Nuevos paradigmas para la atención médica y familiar | 23 MAR 15

Demencia: evaluación y manejo de los signos y síntomas

Prevalencia, tipos, causas y efectos de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Modelo de atención conceptual y tratamientos basados en la evidencia.

Introducción

Los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia son definidos como signos y síntomas de la percepción,  el contenido del pensamiento, el estado de ánimo o, el comportamiento perturbado. Entre ellos se incluyen:

  • agitación
  • depresión
  • apatía
  • preguntas repetitivas
  • psicosis
  • agresividad
  • problemas del sueño
  • deambulación
  • variedad de comportamientos socialmente inapropiados.

Casi todas las personas con demencia presentarán uno o más de estos síntomas en el transcurso de su enfermedad.

Estos síntomas son algunos de los aspectos más complejos, estresantes y costosos de la atención, y dan lugar a gran parte de los malos resultados en la salud de los pacientes, incluyendo mayor morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria e internación precoz en un hogar de ancianos.

La mayoría de las personas con demencia son atendidas en su hogar por cuidadores familiares; estos síntomas están fuertemente asociados con el estrés y la depresión en los cuidadores, así como con la reducción de los ingresos procedentes del empleo y una menor calidad de vida.

Los autores destacan que las instituciones para el cuidado a largo plazo de los pacientes con demencia tienen más personas en etapas avanzadas de la demencia con síntomas conductuales y psicológicos preocupantes. Sin embargo, esta revisión se centra en los pacientes con demencia que viven en la comunidad porque los síntomas mencionados suelen precipitar su admisión en residencias de cuidados a largo plazo, lo que se asocia a con un mayor uso de las instalaciones de salud, y a menudo son el aspecto más preocupante del cuidado a nivel familiar.


Fuentes y criterios de selección

Artículos publicados en PubMed desde enero de 1992 hasta el 1 de junio de 2014 y revisiones sistemáticas; metaanálisis; revisiones de Cochrane y ensayos en la comunidad aleatorizados y controlados, basados en la evidencia, de tratamientos no farmacológicos o farmacológicas, entre enero de 2001 y 1 de junio 2014;PubMed y sitios web de organizaciones médicas sobre las guías publicadas sobre el cuidado de pacientes con demencia que incluyeron el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos. Se incluyeron publicaciones de AHRQ (Agencia para la Investigación y Calidad) clases I-IV (I: ensayos aleatorizados y controlados (EAC)  bien diseñados o metaanálisis y, otras fuentes importantes.


Prevalencia

En 2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

En 2013, la prevalencia estimada de la demencia era de 44 millones de personas en todo el mundo y se calcula llegará a los 76 millones en 2030 y los 135 millones en 2050.

Las familias se ven afectadas profundamente, porque más del 75% de las personas son atendidas en su hogar por familiares o amigos. En 2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

El estudio Cache County halló que la prevalencia quinquenal de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (al menos un síntoma) fue del 97%, siendo los síntomas más comunes la apatía, la depresión y la ansiedad.

Muchos otros estudios también han comprobado que casi todas las personas con demencia experimentarán uno o más de estos síntomas durante algún momento de su enfermedad. A menudo, los síntomas son concurrentes (por ej., la depresión y la ansiedad, y la deambulación y los trastornos del sueño), aumentando aún más su impacto. Por lo tanto, el número de personas con demencia y alteraciones del comportamiento es mayor y el impacto en las familias es profundo y de largo alcance.

Tipos de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia

Estos síntomas (también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos de la demencia) se presentan en racimos o síndromes, identificados como psicosis (delirios y alucinaciones), agitación, agresión, depresión, ansiedad, apatía, desinhibición (social y sexual, con conductas inapropiadas), trastorno motor, comportamientos nocturnos y trastornos del apetito y la alimentación.

