Una revisión en profundidad | 11 AGO 14

Amnesia disociativa

Es uno de los trastornos psiquiátricos más enigmáticos y controvertidos.
Autor/a: Angelica Staniloiu, Hans J Markowitsch Fuente: The Lancet Psychiatry Dissociative amnesia
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La amnesia disociativa es uno de los trastornos psiquiátricos más enigmáticos y controvertidos. En las últimas dos décadas, el interés en la comprensión de su fisiopatología se ha disparado. En este informe, se revisan los nuevos datos sobre la epidemiología, la neurobiología y las neuroimágenes de la amnesia disociativa y mostrar cómo los avances en la investigación de la memoria y la neurobiología de la disociación Se proponen modelos patogénicos de la enfermedad.

La amnesia disociativa se caracteriza por el deterioro funcional. Además, los datos preliminares sugieren que las personas afectadas tienen una mayor -y posiblemente subestimado- riesgo de suicidio. La prevalencia de la amnesia disociativa varía sustancialmente entre los países y poblaciones. Los síntomas y el curso de la enfermedad también varían, lo que indica un trastorno posiblemente heterogéneo.

Las características clínicas que la acompañan también difieren entre los grupos culturales. La mayoría de las amnesias disociativas son retrógradas, con deficiencias en la memoria que involucran principalmente el dominio de la memoria episódica autobiográfica.

La amnesia disociativa anterógrada que ocurre sin significativas alteraciones de la memoria retrógrada, es rara.

Los estudios de neuroimagen funcional en la amnesia disociativa con alteraciones de la memoria retrógrada que prevalece muestran cambios en la red que preserva la memoria autobiográfica. En la actualidad no existen tratamientos basados en la evidencia disponibles para la amnesia disociativa y no existe un amplio marco para su rehabilitación. Se necesita más investigación sobre su neurobiología, su tratamiento y para las opciones y estrategias para mejorar los diagnósticos diferenciales.

Los trastornos amnésicos comprenden grave deterioro de la memoria, se producen en un individuo en alerta y en ausencia de otros déficits cognitivos importantes.1 Históricamente, estos trastornos se han clasificados como causados por un desorden médico general. o atribuible a los efectos persistentes del uso indebido de alguna sustancia, o a mecanismos psicológicos o mixtos.

Esta clasificación todavía se utiliza en la Clasificación Internacional de Enfermedades de cationes volumen 10 (ICD-10), 2 pero se han realizado varios cambios en la nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Se  incorpora la categoría de "Trastornos amnésicos" en "trastornos neurocognitivos" del DSM-IV texto de la revisión (DSM-IV-TR) y recomienda descripciones específicas de los tipos de recuerdos deteriorados, desalentando implícitamente el uso de la término "amnesia". Sin embargo, la amnesia disociativa sigue siendo una entidad diagnóstica en el DSM-5.3

La definición modificada de disociación en el DSM-5 es más cercana a la original descripción de Janet en 1894  y se estrecha la brecha entre la CIE-102  y las ediciones anteriores del DSM.  Coinciden los hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen y se alinea con modelos neuronales integradores de la cognición y emoción.7

En esta revisión, se proporciona un resumen de loa hallazgos más recientes de la investigación  sobre el diagnóstico, la epidemiología, fisiopatología, curso y tratamiento de la amnesia disociativa y su variante, la fuga disociativa. Se discuten los debates relativos a la patogenia y a las direcciones futuras para mejorar los diagnósticos diferenciales y guiar el tratamiento.


El concepto de amnesia disociativa

"El término amnesia disociativa se utiliza para describir una entidad diagnóstica o un síntoma negativo disocitativo de otro trastorno"

Históricamente, se han hecho intentos para encapsular el grupo de trastornos amnésicos causados por mecanismos prevalecientemente psicológicos en varias construcciones (panel 1). Aunque a veces se usa de forma intercambiable, estas construcciones tienen diferentes bases teóricas e implicaciones para el tratamiento. En este examen, se usa el término “disociativa" para alinearse con nosologías existentes, pero también para discutir sus limitaciones.

