Después de una internación en UTI | 21 OCT 13

Deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave a menudo sufren una forma prolongada e incapacitante de deterioro cognitivo.
1
26
Autor: Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. N Engl J Med 2013; 369:1306-16.

 

 

 

Introducción

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave con frecuencia sufren una forma prolongada de disfunción cognitiva, que se caracteriza por nuevas deficiencias (o empeoramientos de deficiencias leves prexistentes) en la cognición o la función ejecutiva. Esta alteración cognitiva prolongada tras una enfermedad grave puede devenir en un problema de salud pública creciente, dado el gran número de personas tratadas en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Entre los adultos mayores, el deterioro cognitivo se asocia con la institucionalización, la hospitalización y costos considerables para la sociedad. No obstante, se sabe poco sobre la epidemiología del deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave.

El síndrome confusional, una forma de disfunción cerebral aguda que es frecuente durante una enfermedad grave, se ha asociado invariablemente con la muerte, así como también con el deterioro cognitivo prolongado. A su vez, los factores asociados con el síndrome confusional, como el empleo de sedantes y analgésicos, pueden contribuir independientemente al deterioro cognitivo prolongado.

Ante la escasez de datos suficientes sobre esta entidad, los autores efectuaron un estudio prospectivo, de cohortes, multicéntrico, de una población diversa de pacientes graves a fin de estimar la prevalencia de deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave. El segundo objetivo fue probar su hipótesis de que la mayor duración del síndrome confusional en el hospital y las dosis más altas de sedantes y analgésicos se asocian independientemente con deterioro cognitivo más grave hasta 1 año después del alta del hospital.

Métodos

El estudio Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU) incluyó adultos, que ingresaron a una UCI médica o quirúrgica, con insuficiencia respiratoria, shock cardiogénico o shock séptico. Se excluyeron, entre otros, los pacientes con exposición reciente y considerable a la UCI (i.e., ventilación asistida en los 2 meses previos al ingreso actual, > 5 días en la UCI en el mes anterior a la internación actual o > 72 horas con disfunción orgánica durante el mes previo al ingreso actual), los pacientes con alto riesgo de deficiencias cognitivas previas debidas a enfermedad neurodegenerativa, cirugía cardíaca reciente, presunta lesión cerebral anóxica o demencia.

Factores de riesgo, evolución y covariables
Se analizaron dos factores principales de riesgo: la duración del síndrome confusional (es decir el número de días con síndrome confusional en el hospital) y el empleo de sedantes o analgésicos durante la hospitalización.

El síndrome confusional se evaluó diariamente hasta el alta del hospital o hasta el día 30 del estudio mediante el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), un algoritmo diagnóstico para determinar la presencia o ausencia de síndrome confusional sobre la base de cuatro elementos:

  • Cambio agudo o fluctuación del estado mental
  • Falta de atención
  • Pensamiento desorganizado
  • Alteración de nivel de conciencia.

Durante toda la hospitalización, se obtuvo información sobre las dosis diarias de benzodiacepinas, opiáceos, propofol y dexmedetomidina.

Profesionales entrenados, que desconocían la evolución de los pacientes en el hospital, evaluaron la cognición 3 y 12 meses después del alta mediante la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS).

La media ajustada a la edad de la población para la puntuación de cognición global del RBANS y para los dominios individuales es 100±15 (en una escala de 40-160, donde las puntuaciones más bajas indican peor desempeño). Además, la función ejecutiva se evaluó con el Trail Making Test Parte B.

Las covariables que se determinaron a la incorporación al estudio fueron la edad, los años de educación, la carga de enfermedades crónicas según el índice de morbilidad de Charlson, el deterioro cognitivo prexistente según el Short IQCODE, la enfermedad cerebrovascular evaluada por el Framingham Stroke Risk Profile y el genotipo de la apolipoproteína E.

Las covariables que se evaluaron diariamente hasta el alta de la UCI o el día 30 del estudio fueron la gravedad de la enfermedad mediante el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), la dosis media diaria de haloperidol y la duración de la sepsis o la hipoxemia graves y el coma.

Resultados

Se incorporaron al estudio 826 pacientes, con una mediana de edad de 61 años y con enfermedades muy graves. Sólo 51 de ellos (6%) tenían evidencia de deterioro cognitivo prexistente. El síndrome confusional afectó a 606 pacientes (74%) durante su hospitalización y tuvo una mediana de duración de 4 días.

Entre la incorporación al estudio y el seguimiento a 3 meses, 252 pacientes (31%) murieron; 448 de los 569 supervivientes (79%) fueron sometidos a pruebas cognitivas 3 meses después del alta. Otros 59 pacientes (el 7% de la cohorte original) murieron antes del control a 12 meses y 382 de los 510 supervivientes (75%) fueron sometidos a pruebas 12 meses después del alta.

Frecuencia y gravedad del deterioro cognitivo prolongado

Las medianas de las puntuaciones RBANS de cognición global a 3 y 12 meses fueron 79 y 80, respectivamente. Estas puntuaciones estuvieron aproximadamente 1,5 desvíos estándar (DE) por debajo de la media de 100±15 ajustada para la edad de la población y fueron similares a las de pacientes con deterioro cognitivo leve.

A los 3 meses, el 40% de los pacientes tuvieron puntuaciones de cognición global peores que las habituales en pacientes con lesión cerebral moderada por traumatismo y el 26% tuvieron puntuaciones 2 DE por debajo de la media, similares a las de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.

Deficiencias análogas fueron también frecuentes a los 12 meses, con el 34% y el 24% de los pacientes con puntuaciones similares a las de pacientes con lesión traumática moderada y las de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, respectivamente. 