 Aunque estos síntomas se observan casi universalmente en la demencia,  independientemente de la causa subyacente, algunos tipos de demencia se asocian con ciertos comportamientos. Por ejemplo, la depresión es más común en la demencia vascular mientras que las alucinaciones se observan con mayor frecuencia en la demencia con cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer. A menudo, las personas con  demencia frontotemporal exhiben comportamientos típicos de la pérdida de control ejecutivo, como la desinhibición, la deambulación, la inadaptación social y la apatía.

Estos síntomas aparecen en todas las etapas de la demencia, aunque su tipo e importancia dependen de la etapa. Por ejemplo, la ansiedad y la depresión son comunes al comienzo de la enfermedad de Alzheimer y pueden empeorar con su progresión. La agitación, una categoría amplia que incluye la hiperactividad psicomotora, la inquietud, vestirse y desvestirse y la angustia emocional, es común y persistente y puede aumentar con la gravedad de la enfermedad. Comúnmente, la apatía es informada por los miembros de la familia, quienes la observan en todas las etapas de la demencia y tiende a empeorar con el tiempo, mientras que las ideas delirantes, las alucinaciones y la agresión son más episódicas y comunes en los casos moderados o graves.

Resultados de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia

Aunque el sello distintivo de la demencia son los síntomas cognitivos, los síntomas conductuales y psicológicos suelen dominar tanto la presentación como la evolución de la enfermedad, dando lugar a los problemas que sufren sus cuidadores y prestadores. A diferencia de las deficiencias cognitivas y funcionales que tienen una declinación progresiva, estos síntomas tienden a fluctuar episódicamente, pero pueden durar ≥6 meses. Su naturaleza episódica contribuye a la complejidad de su prevención y manejo.

Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia suelen motivar la internación precoz del paciente en un hogar de ancianos, así como el exceso de morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones. Un tercio de los costos de la atención de la demencia han sido atribuidos al manejo de los síntomas, debido al mayor uso de los servicios de salud, los costos de la atención directa y el tiempo que diariamente la familia pasa vigilando al paciente, mientras que los pacientes con síntomas psicológicos y conductuales no tratados tienen una progresión más rápida de la enfermedad que los pacientes sin estos síntomas. Aún no está claro si el tratamiento de los síntomas retrasa el deterioro.

Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia también influyen negativamente en los cuidadores, con reducción de la calidad de vida, mala salud y mala retribución de su empleo. El manejo de estos síntomas por los cuidadores tiende a angustiarlos y/o deprimirlos más que a los cuidadores de personas con otros tipos de enfermedades crónicas. El manejo de la deambulación, las frases repetidas, los trastornos del sueño y otros síntomas como la resistencia o el rechazo a recibir atención y la inquietud son algunos de los aspectos más problemáticos y angustiantes de la atención.

Causas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia

Estos síntomas no son explicados solamente por el deterioro cognitivo. Se han identificado varios factores que contribuyen, los que pueden ser clasificados como factores relacionados con la persona con demencia (factores neurobiológicos relacionados con la enfermedad, enfermedad médica aguda, necesidades insatisfechas, personalidad y e enfermedad psiquiátrica preexistentes), factores del cuidador y factores ambientales.

La degeneración causada por la demencia cambia la capacidad de los pacientes para interactuar con los demás (especialmente sus cuidadores) y el medio ambiente. La demencia también puede causar síntomas directamente a través de la interrupción de los circuitos cerebrales implicados en el comportamiento y la emoción.

El cuidador y los factores ambientales también pueden desencadenar comportamientos independientes o dependientes de la interacción con las interrupciones de los circuitos que tienen lugar en la degeneración cerebral. Todo esto indica la necesidad de tener enfoques adaptados al paciente y al cuidador para evaluar los comportamientos y el contexto en que se producen, orientar y ayudar a las familias a implementar un plan de tratamiento, y evaluar su eficacia.

