¿Cómo evaluar a los pacientes comatosos que sobreviven al paro cardíaco?

Importancia del examen físico

Tras la introducción del masaje cardíaco externo en 1960 y la creación de unidades de cuidados intensivos poco después, se hizo posible sobrevivir al paro cardíaco. Medio siglo después, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los EEUU y Europa.

Las tasas de supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario son del 2% - 33% y las del paro cardíaco en el hospital son del 0% - 29%. La mayoría de los supervivientes quedan en coma tras la reanimación. El paro cardíaco es la tercera causa de coma, después de los traumatismos y la sobredosis de drogas.

Con la creciente educación de la población sobre soporte vital básico y con el empleo de desfibriladores automáticos en lugares públicos, como centros de compras y aeropuertos, el coma pos paro cardíaco se ha transformado en un síndrome frecuente.

Cuando la reanimación es exitosa no siempre el paciente se recupera. Los resultados posibles van desde la total recuperación neurológica (10% - 30%) hasta la muerte o el estado vegetativo persistente.

Para las familias y los médicos es importante saber qué posibilidades de recuperación tiene el paciente. El examen físico puede ser sumamente útil en estas circunstancias. Es el que brinda la primera información para transmitir a los miembros de la familia y es esencial que se lo efectúe con precisión a fin de poder determinar el pronóstico.

Fisiopatología
A diferencia del coma por traumatismo o por isquemia focal, el paro cardíaco significa una agresión isquémica global al cerebro. El grado de daño cerebral depende de cuánto dure la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. Por eso es esencial reducir al mínimo el tiempo de paro y la reanimación cardiopulmonar.

Tras la reanudación de la circulación espontánea hay un período transitorio de hiperemia cerebral, seguido de vasoespasmo e hipoperfusión prolongada y multifocal. Los depósitos de oxígeno cerebral y la conciencia se pierden dentro de los 20 segundos del paro cardíaco, mientras que los depósitos de glucosa y adenosina trifosfato se pierden a los 5 minutos. Sigue una cascada de complejas alteraciones químicas que lleva a la muerte neuronal y culmina en el coma pos paro cardíaco.

Cómo examinar al paciente comatoso
Escala de coma de Glasgow. En 1974 Teasdale y Jennett11 publicaron la primera descripción de la Escala de coma de Glasgow (ECG), que se emplea desde entonces en todo el mundo para clasificar el coma

Al evaluar la respuesta motora, es importante aplicar dolor central porque los reflejos medulares se pueden producir con la estimulación periférica y no representan una verdadera respuesta motora. Se puede aplicar un estímulo doloroso a la región supraorbitaria (pellizco profundo de la piel) o al esternón (presión fuerte con los nudillos del examinador).

Maniobras del examen físico. Además de la ECG, en el examen físico de pacientes comatosos se usan diversos reflejos del tronco encefálico. En el reflejo pupilar participan los pares craneales II y III. En el reflejo corneal participan los pares craneales V y VII. Los reflejos faríngeo (nauseoso) y tusígeno exploran los pares craneales IX y X.

También se examinan los signos vestibulares en el paciente comatoso: el reflejo oculocefálico (“ojo de muñeca”) y el reflejo oculovestibular.

Asimismo, es importante observar si el paciente tiene convulsiones o mioclonías, ya que algunos médicos creen que podrían ser útiles para el pronóstico.

• Las convulsiones pueden ser generalizadas o focales.
   
• Las mioclonías son contracciones musculares bruscas aisladas, focales o generalizadas, de la cabeza y el tronco o de los miembros.

En los pacientes con convulsiones, el examen físico se debe repetir tras el período posconvulsivo.

Por último, los pacientes con respiración asistida con frecuencia están sedados o paralizados. Al efectuar el examen neurológico es esencial que se suspendan temporariamente estas medicaciones.

Evolución neurológica
La evolución neurológica de los pacientes comatosos se describe mediante las Categorías de rendimiento neurológico (CRN) 1 a 5, como se indica en el cuadro.

Métodos

Búsqueda bibliográfica computarizada en MEDLINE y EMBASE desde 1966 a 2003 a fin de determinar la precisión y la exactitud del examen físico para el pronóstico del coma hipóxico isquémico. Se analizaron también los resúmenes publicados de los encuentros científicos anuales de la American Neurological Association, la American Academy of Neurology, la Society of Critical Care Medicine y la European Society for Intensive Care Medicine entre 1997 y 2003.

Cociente de verosimilitudes
Los cocientes de verisimilitudes (CV) son un método para convertir la información pretest en información postest. La información pretest es la probabilidad de mala evolución entre todos los supervivientes comatosos de un paro cardíaco.

Los resultados del examen físico, reflejados en los CV para los datos, se combinan con la información pretest para estimar la probabilidad postest de mala evolución. La manera más fácil de interpretar los CV es recordar que cuando se encuentra un dato clínico anormal en un superviviente comatoso, la probabilidad de mala evolución aumenta y la CV será mayor de 1.