El término amnesia disociativa está a priori teóricamente cargado porque supone que la disociación es el mecanismo patogénico principal o único del deterioro cognitivo. El peso de la carga teórica difiere entre el CIE-10 y el DSM-5. El CIE-10 directamente sugiere que el trauma o el estrés psicológico son factores clave en las causas de amnesia disociativa.8 

En el CIE-10, los trastornos disociativos se operacionalizan como diagnósticos que requieren explícitamente del hallazgo de asociaciones convincentes en el tiempo entre los síntomas de la enfermedad y los eventos estresantes, problemas o necesidades".

En contraste con la CIE-10, el DSM-5 no muestra la existencia de estas asociaciones como un criterio diagnóstico explícito aunque en su parte descriptiva menciona que "los trastornos disociativos se encuentran con frecuencia en las secuelas del trauma". El pliego de condiciones del DSM-IV Criterio A para la amnesia disociativa que "la incapacidad (para recordar información) puede ser el resultado de un trauma o del estrés subyacente” fue abandonado en DSM-IV-TR. La evolución de los criterios diagnósticos del DSM para amnesia  disociativa se podría interpretar como representante de la apertura hacia una posible diversidad de modelos causales y antecedentes para estos desórdenes.8

El término amnesia disociativa se utiliza para describir una entidad diagnóstica o un síntoma negativo disocitativo de otro trastorno. Los síntomas disociativos negativos se refieren a una disminución de la función (por ejemplo, amnesia), mientras que los síntomas positivos indican un aumento en la función (por ejemplo, hipermnesia). Aunque la fuga disociativa es una entidad separada en la CIE-10, 2 los datos clínicos, neuropsicológicos y de neuroimagen apoyan su reclasificación en el DSM-5.3, 9-11


Hallazgos clínicos y psicológicos

La denominación "amnesia disociativa” incluye a un grupo heterogéneo de desórdenes en función de sus presentaciones clínicas y neuropsicológicas asociados a su curso, antecedentes, patogenia del trastorno de la memoria y posibles ideologías subyacentes (diferentes conceptualizaciones o definiciones). Algunos casos involucran pérdidas de toda la información autobiográfica (bloqueos de recuperación) de años de vida del paciente. Otros casos involucran aspectos individuales de un evento traumático y reflejan una codificación incompleta. 

En algunos casos de diagnóstico de amnesia disociativa, los pacientes creen que tienen amnesia para un evento traumático tales como el abuso sexual en la infancia, mientras que, sin embargo, el mantenimiento de la memoria autobiográfica es normal para otros aspectos de sus vidas. Con frecuencia se afirma que tales individuos más tarde pueden recuperar los recuerdos anteriormente inaccesibles del evento traumático. Esta última forma de amnesia disociativa sigue siendo muy controvertida aunque algunos expertos sugieren que es común y otros sostienen que carece de base empírica.12-14 -15-17

El debate sobre el retraso de la recuperación de los recuerdos de un trauma ha sido en parte alimentado por diferentes referencias de pacientes encontrados rutinariamente en la práctica clínica y prácticas de investigación vs casos extremos y atípicos.18

Las amnesias disociativas sin embargo comparten algunas características centrales. Su comprensión es ve ayudada por la comprensión de la clasificación existente de la memoria de acuerdo con las dimensiones de tiempo y contenido.1

El deterioro de la memoria en la amnesia disociativa es con mayor frecuencia de carácter retrógrado y se limita a menudo al dominio episódico-autobiográfico. Podría ser circunscrita generalizada. Esto no siempre sigue la ley de Ribot, que establece que, en la amnesia retrógrada, las memorias del pasado remoto están mejor preservados que las del pasado reciente. Los conocimientos generales más antiguos, por ejemplo los obtenidos durante el período escolar, suelen estar intactos.