Factores relacionados con las personas con demencia

Bases neurobiológicas


Las neurociencias han demostrado que hay conexiones amplias y recíprocas entre los centros cerebrales que regulan la emoción y la cognición. Durante las últimas 3 décadas, las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores, tanto estructurales como funcionales, han dado un mayor conocimiento de las bases neurobiológicas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.

El modelo de los circuitos teoriza que ≥3 circuitos frontosubcorticales tienen como componentes al frontal, los ganglios basales y el tálamo, los que afectan el comportamiento humano. Estos circuitos comprenden el circuito dorsolateral (que media en la planificación, la organización y la función ejecutiva), los circuitos de los ganglios basales prefrontales (mediadores en la conducta motivada) y, el circuito órbitofrontal (que media en el control inhibitorio y la conformidad con las normas sociales). Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia podrían resultar de las desconexiones sinápticas o de los circuitos de estas redes.

También hay 5 redes a gran escala que se superponen e interactúan “cortico-cortical" recíprocamente, y que están involucradas en la emoción y la cognición. También interviene el sistema monoaminérgico ascendente─los cuerpos celulares de las neuronas localizadas principalmente en el tronco cerebral que producen serotonina, norepinefrina (noradrenalina) y dopamina se proyectan ampliamente hacia todas las regiones del cerebro para mediar el comportamiento. Por último, la neurotoxicidad excitatoria mediada por el glutamato también puede representar un papel.

A partir de las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores se puede obtener un mayor conocimiento de estos síntomas y los trastornos asociados a ciertos síntomas. Por ejemplo:

Depresión: disminución de la función del neurotransmisor monoaminérgico y del metabolismo frontoparietal.

Apatía: atrofia estructural y deficiencia funcional en la región frontal media (asociada con la motivación y los mecanismos de recompensa).

Agitación y agresión: hay disfunción cortical en la corteza cingulada anterior, la ínsula, el frontal lateral y las regiones laterales temporales y frontales; deficiencias en la transmisión colinérgica (mayor a la observada en la demencia misma) y, aumento de la disponibilidad de los receptores D2/D3 en el cuerpo estriado.

Condiciones médicas agudas no diagnosticadas

Las enfermedades médicas también contribuyen de manera importante. Las personas con demencia pueden sentir los síntomas de enfermedades no diagnosticadas de manera desproporcionada, en comparación con las personas sin deterioro cognitivo.

En un estudio de adultos mayores con demencia residentes en la comunidad, el 36% tenía una enfermedad no detectada cuyos síntomas se asociaron con los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (agitación, preguntas repetidas, gritos, delirio y alucinaciones). En los pacientes con demencia, el dolor se asocia con el comportamiento agresivo; el manejo del dolor puede reducir esas conductas. Por último, estos síntomas pueden deberse a los efectos secundarios de los medicamentos o a las interacciones medicamentosas.

Necesidades insatisfechas

Los comportamientos de la demencia impulsados por las necesidades son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia vistos como una expresión de las necesidades o deseos insatisfechos (físicos, psicológicos, emocionales o sociales). La pérdida de la capacidad para expresarlos verbalmente lleva al paciente a comunicarse y expresar sus necesidades a través de diversos comportamientos.

El modelo aquí presentado por los autores hace hincapié en la interacción entre las características individuales y los factores ambientales fluctuantes que pueden causar estrés o malestar. El modelo también reconoce que la falta de actividad significativa puede convertirse en necesidades insatisfechas.

Personalidad y enfermedades psiquiátricas preexistentes

La experiencia clínica sugiere que los patrones de personalidad y las características de larga data pueden influir en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: la pérdida de control inhibitorio puede acentuar los rasgos de una personalidad premórbida. Se necesitan más estudios para comprender esta asociación. Los trastornos psiquiátricos de toda la vida (como la depresión mayor, la ansiedad, el trastorno bipolar y la esquizofrenia) y su manejo (por ej., el tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos) también pueden inducir el desarrollo de estos síntomas.

