Un cuadro complejo, con comorbilidades y alto riesgo | 06 OCT 14

Depresión en el anciano

La depresión en el anciano es frecuente y conlleva mayor riesgo de suicidio que en otros grupos etarios. Hay tratamientos eficaces, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la psicoterapia.
Autor/a: Taylor WD Fuente: N Engl J Med 2014;371:1228-36. Depression in the Elderly
INDICE:  1.  | 2. Referencias


Resumen

La depresión en personas mayores de 60 años es frecuente y a menudo se asocia con enfermedades coexistentes, disfunción cognitiva o ambas. Los ancianos con depresión tienen mayor riesgo de suicidio.

La farmacoterapia o la psicoterapia se pueden emplear como tratamiento de primera línea. Los antidepresivos son eficaces para los ancianos, pero éstos pueden tener mayor riesgo de efectos colaterales. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran como tratamiento de primera línea.

La psicoterapia (conductual cognitiva o terapia de resolución de problemas) también es eficaz para la depresión en el anciano.


Cuadro clínico

La depresión en la vejez es la aparición de un trastorno depresivo mayor en adultos de 60 años o más. Se produce en hasta el 5% de los adultos mayores no institucionalizados y el 8 - 16% de los ancianos sufren síntomas depresivos clínicamente significativos. Las tasas de trastorno depresivo mayor aumentan cuando el paciente sufre otras enfermedades concomitante, hasta el 5-10% en atención primaria y hasta el 37% tras hospitalizaciones en cuidados intensivos.

En relación con los ancianos que refieren un episodio depresivo inicial en la juventud, aquéllos con depresión de inicio tardío son más proclives a sufrir trastornos neurológicos, entre ellos deficiencias en las pruebas neuropsicológicas y cambios relacionados con la edad mayores que lo normal en los estudios por imágenes; tienen también más riesgo de demencia ulterior. Estas observaciones generaron la hipótesis de que la enfermedad vascular puede contribuir a la depresión en algunos ancianos.

Tabla 1 Criterios Diagnósticos del DSM-5 para el trastorno depresivo mayor.
Deben estar presentes cinco o más de los siguientes síntomas casi todos los días durante dos semanas:
Síntomas principales (≥1 necesarios para el diagnóstico).

* El DSM-5 es el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta edición.


El problema clínico

El mal estado anímico puede ser menos frecuente en ancianos con depresión que en adultos más jóvenes deprimidos, mientras que la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos suelen ser más frecuentes en ancianos. Los factores psicosociales estresantes, como la muerte de un ser querido, pueden desencadenar un episodio depresivo, aunque las reacciones transitorias a las pérdidas importantes pueden simular depresión.

Las personas con depresión en la vejez tienen mayores tasas de enfermedades concomitantes y por lo tanto de empleo de medicamentos, que los que no están deprimidos. La relación entre depresión y enfermedad coexistente puede ser bidireccional: problemas médicos como el dolor crónico pueden predisponer a la depresión y ésta a su vez se asocia con peor evolución de enfermedades como las cardiopatías. Las enfermedades concomitantes pueden generar polifarmacia, entre otros, los efectos de los psicotrópicos sobre algunas enfermedades y sobre el metabolismo de otros medicamentos.

El deterioro cognitivo es frecuente en ancianos con depresión. La depresión puede ser un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y una manifestación del mismo: se asocia con el aumento a largo plazo de demencia. Las deficiencias cognitivas pueden ser signos de envejecimiento cerebral acelerado que predispone y perpetúa la depresión.


Estrategias y evidencia

Evaluación
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda la detección sistemática de la depresión si se cuenta con apoyo para asegurar el diagnóstico preciso y el tratamiento y el seguimiento apropiados. Para evaluar la depresión se deben emplear mediciones validadas, como el Patient Health Questionnaire 9, que refleja los criterios diagnósticos (véase tabla 1). Debido a que las tasas de suicidio son altas en los ancianos, especialmente en los hombres, es necesario explorar cuidadosamente la existencia de pensamientos suicidas.

En la tabla 2 se resumen puntos importantes de los antecedentes

Son signos de alarma para la intervención urgente: síntomas graves o que empeoran, las tendencias suicidas y el deterioro del funcionamiento cotidiano.

Los exámenes complementarios recomendados son: hemograma para descartar anemia, glucemia, tirotrofina, ya que el hipotiroidismo puede imitar los síntomas depresivos. Se recomienda también medir las cifras de vitamina B12 y folato ya que la frecuencia de deficiencia de vitamina B12 aumenta con la edad y las cifras bajas de ésta y de folato pueden contribuir a la depresión.

La prueba cognitiva (e.g.,Mini–Mental State) se justifica para personas que refieren problemas de memoria y puede revelar deficiencias en el procesamiento visual espacial o la memoria, aún si la puntuación total está dentro de lo normal.


Tratamiento

Cambios en los hábitos de vida

Se debe estimular a los ancianos deprimidos a aumentar su actividad física en la medida de lo posible. En un metanálisis de siete estudios aleatorizados, controlados, el ejercicio de intensidad moderada redujo los síntomas depresivos. Otras recomendaciones son mejorar la alimentación y aumentar las actividades placenteras y las interacciones sociales. En general, debido a que la depresión aumenta la dificultad de iniciar cambios en los hábitos de vida, estas recomendaciones son insuficientes si no se efectúan farmacoterapia, psicoterapia o ambas.

Farmacoterapia

Debido a sus escasos efectos secundarios y su bajo costo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son el tratamiento de primera línea para la depresión de la vejez. En algunos estudios aleatorizados, controlados, aunque no en todos, ISRS como la sertralina, la fluoxetina y la paroxetina fueron más eficaces que el placebo para disminuir los síntomas de depresión.

En general, los que mostraron un beneficio significativo en pacientes con depresión de la vejez fueron grandes estudios; por ejemplo, los estudios que mostraron que la sertralina es beneficiosa tuvieron más de 350 participantes en cada grupo. En los estudios más importantes, las tasas de respuesta a los ISRS (≥50% de reducción en la gravedad de la depresión) oscilaron entre el 35 y el 60%, mientras que la respuesta al placebo fue del 26 - 40%. Las tasas de remisión (síntomas depresivos mínimos) fueron del 32 -44% con los ISRS versus 19 - 26% con el placebo.

Los efectos adversos comunes de los ISRS, que suelen ser leves, son náuseas y cefalea. Pero preocupan informes que observan mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) entre personas que reciben ISRS que entre los que no los emplean. Se observó aumento similar del riesgo de ACV con otras clases de antidepresivos, para lo cual no hay una explicación evidente.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) se emplean como fármacos de segunda línea cuando no se logra remisión con los ISRS. Al igual que con estudios en adultos más jóvenes, los estudios aleatorizados con ancianos no mostraron diferencias significativas entre los beneficios de los ISRS y los de los IRSN, aunque los efectos adversos pueden ser más frecuentes con estos últimos.

Si los ISRS o los IRSN son ineficaces, se pueden considerar los antidepresivos tricíclicos, que tienen eficacia similar, si bien sus efectos colaterales son mayores. Los antidepresivos tricíclicos están incluidos en la lista de los Beers Criteria entre los medicamentos que pueden ser inapropiados por sus frecuentes efectos adversos en los ancianos.
Estudios abiertos y pequeños estudios controlados avalan el empleo de bupropión y mirtazapina en pacientes con depresión en la vejez, pero faltan estudios rigurosos controlados por placebo.

 

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