Se han descripto alteraciones variables de la memoria semántica pública (conocimiento de hechos históricos, caras famosas y nombres, que normalmente se comparte en una cultura o comunidad) pero cómo estos déficits están relacionados con una deficiencia en el conocimiento semántico se encuentran todavía bajo debate.19 20 21

En primer lugar, el grado de inmersión premórbida en su entorno cultural afecta el rendimiento de los test acerca del conocimiento público.

En segundo lugar existe una disociación entre los sucesos públicos relacionados con la experiencia de vida personal (significado autobiográfico) que se integran a la memoria autobiográfica. Y es más probable que queden afectados cuando esta se altera.

La memoria semántica autobiográfica se encuentra preservada habitualmente en casos circunscriptos o selectivos de amnesia disociativa. Las pérdidas mayores de la identidad personal caracterizan a las amnesias disociativas retrógradas densas (generalizadas) y a las fugas, en las que el déficit de memoria autobiográfica episódica y de la memoria semántica autobiográfica coexisten.

Los componentes de la memoria semántica autobiográfica pueden verse afectados de desarrollo de la amnesia o demencias neurodegenerativas.22 Una brusca pérdida tanto de la memoria autobiográfica como de la identidad es muy sugestiva de la amnesia disociativa.

La memoria perceptiva no se ha evaluado formalmente en pacientes con amnesia disociativa, pero se ha reportado variabilidad en los juicios de familiaridad.23, 24 Las quejas respecto de pérdida de habilidades de procedimiento previamente adquiridas en su mayoría no han sido objetivadas mediante tests formales. El aprendizaje de nuevas habilidades procedimentales  suele ser posible, aunque los factores emocionales y motivacionales pueden interfir.23, 25

El “priming” (efecto relacionado con la memoria implícita por el cual la exposición a determinados estímulos influye en la respuesta que se da a estímulos presentados con posterioridad) se encuentra típicamente preservado.24 La adquisición consciente de nueva información para el almacenamiento a largo plazo está a menudo liberada, 23,26 pero el rendimiento deteriorado concomitante en tareas de memoria anterógrada estándar a veces puede ocurrir.19, 20,27

En pacientes con amnesia retrógrada densa, las diferencias cualitativas en la adquisición de eventos personales nuevos (recién adquiridos) se recuerdan como en personas sanas.28

"Muchas amnesias disociativas son consecuencias de una combinación de trauma físico y emocional"

La amnesia disociativa con alteraciones de la memoria anterógrada que se produce en ausencia de deterioro significativo de la memoria retrógrada (también denominada amnesia continua o "amnésie actuelle" 29,30 se diagnostica raramente. Sus mecanismos subyacentes supuestos son los déficits en la adquisición de conciencia de la nueva información para el almacenamiento de largo plazo con o sin un bloqueo de recuperación.

Se han descrito alteraciones en las funciones ejecutivas, en las tareas de atención complejas  y cambios en la percepción (por ejemplo, de la propia cara o del procesamiento cara emoción), de la cognición social y del comportamiento pero los resultados no son uniformes. 27 34

La inteligencia está generalmente preservada, aunque se han reportado presentaciones como pseudodemencias. 37

El lenguaje está a salvo, pero los déficits de la memoria semántica y las funciones ejecutivas pueden interferir con el rendimiento en los tests de producción del lenguaje. 24 38,39

La ausencia de preocupación acerca de los síntomas ("la belle indiffrencia") 30,40 no siempre o exclusivamente acompaña a la disociativa amnesia.30 Muchos pacientes con amnesia disociativa  se sienten angustiados por sus síntomas. 41

No hay estudios sistemáticos sobre la propensión a los falsos recuerdos (falso reconocimiento, intrusiones, y confabulaciones) en pacientes con amnesia disociativa. La hipótesis de que la disociación hace a los individuos propensos a la fantasía y, posteriormente, conduce a los falsos recuerdos del trauma después de la recuperación de la amnesia, no tiene soporte empírico sólido.8 42

La amnesia disociativa puede ocurrir de repente; a veces, no existe retraso entre el incidente psicológicamente traumático y la aparición de la amnesia. Los antecedentes de trauma psicológico varían desde traumas masivos hasta incidentes menores. En este último caso, existe por lo general una historia de tensiones psicológicas recurrentes o traumas.

