Nueva guía NICE para la atención primaria | 09 MAR 15

Síndrome del intestino irritable en adultos

Un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20%. Afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es 2 veces más común entre mujeres que entre hombres.
17
29
Autor: Cheryl Hookway, technical analyst, Sara Buckner, technical analyst, Paul Crosland, health economist, Damien Longson, consultant liaison psychiatrist Fuente: BMJ 2015;350:h701 Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Puntos centrales

  • Considere el uso de la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) para pacientes cuyos síntomas de síndrome de intestino irritable persisten a pesar de seguir los consejos sobre el estilo de vida en general y el asesoramiento dietético de un profesional sanitario con experiencia relevante.
     
  • Considere la linaclotida (laxante) para las personas con estreñimiento crónico si otros laxantes no han funcionado y han tenido estreñimiento durante al menos 12 meses, se debe garantizar un seguimiento adecuado para evaluar su eficacia.
     
  • Considere los antidepresivos tricíclicos si los laxantes, loperamida, o antiespasmódicos no han ayudado, a continuación considero a  los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina si los antidepresivos tricíclicos resultaron ineficaces.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20% 1 La condición afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es dos veces más común entre mujeres que entre hombres.1 Puede ser doloroso y debilitante, llevar a sentimientos de ansiedad y depresión, y afectar negativamente a la calidad de vida.1

En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del NICE sobre el síndrome de intestino irritable en adultos en atención primaria.2


Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la rentabilidad costo / beneficio. Cuando la evidencia era mínima, las recomendaciones de la guía original se basaron en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica a criterio del grupo elaborador.

Evaluación inicial

Considere la posibilidad de evaluación para el SII si el paciente reporta haber tenido alguno de los siguientes síntomas durante al menos seis meses:

  • Dolor o malestar Abdominal
  • Distensión
  • Cambios en el hábito intestinal

Interrogue a todas las personas que presentan los posibles síntomas de IBS para averiguar si tienen alguno de los siguientes indicadores de "bandera roja" (signos de alarma) y derive a la atención secundaria para continuar la investigación si los hay:

  • Pérdida de peso no intencionada e inexplicable
  • Sangrado -Rectal
  • Historia familiar de cáncer de intestino o de ovario
  • Cambios en el hábito intestinal que incluyan deposiciones más frecuentes que persistan por más de seis semanas en una persona de edad mayor de 60 años.

Evaluar a todas las personas que presentan posibles síntomas del SII para los siguientes indicadores de "bandera roja"" o alarma y derivarlos a la atención secundaria para continuar la investigación si los hubiera:

  • Anemia
  • Masas abdominales
  • Masas rectales
  • Marcadores de enfermedad inflamatoria intestinal

Determine el CA125 sérico en la atención primaria en las mujeres con síntomas que sugieren cáncer de ovario en línea con la guía NICE sobre el cáncer de ovario (guía clínica 122)3

Considere la posibilidad de un diagnóstico de SII sólo si la persona tiene dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o que se asocia con una frecuencia intestinal alterada o con forma de las heces anormal. Esto debe ir acompañado de al menos dos de los cuatro síntomas siguientes:

  • Paso de las heces alterado (esfuerzo, urgencia, evacuación incompleta).
  • Hinchazón abdominal (más común en mujeres que en hombres), distensión, tensión o dureza.
  • Los síntomas empeoran al comer.
  • Pasage de moco.

Otras características tales como: letargo, náuseas, dolor de espalda y los síntomas de la vejiga son comunes en personas con SII y pueden ser utilizados para apoyar el diagnóstico.

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados.]


Pruebas de diagnóstico

En las personas que cumplan con los criterios de diagnóstico de SII, realizar las siguientes pruebas para descartar otros diagnósticos:

  • Hemograma completo
  • Velocidad de sedimentación eritrocitaria o viscosidad del plasma
  • Proteína C reactiva
  • Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca (antiendomisio o transglutaminasa tisular).

Las siguientes pruebas NO son necesarias para confirmar el diagnóstico en personas que cumplen con los criterios de diagnóstico de SII:

  • Ultrasonido
  • Sigmoidoscopia (rígida o flexible)
  • Colonoscopía, enema de bario
  • Pruebas de función tiroidea
  • Pruebas de parásitos
  • Sangre oculta en materia fecal
  • Prueba de hidrógeno en el aliento (por intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano).

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]


Asesoramiento dietético y estilo de vida

Proporcionar a las personas con SII información que explique la importancia de la auto ayuda en la gestión eficaz de su condición. Esto debería incluir información sobre el estilo de vida en general, actividad física, dieta y síntomas así como sobre la medicación específica como laxantes y antiespasmódicos.

Animar a la gente a identificar y aprovechar al máximo su tiempo de ocio disponible y a crear el tiempo de relajación.

