Dolor músculo esquelético ¿cómo abordarlo? | 07 MAY 15

Asociación Latinoamericana de Medicina Ortopédica (Argentina)

La creación de una sociedad científica orientada al abordaje basado en evidencias de la patología músculo-esquelética, uno de los problemas de mayor prevalencia mundial. IntraMed entrevista a su vicepresidente, el Dr. Emilio Pastor para conocerla en profundidad. Usted encontrará en sus opiniones conceptos de alta relevancia que modificarán su práctica cotidiana.
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Fuente: IntraMed 

La LAOM Argentina es la filial en la Argentina de la AAOM (American Association of Orthopaedic Medicine). Es una organización sin fines de lucro que provee información y programas de educación sobre el diagnóstico correcto y tratamientos integrales no quirúrgicos de los problemas músculo-esqueléticos.

Junto a la AAOM promovemos el desarrollo de la Medicina Ortopédica enseñándoles a los médicos técnicas diagnósticas y tratamientos no quirúrgicos integrales que incluyen inyecciones regenerativas (proloterapia, plasma rico en plaquetas), técnicas osteopáticas, ejercicios  terapéuticos e intervenciones nutricionales, farmacológicas y posturales.

Los métodos de diagnóstico y tratamiento de la LAOM Argentina son efectivos en dar alivio tanto para los dolores agudos como para los crónicos que provengan de la columna cervical (cervicalgias), de la columna dorsal (dorsalgias), de la columna lumbar y de la región sacroilíaca (lumbalgias), de los miembros superiores (omalgias, codos de tenista /golfistas, rizartrosis, túnel carpiano, etc.) y de los miembros inferiores (coxalgias, pubalgias, síndrome patelofemoral, gonartrosis, tendinosis, esguinces, fasciosis plantar, etc.).

VISIÓN Crear una organización mundial junto a la AAOM que difunda, enseñe, entrene y publique nuestro enfoque y manejo integral de los problemas músculo-esqueléticos.

MISIÓN
LAOM Argentina es una organización sin fines de lucro dedicada a la educación médica en el diagnóstico y tratamientos no quirúrgicos de los dolores músculo-esqueléticos. LAOM Argentina junto a la AAOM promueven la colaboración trans-disciplinaria y crean una conciencia pública de nuestro enfoque integral.


Entrevista al vicepresidente de LAOM Argentina, Dr. Emilio Pastor

¿Cuáles son los orígenes y los objetivos de la LAOM Argentina?

La LAOM Argentina es la filial en Argentina de la American Association of Orthopaedic Medicine (AAOM). Estas entidades son organizaciones sin fines de lucro destinadas a la educación médica en el diagnóstico y tratamiento no quirúrgicos de los dolores músculo-esqueléticos. Tienen el objetivo de promover, enseñar y divulgar este enfoque entre los médicos y el público en general. Se hace hincapié en recuperar la habilidad semiológica para el diagnóstico de estos problemas de salud.

Así, la semiología minuciosa es nuestro principal elemento diagnóstico, utilizando los métodos complementarios de una forma racional y mesurada.  Dentro de las habilidades de que enseñan, la Proloterapia y las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) son las más importantes. Estos procedimientos son englobados dentro de lo conoce como inyecciones de regeneración. La sociedad promueve la investigación de estas técnicas.

¿Cuál es la relevancia epidemiológica de los problemas músculo-esqueléticos en la actualidad?

El dolor en general y el dolor músculo esquelético en particular, constituyen uno de los principales motivos de consulta ambulatorio. En cuanto a este último, trabajos recientes muestran que entre el 15 y el 20% de las consultas en medicina general son por dolores músculo-esqueléticos. Debido a que la expectativa de vida cada vez es mayor, es esperable que la prevalencia de estos problemas y el costo en salud y económico que generan continuará aumentando en los próximos años. 