Factores relacionados con los cuidadores

Una de las complejidades de la demencia se relaciona con el papel especial de los cuidadores familiares. Los niveles de distrés psicológico y de estrés son más elevados y la autoeficacia, el bienestar subjetivo y la salud física están significativamente disminuidos en aquellos que cuidan a personas con demencia comparados con los cuidadores de otro tipo de pacientes. Cuando se compara con los cuidadores no asistenciales, estas diferencias son aún mayores.

Diversos estudios muestran que en las personas que cuidan a pacientes con demencia, las tasas de depresión oscilan entre el 23% y el 85%, mientras que las cifras son del 16% al 45% en aquellos que cuidan a pacientes con ansiedad. El estrés y la depresión entre los cuidadores aumentan cuando tienen que manejar los síntomas psicológicos de la demencia.

A su vez, estos síntomas pueden estar provocados o exacerbados cuando un cuidador está estresado o deprimido. Por otra parte, los factores relacionados con el cuidador, como los estilos de comunicación negativos (ira, gritos o falta de afecto), la calidad de las habilidades y estrategias de afrontamiento que poseen y el desajuste entre las expectativas del cuidador y la etapa de la enfermedad, también pueden desencadenar o empeorar los síntomas.

La evaluación de estos síntomas también depende del informe del apoderado. Sin embargo, el estrés, la carga, la depresión, la cultura y otros factores de los cuidadores pueden influir en la información de los síntomas que brindan. La realización de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos depende de otras personas.

La medida en que los cuidadores están "preparados" y son capaces de implementar las estrategias importantes, en particular para los tratamientos no farmacológicos (que pueden no ser totalmente comprendidos) requiere cambios en el comportamiento del cuidador que son difíciles de alcanzar, o son juzgados demasiado estresantes o complicados para ser implementados por ellos. Finalmente, para evaluar el impacto de las intervenciones, los prestadores también dependen de la persona encargada de la atención del paciente.

Desencadenantes ambientales

El modelo que contempla la disminución progresiva del umbral de estrés proporciona un marco para comprender y reducir los comportamientos problemáticos, reduciendo los factores internos y externos del estrés. Debido a que las personas con demencia tienen una dificultad progresiva para procesar y responder a los estímulos ambientales, los comportamientos varían según la etapa de la enfermedad y los estímulos provenientes del entorno.

Con la disminución de la capacidad para procesar los estímulos, el umbral de estrés de estos pacientes desciende, acompañado potencialmente por un aumento de los niveles de frustración; si dicho umbral no desciende, se puede desarrollar ansiedad y agitación graves. El estrés puede estar causado por cambios en la rutina, demasiados estímulos competidores o engañosos, falta de estímulos, cambios ambientales físicos y sociales y, demandas que exceden su capacidad funcional. En otro modelo, el comportamiento es visto como algo que ocurre simultáneamente en un contexto ambiental conceptualizado como correspondiente a un conjunto de 4 capas interactuantes dispuestas jerárquicamente:

• Los objetos (herramientas físicas o elementos en el hogar).
• Tareas que componen las rutinas de la vida diaria (vestirse, bañarse, ir al baño).
• Grupos sociales y sus organizaciones (composición del hogar y otros recursos sociales).
• Cultura (valores y creencias que ponen un sello a la prestación de los cuidados en el hogar).

Cada capa puede ser una dificultad para una persona con demencia, quien debe responder o negociar y, a medida que su nivel de competencia o habilidades declina, tendrá que ser modificada para equilibrar las exigencias impuestas por ese aspecto del medio ambiente.

Prevención

Los autores no han hallado ningún estudio que examinara el impacto de la prevención en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Ellos sugieren que las investigaciones futuras deberán evaluar:

• ¿Con qué frecuencia los síntomas leves progresan y se tornan más graves?

• Si la detección y el seguimiento de los síntomas conductuales pueden identificar los comportamientos en una etapa temprana y alterar su curso.

