Reporte de un caso | 03 AGO 15

Resolución rápida de hidradenitis supurativa luego de intervención quirúrgica bariatica

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad crónica que principalmente afecta el folículo piloso, con tendencia a involucrar áreas intertriginosas como axilas, ingle y región perianal.
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Autor: C. L. Thomas, K. D. Gordon and P. S. Mortimer Clin Exp Dermatol. 2014 Apr;39 (3):315-7.

Introducción

El diagnóstico es clínico y la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de nódulos subcutáneos, quistes y abscesos, con formación de trayectos sinuosos, fibrosis y cicatrices. Es una enfermedad crónica y difícil con implicancias psicológicas significativas y efectos en la calidad de vida.

Se reporta el caso de un hombre obeso con antecedentes de HS activa resistente al tratamiento, con linfedema genital secundario, que mejoró dramáticamente y rápido luego de la intervención de cirugía bariática.


Reporte:

Se presenta un hombre de 52 años con antecedentes de HS crónica de difícil manejo. Se había diagnosticado HS 25 años antes, a la edad de 27 años, con múltiples nódulos con descarga en ingle y axilas. Luego de la aparición de HS, desarrolló linfedema escrotal refractario. Había recibido tratamiento quirúrgico temprano de su HS severa, incluyendo extirpación con linfadenectomía, que resultó en buen control de la enfermedad axilar, pero continuó la enfermedad anogenital activa.

Experimentó episodios recurrentes de erupciones nodulares que secretaban pus, y desarrolló edema genital severo.

Manifestó linfangiectasia, que predisponía a las infecciones. Presentaba celulitis escrotal recurrente, con episodios mensuales de fiebre y malestar general. Su calidad de vida estaba marcadamente reducida por el disconfort y por la descarga de pus de los abscesos anogenitales. Presentaba múltiples comorbilidades, en parte relacionada con la obesidad mórbida, incluyendo apnea del sueño obstructiva, enfermedad isquémica cardíaca, hipertensión, osteoartritis e hipotiroidismo.

Al exámen físico, el paciente presentaba obesidad mórbida, con peso de 164 kg e índice de masa corporal (BMI) de 52 kg/m2. Presentaba acné con tendencia al acné facial. No presentaba evidencia de HS activa con pápulas foliculares y nódulos afectando el abdomen inferior, ingle y parte interna de muslos.  El linfedema genital era extenso con linfangiectasia (Fig. 1a).

El peso del paciente y otras comorbilidades como la hipertensión excluyeron el uso de ciclosporina. Se trató con clorhexidina tópica y múltiples cursos de antibióticos orales incluyendo cotrimoxazol, claritromicina y posteriormente clindamicina para retardar el desarrollo de celulitis secundaria a HS y linfedema.

Sin embargo, la celulitis recurrió al suspender el tratamiento antimicrobiano.

Recibió acitretín con manejo cuidadoso de los niveles de lípidos en ayunas. A pesar de estos tratamientos de HS y el linfedema permanecieron estables pero no mejoraron.

Se piensa que la falla del tratamiento se debía en parte al delantal abdominal y a los mútiples pliegues cutáneos. La pérdida de peso se pensó como la única solución para asegurar romper el círculo vicioso.

El paciente había intentado bajar de peso con varios métodos sin éxito, incluyendo varios regímenes dietarios, medicación supresora del apetito y ejercicio.

Se realizó intervención bariática. Se sometió a gastrectomía laparoscópica con buenos resultados.  A los 3 meses su BMI disminuyó de 52 a 36 kg/m2.

Posterior de la intervención bariática, mejoró la HS y el linfedema. A los 5 meses posteriores a la cirugía, había mejorado la secreción de pus del área anogenital. Al examen, se observaba linfedema con papilomas en la superficie, pero la mayoría de las linfangiectasias eran secas, y presentaba poco de actividad inflamatoria de la HS.

Continuó con acitretin, continuó perdiendo peso total de 60 kg, luego de esto su HS permaneció quiescente durante 1 año de seguimiento (Fig. 1b).


Figura 1 (a)  Hidradenitis supurativa activa de ingle y región suprapúbica antes de la intervención bariática, con nódulos, cicatrices.  Se desarrolló linfedema secundario con evidencia de edema escrotal, papilomatosis y linfangiectasia.  (b) Apariencia de la ingle luego de la cirugía bariática, sin signos activos de HS.  Reducción del linfedema escrotal.

La etiología de HS permanece desconocida, aunque la oclusión folicular puede iniciar la enfermedad con inflamación glandular apócrina como una consecuencia secundaria. Se desconoce el estímulo para esta oclusión folicular.

La obesidad es un factor de riesgo para HS, y puede tener un efecto “dosis-dependiente”, con una relación positiva entre el BMI y la severidad de la enfermedad, según lo reportado por un estudio francés. En otro estudio de HS, cerca del 50% de los pacientes eran obesos, siendo casi un cuarto “muy obesos”. La obesidad puede formar parte de este ciclo por varios mecanismos. Primero, la obesidad incrementa el contacto de piel a piel en los pliegues cutáneos profundos, ocasionando hiperqueratinización folicular y oclusión por descamación. La HS tiene una predilección por sitios expuestos a altos niveles de fricción. 

Segundo, la obesidad puede afectar el estado hormonal, que puede ser importante en la fisiopatología de HS.  Barth y col reportaron déficits relativos en los niveles de globulinas de hormonas sexuales en mujeres con HS, comparado con los controles. Sin embargo, el rol de los andrógenos y la influencia hormonal se están determinando, con algunos conflictos de evidencia en su rol. Finalmente, el ambiente húmedo de los pliegues cutáneos puede permitir a las bacterias crecer y colonizar los sitios afectados. El desarrollo del círculo vicioso involucrado en la HS activa y linfedema genital complica el tratamiento.

En dichos casos, el desarrollo del linfedema genital es multifactorial. La inflamación y la fibrosis subsecuente de la HS altera el drenaje linfático y la linfadenectomía complica la situación.

La obesidad central con abdomen en delantal deteriora el drenaje linfático inguinal por la compresión de linfáticos y venosa. El linfedema incrementa el riesgo de infección comprometiendo la inmunidad de los tejidos.

Este caso destaca que la pérdida de peso podría ser importante en el tratamiento de la HS, con una marcada mejoría de la actividad de la enfermedad luego de la pérdida de peso. Esto apoya el rol de la obesidad en la fisiopatología de la HS, y destaca una opción de tratamiento con el descenso de peso.

Este caso destaca la relación cercana entre inflamación active de HS y el desarrollo de linfedema genital, que no puede controlarse hasta que se logre un control adecuado de la HS.

El linfedema genital puede ser consecuencia de la HS.  La pérdida de peso puede ser de valor en el tratamiento de HS, debiéndose considerar a las intervenciones bariáticas en casos de HS y obesidad marcada.


¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se reporta el caso de un hombre de 52 años que presentó mejoría rápida de hidradenitis supurativa (HS) refractaria luego de intervención quirúrgica bariática y de disminución de peso importante.  Había presentado poca respuesta a múltiples tratamientos, incluyendo terapia antibiótica y acitretin.  Su enfermedad mejoró significativamente a la semana de la cirugía laparoscópica gástrica, y la actividad de la hidradenitis supurativa permaneció quiescente por 1 año desde la intervención bariática.  Esto apoya el rol de la obesidad en la fisiopatología de HS, y destaca la importancia de mejorar el estilo de vida en el tratamiento de HS.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello

 

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