Se sabe que el dolor repercute negativamente en las actividades de la vida diaria (AVD), en el sueño nocturno y en el funcionamiento del individuo en la sociedad. El dolor crónico genera discapacidad. Es muy frecuente que estas personas consulten a varios médicos y, también, debido a que no encuentran solución a sus problemas, a personas que no son médicos. Esta situación genera, por supuesto muchos tratamientos distintos y desgraciadamente al abuso de analgésicos antiinflamatorios, con los problemas que ello genera.  La falta de un diagnóstico funcional útil y el dolor per se, generan ansiedad tanto en el paciente como en su núcleo familiar. Además, cuando el dolor se torna crónico es probable que se asocie a depresión.

Como si esto fuera poco, es habitual ver en las consultas que el paciente llega con una pesada bolsa de estudios por imágenes pero sin un diagnóstico funcional. Esta situación, lejos de ayudar, en muchas ocasiones ha contribuido (junto a las sentencias negativas de profesionales de la salud como a las opiniones emitidas con liviandad por el círculo en el que se mueve la persona) a aumentar las expectativas negativas y ha amplificado su dolor. Es así que esta persona y su familia, llegan con gran frecuencia al consultorio con gran desconfianza y, en ocasiones, observando atentamente con cierto desdén al médico como si por dentro pensaran: “¿y ahora qué me van a decir?”

¿Cuáles son las causas relativas al estilo de vida contemporáneo que los producen?

"La sobrecarga mecánica y la propiedad viscoelástica del colágeno"

Esta es una pregunta muy interesante y para responderla bien haré alusión a dos conceptos: la sobrecarga mecánica y la propiedad viscoelástica del colágeno. La sobrecarga mecánica ocurre cuando existe un disbalance entre una carga mecánica (por ej. levantar un objeto) y la capacidad de nuestro sistema para adaptarse a esa carga (en este caso el sistema osteo-mio-neuro-articular). Es así que una sobrecarga ocurre cuando la carga mecánica aumenta por sobre la capacidad del sistema y/o cuando la capacidad de dicho sistema disminuye. Esto último ocurre con la falta de entrenamiento físico y con el envejecimiento, para citar algunos ejemplos.

El colágeno (que recordemos que es el tejido estructural de todo el sistema osteomioarticular), por su parte, se comporta ante una carga dinámica (como puede ser caminar, saltar, correr) en forma elástica, es decir se deforma y recupera su forma.

Desde un punto de vista evolucionista, el tejido conectivo está preparado para el movimiento. Por otra parte, cuando la carga es estática (por ejemplo, estar sentado en una silla detrás de un monitor 8 horas), el tejido conectivo se comporta en forma viscosa y se empieza a deformar, los ligamentos se relajan y los discos intervertebrales se aplastan y deshidratan. Esta carga estática, aunque parezca menos nociva, es terriblemente dañina para el tejido conectivo y genera lesiones.

Así, desde el punto de vista biomecánico podemos afirmar que el sedentarismo y el mantenimiento de posturas estáticas son las que más problemas producen en el sistema osteomioarticular en la población en general.

Esta situación ha sido confirmada por estudios epidemiológicos que así lo demuestran. La solución al problema sería aumentar la actividad física para entrenar nuestro sistema osteomioneuroarticular y evitar las cargas estáticas. Los ejemplos más claros son los dolores lumbares y cervicales.

También debemos mencionar aquí que otras lesiones como las deportivas y las de personas que usan herramientas o las amas de casa que retuercen los trapos pueden ser producidas por sobreuso ante una actividad repetitiva. La clave es identificar las sobrecargas mecánicas estáticas y dinámicas y trabajar sobre ellas.

¿Cuáles son sus modos clínicos de presentación más frecuentes?

El síntoma más prevalente del aparato locomotor es la lumbalgia que afecta al 60 al 80% de la población en algún momento de su vida. Los estudios señalan que el 3 al 4% de los adultos jóvenes (menores de 45 años) y que el 5 al 7% de los adultos de más de 45 años están crónicamente discapacitados por dolor lumbar bajo.

En cuanto al dolor cervical se sabe que entre 30 y el 40% de la población presentará un episodio de dolor cervical en algún momento de su vida. En un tercio de los casos los síntomas persistirán por más de 6 meses o serán de carácter recidivante.