• Si la detección de los factores de riesgo de síntomas conductuales y su posterior modificación pueden prevenir su aparición.


Tratamiento

Debido a las compleja etiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, no existe una solución que abarque todos los aspectos del problema. Por otra parte, dado el papel de los cuidadores (miembros de la familia y cuidadores profesionales) es necesario pensar más allá de la atención centrada en el paciente y tener en cuenta el papel especial de los cuidadores. La atención de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en el domicilio del paciente requiere un enfoque centrado tanto en el paciente como en el cuidador.

Los autores presentan la evidencia actual de los resultados de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. También describen un enfoque que integra ambas modalidades terapéuticas, en un enfoque adaptado al paciente y al cuidador (para ser aplicado en la vivienda de las personas con demencia). También se describen la calidad y la fuerza de la evidencia que respaldan los tratamientos.

Tratamientos no farmacológicos

Los tratamientos no farmacológicos abarcan una amplia gama de intervenciones para apoyo del comportamiento, el medio ambiente y el cuidador. Como enfoque terapéutico de primera línea de elección, numerosas guías, organizaciones médicas y grupos especializados recomiendan las estrategias no farmacológicas (excepto para las situaciones de emergencia en las que hay riesgo de vida o peligros de seguridad inminente).

Sin embargo, en gran medida, estas estrategias no se han trasladado al ámbito del manejo clínico y la atención estándar, y por varias razones se prefiere el tratamiento farmacológico: la falta de capacitación de los prestadores en el uso de las estrategias no farmacológicas; el tiempo que se requiere para implementarlas; la falta de reembolso para estos enfoques; la falta de recomendaciones claras sobre la dosificación y el calendario de estas estrategias y, la percepción de la falta de eficacia en comparación con los fármacos.

Las dudas sobre la eficacia pueden dar lugar a intervenciones conductuales heterogéneas que abarcan todo, desde la aromaterapia y masajes hasta las intervenciones de apoyo para los cuidadores. Los prestadores pueden ser poco claros al aconsejar los enfoques no farmacológicos efectivos y cómo elegirlos y ponerlos en práctica. La falta de eficacia en los ensayos previos puede haberse debido al pequeño tamaño de las muestras, la falta de rigor metodológico y la participación de pacientes con demencia más grave e internados en residencias para ancianos.

Hay un gran desacuerdo sobre cómo categorizar las intervenciones no farmacológicas, pero para relacionarlas con su modelo, los autores las agruparon en 3 categorías:

1) las dirigidas a la persona con demencia,
2) las dirigidas a la persona encargada de su cuidado y,
3) las dirigidos al medio ambiente.

Enfoques orientados a la persona con demencia

La evidencia para avalar las siguientes estrategias no farmacológicas, destinadas a reducir los síntomas es heterogénea y en general, no se ha arribado a conclusiones positivas o negativas:

• Terapia de reminiscencia (discusión de experiencias pasadas).
• Terapia de validación (trabajando a través de la resolución de conflictos).
• Terapia con presencia simulada (uso de grabaciones de voces familiares).
• Aromaterapia (uso de aceites de plantas aromáticas).
• Snoezelen (N. del T: ambiente multisensorial controlado): ubica a la persona con demencia en un ambiente relajante y estimulante conocido como “sala snoezelen").
• Capacitación y rehabilitación.
• Acupuntura.
• Terapia lumínica.

Los estudios de intervenciones conductuales (por ej., para la deambulación y la agitación) son incluso más limitados que los estudios sobre el comportamiento y los síntomas  psicológicos de la demencia en general. Cuatro revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados sobre estrategias no farmacológicas no hallaron beneficios de la actividad física o las caminatas.