Para las personas con bajos niveles de actividad física, proporcionar asesoramiento breve para animarles a aumentar sus niveles de actividad.

Evaluar la dieta y la nutrición y proporcionar los siguientes consejos generales:

  • Comidas regulares -tener y tomarse tiempo para comer-.
     
  • Evitar saltearse comidas o dejar largas brechas entre una comida y la siguiente.
     
  • Beber al menos ocho vasos de líquido al día, especialmente agua u otras bebidas sin cafeína, como el té de hierbas.
     
  • Restringir el té y el café a tres tazas al día.
     
  • Reducir la ingesta de bebidas alcohólicas y gaseosas.
     
  • Puede ser útil para limitar el consumo de alimentos con alto contenido de fibra (como el pan integral o la harina de alto contenido de fibra y panes, cereales ricos en salvado y cereales integrales como el arroz integral).
     
  • Reducir la ingesta de "almidones resistentes" (almidón que resiste a la digestión en el intestino delgado y alcanza el colon intacto), que se encuentra a menudo en los alimentos re-cocinados o procesados.
     
  • Limitar la fruta fresca a tres porciones (aproximadamente 80 g cada una) por día.
     
  • Las personas con diarrea deben evitar el sorbitol, un edulcorante artificial que se encuentra en los dulces sin azúcar (incluyendo a la goma de mascar) y las bebidas, y en algunos productos para diabéticos y para adelgazar.
     
  • Las personas con meteorismo y distensión abdominal pueden encontrar útil comer avena (como la avena del desayuno a base de cereales o avena) y semillas de lino (hasta una cucharada al día).
     
  • Revisar la ingesta de fibra, ajustando (por lo general hacia la reducción) mientras se monitoriza el efecto sobre los síntomas. Dejar de comer fibra insoluble (como el salvado). Si se recomienda un incremento en fibra dietética, deben tomar fibra soluble, como ispaghula en polvo o comer alimentos con alto contenido en fibra soluble (por ejemplo, la avena).
     
  • Asesorar a las personas que optan por usar probióticos a tomar el producto durante al menos cuatro semanas, a la dosis recomendada por el fabricante, mientras se realiza el seguimiento del efecto.
     
  • Desalentar el uso de aloe vera en el tratamiento del SII.
     
  • No fomentar el uso de la acupuntura o la reflexología en el tratamiento del SII.

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]


Dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles)

La dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) restringe los hidratos de carbono de cadena corta que son mal absorbidos en el intestino delgado y se fermentan en el intestino grueso. Estos se pueden encontrar en el trigo, algunas frutas y verduras, frijoles y legumbres, los edulcorantes artificiales, y algunos alimentos procesados.

La fermentación no es específica para las personas con IBS, pero se considera que tiende a empeorar los síntomas en personas con IBS que tienen hipersensibilidad visceral.

Si los síntomas del SII de una persona persisten mientras se siguen las medidas recomendadas del estilo de vida en general, en necesario ofrecer un asesoramiento dietético en aún más específico en la gestión de la dieta. Tal consejo debe:

  • Incluir la evitación de ciertos alimentos, por ejemplo, una dieta baja en FODMAP (recomendación actualizada).
     
  • Derivar para la atención por un profesional con experiencia en el tratamiento dietético de la salud. (Nueva recomendación).

[Basado en la ECA de muy baja calidad y ensayos controlados.]


Terapia farmacológica

Las decisiones sobre el manejo farmacológico deben basarse en la naturaleza y la gravedad de los síntomas. Las recomendaciones siguientes suponen que la elección de los fármacos individuales o combinados se determina por el síntoma predominante (s).

Considere la posibilidad de prescripción de agentes antiespasmódicos. Éstos se deben tomar cuando se necesitan, junto con los consejos dietéticos y del estilo de vida.

Considere la posibilidad de usar laxantes para el tratamiento del estreñimiento en personas con SII, pero desaliente el uso de lactulosa.

La loperamida debe ser la primera elección como agente antiespasmódico para la diarrea en personas con IBS.

Asesorar a las personas con SII acerca de cómo ajustar sus dosis de laxantes o antidiarreicos según la respuesta clínica. Valorar la dosis según la consistencia de las heces, con el objetivo de conseguir heces livianas y bien formadas (correspondiente a la escala de Bristol tipo 4).

[Todas basadas en ECA de moderada, baja y muy baja calidad.]

Antidepesivos

Considere el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) como segunda línea de tratamiento para las personas con SII si los laxantes y la loperamida, o los antiespasmódicos no han ayudado. (En el momento de la publicación los ATC no tienen una autorización de comercialización del Reino Unido para esta indicación.)