En el consultorio se ven frecuentemente también problemas vinculados a los miembros inferiores y a los superiores.

Es fundamental tratar de distinguir si el dolor es mecánico o inflamatorio, el factor de perpetuación y el precipitante del problema. También, es útil, para su estudio intentar identificar cuáles son los componentes que predominan más en el dolor: el miofascial (de músculos y fascias), el articular, el neural y el visceral, así como identificar tanto los fenómenos de sensibilización periférica como central que amplifican los síntomas.

¿Cuál es el estado actual del abordaje de estos problemas en el mundo real y en qué medida se fundamentan en evidencias científicas?

"Mayormente el abordaje de estos problemas se realiza bajo un paradigma reduccionista estructural"

Desafortunadamente, mayormente el abordaje de estos problemas se realiza bajo un paradigma reduccionista estructural que deriva en soluciones quirúrgicas sobreindicadas bajo el imaginario médico y de la población de que así se alivia el dolor. Además, el “pensamiento mágico” sumado a la ansiedad por resolver el problema lleva a los pacientes a optar por soluciones quirúrgicas.

Básicamente, lo que ocurre en muchos consultorios (y aclaro aquí que no en todos), a modo de ejemplo, es lo siguiente: primero, el paciente consulta por un dolor en su rodilla izquierda; segundo, tras una anamnesis telegráfica y un examen físico fugaz y superficial el médico indica algún analgésico, sesiones de kinesiología y estudios por imagen; tercero, el paciente vuelve con el estudio que “diagnostica certeramente” el problema (para ese entonces el paciente ya leyó el informe, habló con sus familiares, vecinos y consultó con “Dr. Google”; cuarto, ya con el “diagnóstico” objetivable en la imagen el médico indica más sesiones de kinesiología, tal vez algún calzado y según lo que encuentre puede indicarle un estudio más complejo o proponerle algún tipo de cirugía; quinto, el paciente siente que tiene un problema sumamente grave que en algún momento requerirá cirugía y que es sólo cuestión de tiempo.

"Gran parte de los procedimientos quirúrgicos no están basados en evidencias científicas"

Se sabe también que gran parte de los procedimientos quirúrgicos no están basados en evidencias científicas. Más aún, recientemente el portal español nogracias.eu publicó un artículo donde detalla los cinco procedimientos que con frecuencia suelen ser innecesarios, de alto costo y que pueden perjudicar al paciente:

  1. La vertebroplastia
  2. Las reparaciones del manguito de los rotadores en pacientes de edad avanzada
  3. Las intervenciones de fractura de clavícula en adolescentes
  4. Las intervenciones del ligamento cruzado anterior en individuos de bajo riesgo
  5. Las extirpaciones quirúrgicas de meniscos rotos.

Por supuesto, que aclaro aquí que, en pacientes seleccionados, las intervenciones quirúrgicas son necesarias. El problema es la sobreindicación de las mismas.

¿Cuál es el modelo conceptual más apropiado para abordarlos: el del daño estructural o el biomecánico?

El modelo conceptual más apropiado para abordar estos problemas es el biomecánico ya que los daños estructurales (lesiones) sobrevienen por disfunciones biomecánicas. Así, existe un período asintomático o paucisintomático de disfunción donde no hay daños estructurales, pero que si la disfunción (problema biomecánico) persiste terminará ocasionándolos. En este sentido, el modelo biomecánico nos permite estudiar las causas de la sobrecarga mecánica. Si trabajamos solo sobre el daño estructural solo veremos la consecuencia final del proceso y nos perderemos de diagnosticar un gran número de pacientes con dolor mecánico que aún no tienen lesiones. Además, el modelo biomecánico, nos permite detectar por qué ciertos pacientes no resuelven su problema.

Sin embargo, quiero remarcar también que si exageramos nuestra visión biomecánica sin el adecuado matiz de una evaluación psicológica teniendo en cuenta también la influencia de los factores sociales, espirituales y culturales, caeremos también en una visión un poco más ampliada que la del modelo estructural, pero reduccionista al fin. Dentro de la evaluación del paciente, la biomecánica es sólo una parte más a analizar.