Varios ensayos aleatorizados han comprobado que la actividad física y los sucesos agradables reducen la depresión en las personas con demencia que viven en su hogar. Una revisión sistemática reciente no halló pruebas de que el ejercicio tuviera algún impacto en el estado de ánimo, aunque puede mejorar el sueño nocturno. Existe cierta evidencia, proveniente de pocos EAC, de que síntomas específicos como la agresión, la agitación y la deambulación disminuyen con la músicoterapia. Aunque estos resultados son prometedores, se necesitan más ensayos de mayor calidad.

Se ha notificado que estrategias como la distracción, la reminiscencia y las salidas de la habitación son útiles para los síntomas de agresión, pero se requieren datos de mayor calidad. Dos EAC mostraron que el masaje de las manos reduce la agitación en el corto plazo y que puede favorecer la alimentación, pero también se necesitan más EAC. Se ha sugerido que en los ancianos residentes en hogares asistenciales, la agitación y la agresión durante el baño pueden reducirse personalizando la experiencia del baño (por ej., ofrecer opciones, creando una atmósfera tipo spa), pero se necesitan estudios más nuevos de alta calidad.

Intervenciones para los familiares cuidadores

En este tipo de enfoque, una vez identificadas las causas modificables que precipitan los síntomas, se debe tratar de modificar estas causas mediante estrategias no farmacológicas seleccionadas. Aunque la iniciativa Resources for Enhancing Alzheimer´s Caregivers Health (REACH II) (Recursos para Mejorar la Salud de los Cuidadores de Alzheimer) y REACH-VA incluyen enfoques generales que incorporaron buenos programas de apoyo para la atención de la demencia y para los cuidadores, también incluyeron programas adaptados para que los cuidadores puedan resolver los problemas conductuales de los pacientes. Ambos ensayos mostraron reducciones significativas en la frecuencia de los síntomas conductuales.

Para el entrenamiento de los cuidadores, el Tailored Activity Pogram (TAP) (Programa de Actividades Adaptadas) utilizó 8 sesiones de entrenamiento para cuidadores interesados en la atención de la d demencia y trastornos cognitivos y físicos, bajo la dirección de terapistas ocupacionales. Se observó una reducción significativa de 4 meses en la frecuencia de los problemas de comportamiento y el tiempo que los cuidadores están en funciones.

El estudio Care of Persons with Dementia in their Environments (COPE) (Atención de Personas con demencia en su entorno) incluyó hasta 12 contactos por profesional de la salud para evaluar los problemas médicos subyacentes y entrenar a los cuidadores para identificar las fortalezas y debilidades de los destinatarios, en cuanto a las intervenciones para la resolución de problemas. A los 4 meses, hubo una mejoría significativa de la dependencia funcional de los pacientes y el bienestar de los cuidadores.

El estudio Advancing Carregivers Training (ACT) (Entrenamiento de cuidadores profesionales) hizo 11 visitas a los profesionales de la salud que trabajan con los cuidadores, con el fin de identificar los posibles factores desencadenantes de los problemas del comportamiento (incluyendo las causas médicas subyacentes) y capacitar a los cuidadores para modificar su actuación. A los 4 meses de seguimiento, la mejoría en las conductas objetivo fue significativamente mayor en el grupo de intervención (67,5% vs. 45,8% en los controles).

El estudio también halló reducciones significativas en los trastornos del cuidador y las comunicaciones negativas con los pacientes, así como una mayor confianza para el manejo de los comportamientos. A las 24 semanas, los resultados fueron similares, así como hubo una diferencia significativa entre el grupo intervenido y los controles, en relación con la mejoría de la capacidad para mantener a los pacientes en el hogar (46,5% vs. 17,6%).

Un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados, en el que participaron casi 3.300 pacientes residentes en la comunidad y sus cuidadores se centró en las intervenciones dirigidas a los cuidadores familiares y confirmó que este tipo de intervenciones reduce significativamente los síntomas conductuales. Aunque el tamaño del efecto fue pequeño, es mayor que el hallado en los ensayos de tratamiento con antipsicóticos indicados para los síntomas conductuales, y de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de los trastornos de la memoria. Los autores aclaran que, aunque este artículo está dedicado a los pacientes con demencia que residen en su vivienda de la comunidad, ellos señalan que el mismo enfoque se utiliza para el personal que atiende a los pacientes bajo asistencia a largo plazo, en quienes también han demostrado ser eficaces.