Los ATC se utilizan principalmente para el tratamiento de la depresión, pero se recomiendan aquí sólo por su efecto analgésico. Comience con una dosis baja (5-10 mg de amitriptilina), se toma una vez por la noche, y revisar con regularidad. La dosis puede aumentarse pero no tiene que superar los 30 mg. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]

Considere a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sólo si los ATC son ineficaces. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]

Tener en cuenta los posibles efectos secundarios cuando se ofrecen ATC o ISRS a las personas con SII. Seguimiento de las personas que toman cualquiera de estos fármacos, por primera vez en dosis bajas para el tratamiento del dolor o malestar en el SII, después de cuatro semanas y luego cada seis a 12 meses. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]

Nuevos agentes

Linaclotida

La linaclotida, un agonista de los receptores de guanilato ciclasa C, es un fármaco de una clase relativamente nueva de laxantes que tiene licencia para el SII moderado a severo con estreñimiento a una dosis de 290 mg una vez al día.
Considere la linaclotida para las personas con SII sólo si:

  • Las dosis óptimas o la máxima tolerada de laxantes de diferentes clases no han ayudado y:
  • La Persona ha tenido estreñimiento durante al menos 12 meses. (Nuevo 2015)
  • Seguimiento de las personas que toman la linaclotida después de tres meses. (Nuevo 2015)

[Todas basadas en moderada evidencia de ECA muy baja calidad.]

Lubiprostona

La lubiprostona es también uno de una clase relativamente nueva de laxantes agonistas del canal canal de cloruro (CIC-2) y está disponible para el estreñimiento idiopático crónico "cuando los cambios de estilo de vida son inadecuadas" a una dosis de 24 mg una vez o dos veces al día. Sin embargo no se formuló ninguna recomendación debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (2015).


Intervenciones psicológicas

Considere la posibilidad de remisión para intervenciones psicológicas (terapia cognitivo-conductual (TCC), hipnoterapia, o terapia psicológica (o una combinación)) en las personas que no responden a los tratamientos farmacológicos después de 12 meses y desarrollan un perfil de síntomas continuos (descrito como síndrome de intestino irritable refractario). [Basado en moderado a ECA muy baja calidad.]

No se hizo ninguna otra recomendación en las intervenciones psicológicas de relajación, CBT computarizada y terapia de la atención debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (Revisado 2015, sin cambios.)
Medicina complementaria y alternativa

El uso de la acupuntura NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en moderado a ECA de baja calidad.]
El uso de la reflexología NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en un ECA de calidad moderada].