¿Cuál es su opinión respecto del uso generalizado del diagnóstico por imágenes en esta clase de problemas?

"Existe con los métodos por imágenes una falsa ilusión de certeza diagnóstica"

Los estudios por imágenes pueden detectar algunos problemas estructurales, sin embargo rara vez detectan problemas funcionales. El uso exagerado de estos métodos, lejos de ayudar, pueden ser perjudiciales.

Un ejemplo típico es el uso de la resonancia para el dolor lumbar sin banderas rojas ni signos de radiculopatía. Se sabe que en personas de más de 40 años, la mitad tendrá imágenes compatibles con patología discal en la columna. Así, si a una persona cuyo dolor semiológicamente es típicamente miofascial del cuadrado lumbar se le practica una resonancia y se encuentra una pequeña protrusión discal, es altamente probable que se atribuya el dolor a ese hallazgo radiológico. No es que no exista la protrusión, es que la protrusión no es el problema, no es la que origina el dolor. Esta situación es sumamente frecuente y alarmante ya que genera por un lado gran ansiedad en el paciente y su grupo familiar y aumenta las chances a que se someta o a algún bloqueo o a alguna cirugía. 

"Con las imágenes muchas veces se intenta suplir el déficit de tiempo y la incapacidad de tolerar la incertidumbre"

Existe con los métodos por imágenes una falsa ilusión de certeza diagnóstica, como si la resonancia mágicamente dictaminara. Con las imágenes muchas veces se intenta suplir el déficit de tiempo y la incapacidad de tolerar la incertidumbre  propia de la práctica de la Medicina. La realidad es que las imágenes rara vez brindan certezas diagnósticas, si pueden evaluar algún daño estructural puntual. En patología músculo esquelética la mayoría de los diagnósticos se realizan en el consultorio escuchando, preguntando, revisando, pensado e interconsultando a algún colega avezado si es necesario. Los diagnósticos deben ser funcionales y las imágenes pueden colaborar para visualizar algún daño estructural.

¿Qué es la Proloterapia?

La Proloterapia (terapia de proliferación) es un tratamiento de inyecciones para reparar el tejido conectivo mediante la introducción de una sustancia en el sitio de la lesión. Por definición, no se usa material biológico por lo que las soluciones utilizadas en proloterapia no contienen nada de las personas que son inyectadas. La solución más utilizada en Proloterapia es la dextrosa. Esta técnica se encuentra incluida actualmente dentro de las terapias de inyecciones de regeneración junto con el plasma rico en plaquetas y la inyección de células madre. En estas últimas técnicas se inyecta material autólogo. El tratamiento con células madre para patología osteomioarticular se encuentra en investigación.

Básicamente lo que se busca hacer con la Proloterapia es generar un proceso inflamatorio en un tendón o ligamento degenerado (tendinosis o ligamentosis) y mediante esa inflamación inducir la reparación del tejido dañado. En sí, el principio es lógico y simple: “inflamar para reparar”.

La Proloterapia no es una técnica nueva. Surgió en Estados Unidos en el siglo pasado. El primer libro sobre esta técnica denominado “Ligament and tendon relaxation treated by Prolotherapy” data de 1956 y su autor fue el Dr. George S. Hackett. Con el correr de los años la técnica fue variando, se fue puliendo y extendiendo. Numerosos centros en el mundo la están aplicando y están haciendo trabajos de investigación al respecto.

¿Hasta qué punto está respaldada por evidencias científicas?

Hay cada vez más trabajos publicados al respecto. Algunos con mayor calidad metodológica que otros. El problema es realizar un diseño de investigación bueno, ya que es difícil generar un placebo en un paciente al que se le inyecta una sustancia. Sin embargo, esto no ha sido, ni debe ser, un impedimento para que avance la investigación.

