considerada.

En Inglaterra, la Encuesta de Salud ha sido realizada anualmente desde 1991, y sus datos se utilizan para ayudar a los programas de salud adecuados, diseñados para el Reino Unido. En la población de ambos sexos estudiada (edad promedio 49 años), la encuesta indica que el 11,8% de los participantes tiene obstrucción del flujo aéreo, un tercio de los cuales (4% del total) tiene resultados positivos falsos. Esta conclusión se apoyada por numerosos estudios.

El criterio GOLD también pierde 1 de cada 8 casos de obstrucción del flujo aéreo identificados por la encuesta de salud según el criterio del LIN (1% de la población total). Aquellos omitidos por GOLD tienden a ser más jóvenes (<50 años) y son predominantemente mujeres.

Los criterios GOLD tienen una sensibilidad del 88% y un valor predictivo del LIN de solo 66%, cuando se utiliza el límite de confianza más bajo (90%), como LIN. El valor predictivo positivo cae al 51% cuando el límite de confianza utilizado es 95% para una muestra de población no seleccionada.

Evidencia de un diagnóstico equivocado y un diagnóstico perdido

GOLD clasifica a los pacientes con EPOC en 4 grupos, sobre la base de los síntomas, la clasificación espirométrica, la disnea y la historia de exacerbaciones. Los Grupos A y B tienen menos obstrucción del flujo aéreo y menor riesgo de exacerbaciones que los grupos C y D.