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dr. Alberto Pereyra Guardarmino   Hace más de un año
Muy correcto el enfoque multifactorial. Que de nuevo debemos esperar con la publicación de ROMA IV?.
Dr. Cayetano Ricardo Moreno   Hace más de un año
Coincido con descartar en primer lugar las patologías orgánicas y buscar con mucha atención los signos de alarma, en mi espectro de pacientes puedo decir que en un 40 % aprox. es efectiva la trimebutina sola o asociada a sedante. Pero hay algo muy importante que quiero remarcar, es imposible solucionar un trastorno funcional solo con medicación y/o dieta. Si no hay una buena explicación de lo que está pasando, si el paciente no sabe lo que le sucede mal puede cumplir las indicaciones, además el conocer le quita parte de la ansiedad que le produce la ignorancia de su problema. Es fundamental dedicarle un buen tiempo a estos pacientes. los resultados nos dan la razón.
Dr. Luis Nelson Moreno Mayacela   Hace más de un año
Revision de SII Marzo 2015
Dr. Agustin Gomez   Hace más de un año
o enseñarle a la persona a comer con mas simpleza y a adaptar sus habitos alimenticios y defecatorios con arreglo a las actividades sociales que vaya a emprender.Si se levanta a las siete y desayuna en el omnibus con mate y alfajor,¿como quiere sentirse cuando llegue al trabajo y tenga que emprender una actividad social de interaccion?!!!
Dr. Agustin Gomez   Hace más de un año
Al parecer hay una terapia alternativa ,llamada hidrocolonoterapia,que consiste en la limpieza del colon de los residuos fermentables,y acabouse el molesto"intestino irritable",sin mover tanta industria farmaceutica y sin tantos estigmas patosicologicos.
Dr. Agustin Gomez   Hace más de un año
Por eso la tendencia a sobrediagnosticar como s.i. i.,a gente normal que tiene aumentadas sus necesidades de concurrir a un gabinete higienico,porque justamente su intestino funciona bien.El problema es que comen cualquier cosa y asisten a actividades sociales luego de introducir en su sistema digestivo alimentos que generan o gases o necesidad de evacuar.
Dr. Agustin Gomez   Hace más de un año
En el s.i. i.,por supuesto quedan excluidas las causas organicas.El resto de los pacientes aquejados de sintomas o signos de disconfort intestinal,pueden corresponder a alimentaciones incorrectas o a malinterpretar la necesidad fisiologica de la defecacion.Es de rigor que si la persona fundamenta su dieta en frituras de porotos y garbanzos,aquejara flatulencias,y la persona en una situacion laboral se sentira desagradada,pero eso no va resuelto con pinaverio,eso es normal para la calidad de alimentos que ingirio.Asimismo si un goloso come un pote de mermelada con cafe con leche caliente y va a una clase magistral,es de orden que sentira ganas de defecar y se molestara,pero eso no lo solucionamos con antidepresivos.Es normal que ocurra por lo inoportuno de la ingesta.
Dr. Daniel Ganino   Hace más de un año
He utilizado la curcuma longa con muy buenos resulados, como terapia unica o combinada con suspension de gluten en quienes la prueba de supresion daba positiva para sensibilidad al gluten ( con anticuerpos negativos para celiaquia).
Dr. Manuel Jesus Romani Bravo   Hace más de un año
Existen estudios que proponen, que en pacientes con SII con predominio Diarrea, debe sospecharse Sobrecrecimiento bacteriano.El Dx se puede realizar con el Test de Aire espirado con Lactulosa y el tratamiento, mediante el uso de Antibioticos no reabsorbibles, como la RIFAXIMINA, que podría ser una posibilidad de manejo, especialmente en los pacientes que presentan síntomas refractarios a la terapia habitual.
Dr. Patricio Hernández Espinosa   Hace más de un año
El sindrome de Intestino Irritable, es una patologia que es un reto diagnostico para los medicos y tanto generales como especialistas gastroenterologos, provoca muchas visitas al doctor, y la hinchazón abdominal (más común en mujeres que en hombres), distensión, tensión o dureza, síntomas empeoran al comer trastornan la calidad de vida de muichos paciente4s con trastorno de somatiz
Dr. Juan Esnarriaga   Hace más de un año
Concido con el comentario del Dr. Castello acerca de la utilidad de la trimebutina (y más aún asociada a simeticona) + ansiolíticos en estos cuadros.
Por otra parte linaclotida y lubiprostona no figuran en el vademécum de Intramed. ¿Se comercializan an Argentina? Qué laboratorios los producen?
Gracias por la excelente actualización de un tema creciente en el consultorio.
Dr. Tito Ricardo Sanchez Redrovan   Hace más de un año
Existe evidencia científica del uso de probióticos y simbióticos, además de proquinéticos, los cuales no son incluidos en la guía ?
Dr. Gabriel Lopez Santelis   Hace más de un año
en verda , me enfrento a u problema, queafecta kacakidadde vda,problema muy , oeromuy complejo, casia diariibusco mejores alternativa, y cada vezmesienro decepcionado, es verdad que no soyespecialista,perodedicomasdemediahoraa aaender a mis pacientes,quehansidomultitratadosmy que llegan conekanimo y las esperanzas perdidads pero con unestilodevida terrible, enmi medio no hau psicologos,psiquiatres ysi ungrannumero de personasconest problema, heseguido sus sabios consejo y de verdad los resultadosson desastrozoz incluso con mi familia de cualquier manera agardezco sus comentarios yestoy seguro a menos que me equivoque que estapatologia sobrepasa la de cancer y enfermedades cardiovasculares, agradeceria con mucho gusto sus condejos y comentarios a mi coorreo galossan@hotmai.com, reitero mi agradecimiento
Lic. Sergio Millan Figueroa   Hace más de un año
Me parece que las indicaciones para un paciente con colon irritable,han enfatizado mucho
el tratamiento farmacològico,en desmedro de la terapia psicològica,que resulta relevante,
dado a que en el cuadro existe un factor emocional muy importante,y que con adecuado
tratamiento psicològico,mejora notablemente.Por tanto,ambas terapias,deberìan darse des-
de el inicio del tratamiento.-Tècnicas?Existen muchas,beneficiosas,segun el caso.
Dr. Ricardo Antonio Castello   Hace más de un año
Para el síndrome de cólon irritable,yo utilizo la Trimebutina,sola o asociada a un ansiolítico,con muy buenos resultados.No entiendo porqué no se la menciona en el trabajo
Dr. Héctor Horacio Zorrilla   Hace más de un año
Piense en celiaquía y más adelante vuelva a pensar en celiaquía. Que no se le escape la celiaquía durante tantos años !!! como ocurrió con generaciones anteriores de médicos que no pensaron en la celiaquía.

Revise la dieta del paciente, pero busque patologías concretas, no derive al paciente a psiquiatría o psicología.

Por favor, piense como un médico ! ante todo.
Dra. Celina Vega Berro   Hace más de un año
Me gustaría saber si la recomendación tan enfática, de no alentarse acupuntura o reflexología, se debe sólo a que no hay evidencia demostrable a su favor, o que se han comprobado efectos nocivos o contraproducentes de su uso?
Los más...
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2017