Celiaquía | 29 SEP 14

Epidemiología de la Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca se manifiesta a diversas edades en un huésped susceptible genéticamente y expuesto al factor desencadenante que es el gluten de la dieta.
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Autor: Carlo Catassi, Simona Gatti, y Alessio Fasano www.jpgn.org

La enfermedad celíaca (EC) se manifiesta en un huésped genéticamente susceptible que se expone al factor ambiental necesario, el gluten de la dieta. Históricamente, la EC fue descripta por primera vez en las zonas donde los cereales que contienen gluten eran alimentos básicos. Con el tiempo, se ha observado un aumento de la incidencia de EC en áreas que antes eran consideradas libres de EC debido a cambios globales en la dieta, en su mayoría relacionados con un mayor consumo de productos a base de trigo (por ejemplo, pastas, pizza).

En los países occidentales varios estudios recientes evaluaron la prevalencia global de EC en la población general, básicamente contando el número de pacientes con EC diagnosticados clínicamente, más los detectados por screening serológico en una muestra de población. En Europa y los Estados Unidos, la frecuencia media de EC en la población general es de aproximadamente 1%, con algunas diferencias regionales, razones por las que sigue siendo esquiva.

La prevalencia de EC es tan alta como del 2% al 3% en Finlandia y Suecia, mientras que es sólo del 0,2% en Alemania, aunque estas áreas comparten una distribución similar de factores causales (nivel de consumo de gluten y frecuencia de HLA-DQ2 y -DQ8). Aunque la incidencia de casos de EC diagnosticada clínicamente va en aumento, la mayor parte del ''iceberg celíaco'' sigue sin ser detectado, con una proporción de 1:3 a 1:5 entre los casos diagnosticados y no diagnosticados.

Se ha descripto recientemente un aumento de 6,4 veces en la incidencia en Escocia desde 1990 hasta 2009 y, particularmente, están aumentando los casos clásicos de EC, lo que indica un cierto aumento en la incidencia de EC pediátrica.

En los países occidentales la prevalencia general de la EC también está aumentando. Un estudio reciente de Estados Unidos mostró que la prevalencia de EC era sólo del 0,2% en el año 1975, y que aumentó 5 veces durante los siguientes 25 años.

Las razones de estos cambios no están claras, pero tienen que ver con los componentes ambientales de la EC (cambios en la cantidad y calidad del gluten ingerido, patrones de alimentación infantil,  espectro de las infecciones intestinales, colonización de la microbiota intestinal, etc). La variación en el patrón de la nutrición infantil puede influir en la prevalencia de la EC en la población, como lo sugiere el análisis de una epidemia de EC de inicio temprano observada en Suecia durante los 1980-1990s.

Los datos de Suecia indicaron que el riesgo de enfermedad fue sustancialmente menor en los lactantes que introdujeron pequeñas cantidades de gluten cuando todavía estaban siendo amamantados. El papel protector de la lactancia materna ha sido apoyado por otros estudios retrospectivos observacionales y se resume en un meta-análisis.

En cuanto al destete, se ha descripto un mayor riesgo de EC en lactantes que introducen alimentos que contienen gluten ya sea antes de los 4 meses o después de los 6 meses de edad, apoyando el punto de vista del “período de ventana'' de facilitación de tolerancia (4-6 meses).

Estas observaciones recientemente han sido cuestionadas por un estudio epidemiológico realizado en Noruega. Los principales resultados de este estudio llevado a cabo en una gran muestra de población (324 casos de EC y 81.843 controles de cohorte), fueron un tanto chocantes: (a) la lactancia materna no ejerció ningún tipo de protección contra el desarrollo de EC.

En cambio, la duración media de la lactancia materna había sido significativamente mayor en los niños con EC (10,4 meses) que en los controles (9,9 meses) y el riesgo de enfermedad fue significativamente mayor en los lactantes alimentados con leche materna por más de 12 meses; (b) la introducción del gluten bajo lactancia materna continua no fue protectora; (c) en el análisis ajustado, sólo la introducción retrasada del gluten (> 6 meses), pero no temprana (<4 meses) se asoció con un aumento del riesgo de EC.

La principal limitación del estudio noruego fue que sólo se incluyeron en el análisis los niños con EC diagnosticada clínicamente; por lo tanto, cualquier correlato (o falta de correlato) hallado en este grupo de estudio no se aplica necesariamente a la población celíaca general (que es al menos 3 veces más grande).

Otro problema con este y otros estudios de casos y controles es la falta de un brazo de intervención. Esta situación será aclarada pronto por 2 estudios de intervención, multicéntricos y aleatorizados en curso en Europa, centrados en grandes cohortes de lactantes con riesgo familiar y prospectivamente estudiados desde el nacimiento.

Además de Europa y América del Norte, la epidemiología de la EC ha sido investigada en muchos otros países en su mayoría poblados por individuos de origen europeo. La epidemiología de la enfermedad reportada a partir de estas áreas está solapada en gran medida por los datos europeos y americanos.

La EC es un trastorno común en el norte de África y en países de Oriente Medio; sin embargo la tasa de diagnóstico es aún muy baja en estos países, en su mayoría debido a la baja disponibilidad de medios de diagnóstico y a la escasa conciencia sobre la enfermedad. En los Saharauis, una población árabe que habita en el Sahara occidental, la prevalencia de EC en la población general es excepcionalmente alta (5,6%) por motivos que son actualmente poco claros. Sólo hay informes anecdóticos de EC en los países del África subsahariana.