Enfoque ambiental

El enfoque ambiental abarca los factores que influyen en el entorno de la persona:

• Sobrestimulación (por ej., exceso de ruido o de gente o, desorden en la casa) o subestimulación (por ej., falta de algo que despierte su interés para mirar).

• Problemas de seguridad (por ej., el acceso a los productos químicos del hogar u objetos afilados o facilidad para salir de la casa).

• Falta de actividad y estructura (por ej., falta regular de actividad o de ejercicio, según el interés y la capacidad del paciente).

• Falta de rutinas establecidas (por ej., cambios frecuentes en el momento, la ubicación o la secuencia de las actividades diarias).

Una síntesis cualitativa de 63 estudios sobre los efectos de las intervenciones ambientales brinda evidencia de su papel en la prevención y la reducción de síntomas conductuales como la deambulación o la agitación. Aunque el 90% de los estudios revisados mostró efectos positivos, la mayoría de ellos no fue aleatorizado. De 11 estudios, 6 se realizaron en atención a largo plazo, 2 en unidades de cuidados especiales para la demencia, 2 en ambientes hogareños y, 1 en otros entornos. Todos menos uno informaron mejoría en una amplia variedad de resultados, como los síntomas de comportamiento, el bienestar general, la realización de actividades, los intentos de fuga (salir de la habitación, el hogar de ancianos o la residencia asistencial) y la aceptación de la atención.

Se ha probado una amplia gama de estrategias ambientales, como la reducción del desorden, el uso de contrastes de color y la señalización. Dos ensayos aleatorizados controlados de capacitación familiar para el uso de estas estrategias en el hogar también mostraron resultados positivos. Debido a que estas estrategias se suelen usar combinadas, es difícil elegir un enfoque, por lo que es preferible combinar modificaciones en el medio ambiente, las que parecen producir cambios en el comportamiento.

Resumen

Los enfoques no farmacológicos con intervenciones para el cuidador familiar basadas en evidencias claras han demostrado tener más efecto que los antipsicóticos. Estos enfoques típicamente proporcionan educación y apoyo al cuidador, entrenándolo para reducir el estrés o aplicar técnicas de reencuadre cognitivo (o ambas), y habilidades específicas en la resolución de problemas referentes al manejo de los síntomas conductuales. Entre ellas se incluyen el aumento de la actividad de la persona con demencia; el mejoramiento de la comunicación con el paciente; la reducción de la complejidad del entorno físico y la simplificación de las tareas de la persona con demencia. Los enfoques no farmacológicos individuales (como la música y la actividad física) pueden ser utilizados en el formato de actividades adaptadas.

Efectos adversos

Aunque las estrategias no farmacológicas no tienen el nivel de riesgo de los fármacos, no se debe ignorar su potencial de efectos adversos. Varios estudios han reportado un aumento de la agitación con las intervenciones cognitivas u orientadas a la emoción. También se han reportado enfoques como la musicoterapia, los masajes y el tacto y, la aromaterapia. En EE. UU. la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado  medicamentos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, por lo que todos los fármacos se prescriben fuera de etiqueta. Sin embargo, en Canadá la risperidona ha sido aprobada para el manejo sintomático del los trastornos del comportamiento en la demencia grave.

Antipsicóticos

Una revisión sistemática de 2 metaanálisis con 12 EAC y otros 2 ensayos similares no hallaron evidencia clara de la eficacia de los antipsicóticos convencionales. En la mayoría de los ensayos, las muestras fueron pequeñas y el seguimiento nos superó las 12 semanas.

 

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