El deterioro cognitivo no se limitó sólo a los pacientes más ancianos o a los que sufrían enfermedades asociadas al inicio del estudio. Pacientes de 49 años o menos tuvieron medianas de puntuaciones de cognición global de 78 y 80 a 3 y 12 meses, respectivamente. Incluso entre pacientes de 49 años o menos sin enfermedades asociadas, el 34% tuvo puntuaciones de cognición global a los 12 meses compatibles con lesión cerebral moderada por traumatismo y aproximadamente el 20% tuvo resultados similares a los de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, el deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave tendió a afectar múltiples esferas cognitivas.

Las puntuaciones de la función ejecutiva del Trails B también fueron bajas a 3 y 12 meses; la mediana de las puntuaciones de 41 y 42, respectivamente, estuvo por debajo de lo normal, independientemente de la edad del paciente.

Síndrome confusional, sedantes y analgésicos y deterioro cognitivo prolongado
La mayor duración del síndrome confusional fue un factor de riesgo independiente para peores puntuaciones RBANS de cognición global a los 3 y a los 12 meses del alta. La duración del coma no se asoció con las puntuaciones RBANS a los 3 o a los 12 meses del alta, aunque modificó la asociación entre el síndrome confusional y las puntuaciones de cognición global a 3 meses.

La duración más prolongada del síndrome confusional también fue un factor de riesgo independiente para peor función ejecutiva a los 3 y 12 meses, así como un factor de riesgo de peor función en varias esferas del RBANS.

No se observó asociación independiente entre dosis más altas de benzodiacepinas y peores puntuaciones cognitivas alejadas, excepto que las dosis más altas de benzodiacepina fueron una factor de riesgo independiente para peores puntuaciones de función ejecutiva a 3 meses. Ninguno de los otros medicamentos estudiados (propofol, dexmedetomidina y opiáceos) se asoció con problemas en la cognición global o en la función ejecutiva.

Análisis y conclusiones

El síndrome confusional se asocia con inflamación y apoptosis neuronal, que pueden llevar a la atrofia cerebral.

En este estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes, con una población diversa de pacientes en UCI clínicas y quirúrgicas, se halló que uno de cada cuatro pacientes sufrió deterioro cognitivo 12 meses después de una enfermedad grave. Este deterioro fue similar al de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Asimismo, uno de cada tres pacientes sufrió deterioro similar al de la lesión cerebral por traumatismo.

Un instrumento validado que evaluó el estado cognitivo al iniciar el estudio indicó que sólo el 6% de los pacientes sufrían deterioro cognitivo de leve a moderado antes de su ingreso a la UCI, es decir que estas deficiencias cognitivas profundas eran nuevas en la mayoría de los pacientes.

El deterioro cognitivo prolongado afectó a pacientes tanto jóvenes como viejos, con independencia de la carga de enfermedades previas al ingreso al estudio. Cuanto más prolongada la duración del síndrome confusional, peor fue la cognición global y la función ejecutiva.

Esta asociación fue independiente del empleo de sedantes o analgésicos, la edad, la deficiencia cognitiva prexistente, las enfermedades concomitantes y las insuficiencias orgánicas durante la hospitalización en la UCI. Aunque aún no se sabe a ciencia cierta cuáles son los mecanismos por los que el síndrome confusional puede predisponer a los pacientes a deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave.

El síndrome confusional se asocia con inflamación y apoptosis neuronal, que pueden llevar a la atrofia cerebral. Asimismo es posible que los pacientes que son vulnerables al síndrome confusional debido a una enfermedad grave sean también vulnerables al deterioro cognitivo prolongado y que el síndrome confusional no tenga un papel causal en la aparición de deterioro cognitivo persistente.

Tras ajustar para el síndrome confusional, no se hallaron asociaciones uniformes entre el empleo de sedantes o analgésicos y el deterioro cognitivo prolongado. La asociación significativa entre las benzodiacepinas y la función ejecutiva a 3 meses se debe interpretar con cautela, debido a las múltiples pruebas y las asociaciones no significativas entre las benzodiacepinas y la cognición global a los 12 meses. No obstante, la falta de una asociación uniforme no significa que las grandes dosis de sedantes sean seguras, ya que hay estudios donde la sobredosis de sedantes se asocia con resultados adversos.

Puesto que el síndrome confusional se asocia con deterioro cognitivo prolongado, las intervenciones que disminuyen el síndrome confusional pueden mitigar la lesión cerebral asociada con la enfermedad grave.

Aunque el empleo razonable de sedantes y el monitoreo habitual para el síndrome confusional, que son componentes recomendados del cuidado de todos los pacientes de la UCI, se aplican cada vez más, sólo unas pocas intervenciones (e.g., la movilización precoz y los protocolos para dormir) redujeron el riesgo de síndrome confusional entre pacientes en la UCI.

No se sabe si hay alguna estrategia preventiva o terapéutica que pueda disminuir el riesgo de deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave.

Estos resultados complementan los de estudios de cohortes anteriores sobre el mismo tema.

En conclusión, el deterioro cognitivo tras una enfermedad grave es muy frecuente y en algunos pacientes persiste por lo menos durante un año. Los pacientes con duración más prolongada del síndrome confusional son más proclives a sufrir deterioro cognitivo que aquéllos con menor duración del síndrome.
 
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Comentarios

Usted debe estar registrado para expresar su opinión. Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nuevo usuario, ingrese aquí
Dr. Orlando Rafael Villarreal Chevel   Hace más de un año
como prevenirlo?
citicolina?
Los más...
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2017