Muchas amnesias disociativas son consecuencias de una combinación de trauma físico y emocional. Los incidentes físicos son por lo general de intensidad leve (lesión cerebral traumática o electrocución). Los casos de amnesia disociativa también pueden surgir después de daños de injurias cerebrales más graves, 43,44 lo cual hace que el proceso de diagnóstico resulte más dificultoso.43

En algunos casos con diagnóstico de amnesia disociativa probable, la amnesia se produce en ausencia de cualquier estrés obvio, trauma, u otro evento precipitante.  La presencia de la propia amnesia y los datos insuficientes de los informantes podrían explicar la ausencia de identificación de los factores psicológicos precipitantes.

En un subconjunto de pacientes, la amnesia podría más tarde llegar a ser uno de los primeros trastornos neurodegenerativos que en el momento de la evaluación escapan de ser detectados por los estudios neuropsicológicos existentes y por las investigaciones de imágenes, pero podrían llegar a ser evidentes más adelante.


Datos epidemiológicos y demográficos

Los estudios epidemiológicos de la amnesia disociativa han sido hechos en más de 16 países. Las diferencias en las terminologías, definiciones de caso, métodos de evaluación y configuración, tamaño de la muestra y los criterios de selección dificultan las estimaciones exactas de la prevalencia de la amnesia disociativa y fuga.
Los estudios de prevalencia han mostrado tasas de amnesia disociativa de entre el 0,2% y el 7,3% .9,45-47 Los datos para el prevalencia de fuga disociativa solo son escasos. En una muestra representativa de 628 mujeres en Turquía, sólo un participante (0,2%) satisfacía los criterios para fuga disociativa. 45

Xiao y colleagues46 encontraron que el 1,3% de 304 pacientes ambulatorios de un centro de salud mental chino tenían un episodio de fuga disociativa durante toda la vida y ninguno tenía una fuga en los otros grupos de comparación. En los grupos de comparación había 423 pacientes internados en el centro de salud mental y una muestra no clínica de 618 trabajadores de una fábrica. Sin embargo, la prevalencia de los síntomas de la amnesia disociativa en la población en general es mucho mayor que las estimaciones para el desorden de amnesia disociativa. 41

La amnesia disociativa y la fuga a menudo se diagnostican entre los 20 y 40 años de edad, pero se han descrito casos en niños y en los mayores.43, 48, 50 La asociación inversa entre la edad y la amnesia disociativa no está soportada por todos estudios. 51

La prevalencia de la amnesia disociativa es similar entre los sexos.41, 51 Los estudios realizados en el ámbito forense llaman la atención sobre posibles subestimaciones de la enfermedad en hombres.52
Las tasas de recurrencia de la amnesia disociativa no pueden ser comprobadas con precisión porque hay muy pocos estudios longitudinales, y éstos tienen insuficiente tamaño de muestra y distintos criterios de selección.
La amnesia disociativa se asocia con un deterioro funcional importante, independientemente de la presencia de comorbilidades.41, 51,54

Deficiencias graves y amplias caracterizan a la amnesia disociativa crónica generalizada. 24,48 Las comorbilidades trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias, trastornos somatomorfos, trastornos de la personalidad (por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad), y otros trastornos disociativos trastornos (por ejemplo, trastorno de despersonalización) han sido reportados, pero esperan la replicación en
Datos preliminares sugieren que los trastornos disociativos tienen un alto riesgo de suicidio pero las estimaciones para la amnesia y la fuga disociativas no están disponibles.55

 

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