Tratamiento farmacológico de la depresión bipolar

Introducción

Aunque uno de los aspectos más característicos del trastorno bipolar (TBP) son los episodios con elevación del estado de ánimo, en realidad el estado más prevalente a lo largo del tiempo en esta población es la depresión. La depresión bipolar (DBP) provoca altas tasas de morbilidad y mortalidad en los individuos con esta enfermedad y el riesgo de suicidio es mayor en esta fase del trastorno. El riesgo de intento de suicidio en el TBP es el mayor dentro de todas las enfermedades psiquiátricas. La mayoría de los suicidios consumados en pacientes con TBP se produce durante episodios depresivos o mixtos. Los síntomas depresivos y el número de episodios están asociados con la disminución de la calidad de vida y, además, afectan el área laboral, social y familiar más que los síntomas maníacos. Según algunos estudios, tanto los síntomas depresivos como los subsindrómicos de la fase depresiva afectan el desempeño de los individuos con TBP, pero no se observa este hecho en aquellos con depresión unipolar. Uno de los mayores problemas en el tratamiento de la DBP es el retraso en el diagnóstico. El plan farmacológico de la DBP es diferente de la depresión unipolar y un diagnóstico equivocado conlleva a la exacerbación de la enfermedad, la resistencia al tratamiento y peores resultados.

Tratamiento agudo

Para el tratamiento de la DBP se usan estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos. Aunque los antidepresivos han mostrado eficacia en la depresión unipolar, no es la misma para la DBP. A pesar de que entre los expertos se discute si usar antidepresivos o no en los pacientes con TBP, éstos siguen siendo las drogas más indicadas en la DBP. El empleo de estos fármacos en la DBP está relacionado con mayor riesgo de viraje y de suicidio y con mayor predisposición a la aparición de episodios mixtos.

Los estudios controlados que utilizaron antidepresivos en la fase aguda de la DBP no aportaron conclusiones firmes, ya que algunos hallaron que los antidepresivos fueron eficaces con baja probabilidad de viraje a hipomanía o manía, mientras que otros señalaron poca eficacia de estas drogas en la DBP. Los expertos observaron mayor posibilidad de viraje con los antidepresivos tricíclicos que con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En algunos estudios se observó que el uso de antidepresivos junto a la indicación de un estabilizador del estado de ánimo produce que el 14% de los pacientes tenga un viraje a un estado de ánimo elevado, mientras que el empleo de los antidepresivos sin un estabilizador del estado de ánimo eleva este porcentaje a un 25%. En un trabajo se observó que el 40% de los pacientes con TBP tipo I tratados con antidepresivos experimentaron al menos un episodio mixto a lo largo de su enfermedad. La utilización de antidepresivos se asoció con mayor incidencia de episodios mixtos, sobre todo con los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

El litio en dosis altas ha demostrado eficacia en el tratamiento de la DBP en varios estudios. En relación con los anticonvulsivos en la misma enfermedad, la información es discutible. En cuanto al valproato, se debe usar en combinación con litio para ser eficaz en la DBP. Aunque la lamotrigina no está aprobada para el tratamiento a corto plazo en los episodios anímicos, ha mostrado un efecto moderado en el tratamiento agudo de la DBP. No hay datos suficientes que avalen el uso de la carbamazepina en esta enfermedad. En cuanto a los antipsicóticos, sólo la quetiapina y la olanzapina mostraron eficacia en la DBP desde la primera semana de tratamiento. La información obtenida de los estudios que analizaron la administración de lurasidona demostró que puede ser eficaz en la DBP tanto en monoterapia como en terapia adyuvante con el litio o el divalproato. El aripiprazol mostró eficacia a la octava semana de tratamiento. La ziprasidona tuvo diferencia con el placebo en los pacientes con DBP. Otras drogas que se encuentran en estudio para el tratamiento de la DBP son el pramipexol, el modafinilo, el armodafinilo, el insositol, la ketamina y la N-acetil-cisteína.

Recomendaciones para el tratamiento de la fase aguda

Los datos más firmes apoyan el uso de la fluoxetina en combinación con la olanzapina. Otras normar sugieren el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina junto con drogas antimaníacas. Diversos estudios indicaron la administración de bupropión asociado con litio o valproato. Entre los anticonvulsivos, se recomienda la lamotrigina como primera opción. El valproato sólo se indica junto con el litio o los antidepresivos. Algunas normas de tratamiento sugieren el litio como primera o segunda opción. La terapia con quetiapina constituye la primera opción dentro de los antipsicóticos atípicos para la mayoría de las recomendaciones.

Los otros antipsicóticos no se recomiendan, excepto que existan síntomas psicóticos, y siempre combinados con otras drogas. En la práctica, la quetiapina fue la mejor opción en un primer momento en comparación con los antidepresivos y con la lamotrigina. Igualmente, el tratamiento siempre debe individualizarse.