Puesta al día y panorama en nuestro medio | 26 SEP 15

Alergia a Betalactámicos en pediatría

Los antibióticos betalactámicos son la causa más frecuentemente reportada de alergia a fármacos en todo el mundo.
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Autor: Dr. Claudio A S Parisi, Sección Alergia Pediátrica, Servicio de Clínica Pediátrica, Sección Alergia Adultos, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires Fuente: IntraMed 

Introducción

Los antibióticos betalactámicos son la causa más frecuentemente reportada de alergia a fármacos en todo el mundo. Este tipo de alergia representa una causa importante de muerte por anafilaxia, representando a  más de un 20% de las muertes en Europa y más de un 75% en Estados Unidos.

La prevalencia estimada se encuentra entre el 5 al 10 % de la población general. Sin embargo entre el 80 y el 95% de los pacientes etiquetados como alérgicos a estos fármacos resultan no serlo.

Las posibles razones por las cuales los pacientes supuestamente alérgicos toleran las penicilinas son: que el paciente haya sido mal diagnosticado, los síntomas fueron provocados por la enfermedad subyacente o la interacción de la enfermedad y el fármaco (cuadros virales como principal causa de urticaria en niños, o interacción del fármaco con el antibiótico, ej.: amoxicilina + virus de Epstein Barr), los niveles de inmunoglobulina E específica van disminuyendo con el tiempo (no siempre sucede) y el paciente se curó de su alergia.

Muchos niños son evaluados en las guardias por presentar cuadros de urticaria o exantemas maculo-papulares durante el tratamiento con antibióticos y muchos de ellos pueden ser diagnosticados como alérgicos sin haber realizado estudios ulteriores. La amoxicilina es el antibiótico más frecuentemente involucrado seguramente porque es uno de los más indicados.

Un diagnóstico incorrecto genera una serie importante de inconvenientes que afectan los futuros tratamientos al utilizar alternativas más complejas, más caras,  a veces menos toleradas. Los pacientes pueden ver afectada su calidad de vida por el temor a reacciones severas. Muchos de estos niños consultarán en la vida adulta refiriendo el diagnóstico de alergia a la penicilina.

Todos aquellos pacientes con cuadros compatibles con reacciones de hipersensibilidad deben evitar en primera instancia el antibiótico, pero deben a su vez ser derivados para estudiar y definir la sospecha.

El especialista tendrá en cuenta las posibilidades diagnósticas, que aunque limitadas en nuestro entorno, representan herramientas útiles en manos experimentadas. Muchos de los niños  estudiados en forma adecuada  podrán seguir utilizando el antibiótico en forma segura mientras que una minoría de ellos, los verdaderamente alérgicos, recibirán una educación adecuada para evitar riesgos.


Manifestaciones clínicas

La piel es el órgano más frecuentemente involucrado y a veces va acompañada por síntomas sistémicos. En una minoría de los casos, las reacciones pueden no afectar la piel e involucrar uno o varios órganos como el hígado, riñón, pulmón, sistema hematopoyético etc.

Las reacciones inmediatas aparecen en un periodo que abarca entre los pocos minutos a 1 hora de la administración del antibiótico independientemente de la ruta de administración. Cuanto más rápido peor suele ser la severidad y la administración por vía endovenosa representa un riesgo mayor de reacciones severas.

Las entidades clínicas asociadas a este tipo de reacciones son las IgE mediadas y su mayor riesgo está representado por el cuadro de shock anafiláctico.

Reacciones no inmediatas engloban a las aceleradas y las retardadas de la clasificación de Levine. Estas reacciones aparecen usualmente entre las 24 a las 48 hs del contacto con el alérgeno aunque también pueden iniciarse en algunos casos dentro de la hora. Estas entidades pueden mimetizar los síntomas de enfermedades infecciosas o autoinmunes y muchas veces es difícil establecer si los síntomas son debidos al antibiótico o a una infección frecuentemente viral.

La forma más frecuente de presentación es el exantema maculo-papular seguido por la urticaria, ambos considerados como cuadros benignos y principalmente causados por aminopenicilinas. En este punto debemos tomar en cuenta que la principal causa de este tipo de exantemas son los cuadros virales.

En la práctica pediátrica las erupciones cutáneas relacionadas con el uso de antibióticos en menores de 4 años, son frecuentemente de tipo retardadas (aparecen después de la primera hora o días después del comienzo del tratamiento antibiótico). Si bien no podemos descartar en una guardia la naturaleza viral o alérgica del cuadro, se debe considerar suspender el antibiótico sospechoso y la posterior derivación al especialista para no caer en falsos diagnósticos.

Existen otras presentaciones menos frecuentes pero más severas que incluyen a la pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP por sus siglas en inglés), el síndrome de rash por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y por último más raro pero bien documentados, el eritema multiforme, el síndrome de Steven Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) entre otras. Existen también reacciones hematológicas y órgano específico cuya descripción se encuentra fuera de los objetivos de este artículo.


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