En un reciente estudio co-escrito por David Branski, se realizó una detección serológica de la EC en una muestra representativa de una población general adulta joven de Israel.

La prevalencia de EC manifiesta diagnosticada antes del reclutamiento era del 0,12% (0,1% en hombres y 0,14% en mujeres). La prevalencia global basada en serología positiva fue del 1,1%. Seis de 9 sujetos con serología positiva fueron sometidos a endoscopia, mostrando cambios histológicos compatibles con EC. La proporción de EC manifiesta a silente fue de 1:8. Estos hallazgos sugieren que la EC es altamente prevalente en la población adulta joven de Israel.

El conocimiento de la epidemiología de la EC en la Región del Pacífico de Asia es todavía limitado y en su mayoría confinado a la India, donde la EC está siendo más frecuentemente reconocida tanto en niños como en adultos. Sin embargo, tal como describió de manera eficiente un Grupo de Trabajo indio, la EC en India está ''sumergida en un océano de malnutrición''. 

La frecuencia de EC en la India parece ser mayor en el norte del país, en el llamado ''cinturón celíaco'', un hallazgo que es, al menos, parcialmente explicado por el cambio trigo-arroz de norte a sur. La prevalencia de EC entre donantes de sangre aparentemente sanos (n=1610) fue de 1:179 (0,56%), un hallazgo que se superpone con los datos de los países occidentales.

En una gran muestra de población (n=2879) Makharia y colaboradores hallaron una prevalencia de EC del 1,04% (1 en 96) y una prevalencia de serología positiva (anticuerpos anti-transglutaminasa) del 1,44% (1 en 69). Basándose en estos datos, se estima que 5 a 8 millones de personas se espera que tengan EC en la India. De este gran número de pacientes, sólo unos pocos miles han sido diagnosticados hasta ahora. Si existe una verdadera diferencia en la prevalencia de la EC en las zonas del norte y del sur de la India, la India puede llegar a ser un modelo para comprender la interacción entre las causas genéticas y medioambientales de la EC.

Con > 1.3 millones de personas, China es el país más poblado y el segundo más grande por área de tierra en el mundo. Ambos factores causantes de EC - consumo de gluten (sobre todo en la parte norte del país) y genotipos HLA-DQ2 y DQ8 predisponentes (incluso aunque con una prevalencia más baja que en los países occidentales) - son ampliamente difundidos en China.

En la literatura actual se describieron un total de 18 casos de EC confirmada por biopsia en pacientes chinos. La EC también está en el mapa de China; sin embargo, son necesarios estudios epidemiológicos para cuantificar el impacto de esta enfermedad en este país.

Por último, es probable que la EC sea rara en Japón, Indonesia, Corea, Filipinas y muchas islas más pequeñas del Pacífico debido al bajo consumo de trigo y a la baja frecuencia de HLA-DQ2. Dado que las políticas sanitarias afectan la detección de la enfermedad, el debate sobre screening masivo vs. detección de casos sigue abierto. Actualmente, el cribado poblacional para la EC no se realiza en ningún país, con la notable excepción de la pequeña República S. Marino en Europa (31.534 habitantes en 2012).

Las principales limitaciones del screening serológico masivo son (1) la dificultad para establecer la edad adecuada para la detección, debido a la variabilidad en la historia natural de la sensibilización al gluten, y (2) las cuestiones éticas en el tratamiento de sujetos con EC clínicamente silenciosa, debido al conocimiento incompleto del riesgo de complicaciones.

Por el contrario, la eficacia del hallazgo de casos de celiaquía (evaluación serológica de individuos en riesgo) es pobre, con más del 50% de los casos restantes no diagnosticados. Sin embargo, es indiscutible que los grupos con una frecuencia más alta de enfermedad (por ejemplo, familiares de primer grado de pacientes con EC, sujetos con otras enfermedades autoinmunes, pacientes con síntomas que sugieran EC como deficiencia de hierro, osteopenia y síndrome de intestino irritable) deben ser evaluados periódicamente para EC.

En este contexto, será importante evaluar la eficacia de nuevas estrategias de screening, basadas en la determinación rápida, sobre una gota de sangre, de autoanticuerpos séricos para EC (IgA anti-transglutaminasa) o genes HLA predisponentes.

En resumen, los datos disponibles sugieren que la incidencia de EC está realmente aumentando y que la enfermedad es actualmente mucho más común en algunas áreas que lo apreciado anteriormente.

Nuevos estudios epidemiológicos con vistas a aclarar el papel de la alimentación infantil en el desarrollo de EC y para medir la prevalencia de la EC, así como los parámetros relevantes (nivel de consumo de gluten, frecuencia y patrón de genotipos que predisponen a EC) en nuevas áreas geográficas jugarán un papel instrumental para aumentar la conciencia de EC y, en consecuencia, la tasa de detección de este trastorno camaleónico. Estos estudios también serán fundamentales para explicar la dinámica de la interacción entre la genética y el medio ambiente que impulsa la epidemia de EC actual en todo el mundo.


Comentario: La enfermedad celíaca se manifiesta a diversas edades en un huésped susceptible genéticamente y expuesto al factor desencadenante que es el gluten de la dieta. Según los datos disponibles en la bibliografía, la incidencia de celiaquía está aumentando a nivel mundial, y en ciertas zonas en particular, probablemente debido a modificaciones en la dieta, y a factores poblacionales, genéticos y medioambientales. Serán necesarios nuevos estudios que continúen evaluando la epidemiología general de la celiaquía, y que determinen la importancia del screening masivo de esta enfermedad, más allá de los grupos con una mayor predisposición a padecerla.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

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