Al momento la Proloterapia tiene trabajos con nivel de evidencia I en artrosis de rodilla, epicondilosis (codo de tenista), enfermedad de Osgood-Schlatter y artrosis de manos; nivel de evidencia II en dolor lumbar bajo, disfunción sacroilícaca, coccigodinia, fasciosis plantar, disfunción de la articulación témporo-mandibular, tendinosis del Aquiles, pubialgia por tendinopatía, laxitud del ligamento cruzado anterior y tendinopatía patelar.

¿Cuál es la formación necesaria para que un profesional se encuentre capacitado para aplicarla?

La Proloterapia es una técnica médica mínimamente invasiva que, para poder realizarla correctamente, requiere de años de formación para dominarla. Este entrenamiento es fundamental para que este tratamiento sea efectivo y seguro y dé el resultado que se espera a los pacientes.

Si bien la Proloterapia puede ser una excelente y eficaz herramienta para “curar” y otras veces para aliviar diferentes dolencias musculoesqueléticas, los médicos (requisito sine qua non) que la practiquen deben estar entrenados para seleccionar qué pacientes podrán beneficiarse con el tratamiento, con qué frecuencia debe realizarse el mismo y conocer, por supuesto, la técnica apropiada. Si bien los efectos secundarios no son frecuentes, los mismos existen y se minimizan con el entrenamiento. Se remarca que si bien los principios por los que se rige esta técnica son simples, no es aconsejable realizarla sin la adecuada formación.

Existen diferentes sociedades y universidades que dictan cursos teórico-prácticos rigurosos para la formación en Proloterapia. Éstas, al finalizar el entrenamiento otorgan las certificaciones correspondientes que acreditan el conocimiento de la técnica. Estos certificados de acreditación dan un aval al médico y brindan tranquilidad a los pacientes, quienes pueden comprobar que el profesional está formado en Proloterapia. Entre estas entidades destacamos a la American Association of Orthopedic Medicine (AAOM), a la Universidad de Madison en Wisconsin a través de la Hackett Hemwall Foundation y a la LAOM Argentina. Los cursos de formación de la LAOM Argentina son homologables a las de la AAOM obteniendo la certificación por ambas sociedades.

Dr. Emilio Pastor
Docente de la 1° Cátedra de Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario (UNR)
Vicepresidente de la LAOM Argentina
@EmilioAugustoP
ideasmedicas.com
Correo electrónico: ea_pastor@yahoo.com.ar

 

Comentarios

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Dr. Victor Oscar Garcia   Hace 1 año
Felicitaciones +
Dr. Emilio Augusto Pastor   Hace 1 año
Es así como dice usted Dra. Mercedes. Habrá que generar un cambio cultural y hacer entender a la opinión pública que la mayoría de los diagnósticos se establecen con una buena entrevista.

Saludos.
Dra. Mercedes del Carmen de León Castillo   Hace más de un año
Como Reumatóloga de la atención primaria de salud consulto a diario innumerables pacientes cuyo síntoma principal es el dolor proveniente del SOMA. Coincido plenamente en que una minuciosa semiología musculoesquelética nos puede llevar al diagnóstico en más del 80 % de los casos. Las habilidades del Método Clínico (interrogatorio y examen físico) deben ser practicadas rutinariamente desde que el paciente abre la puerta del consultorio para lo cual debemos entrenar a nuestros estudiantes desde el Pregrado. Exámenes complementarios solo si es necesario y aquí viene el inconveniente, el paciente no está tranquilo solo con palparle la rodilla y sentir la crepitación articular, necesita algo más para sentirse seguro y aliviar su dolencia. Ahí entra la pericia del profesional de la salud con el afán de ayudar a su paciente.
Dr. Daniel Flichtentrei   Hace más de un año
Dr. Quesada González: lo que figura en la nota no es una dirección de correo sino de Twitter.
Atte;
Dr. Antonio Manuel Quesada gonzalez   Hace más de un año
Doctor EMILIO USTED PODRIA RECTIFICAR EL CORREO QUE ESTA PUBLICADO EN ESTE ARTICULO PORQUE NOTIFICA ERROR A LA HORA DE ENVIAR ,POR ACA ESPECIALISTA DE ORTOPEDIA YTRAUMATOLOGIA GRACIAS
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