Conocimientos, actitudes y creencias | 11 MAY 15

Anticoncepción de emergencia en adolescentes

Evaluación de actitudes y creencias sobre el uso anticoncepción de emergencia en adolescentes.
Autor/a: Dres. Cynthia J. Mollen, Melissa K. Miller, Katie L. Hayes, and Frances K. Barg Pediatr Emer Care 2013; 29: 469 - 474

El embarazo adolescente no planificado es un importante problema de salud pública. En el año 2009, aunque la tasa de natalidad para las mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad fue la más baja jamás registrada, todavía había más de 410.000 nacimientos a partir de adolescentes. Además, Estados Unidos tiene, por mucho, la tasa de embarazo adolescente más alta de los países industrializados. Se estima que el 80% de los embarazos de adolescentes son no intencionados; a pesar de esto, una proporción significativa de adolescentes reportan no usar ningún método anticonceptivo durante su primera relación sexual. Similarmente, de acuerdo con la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes, del 34% de los estudiantes de secundaria que reportaron ser sexualmente activos, sólo el 61% y el 20% informaron el uso de preservativos o anticonceptivos orales, respectivamente, durante su relación sexual más reciente. La preocupación por el embarazo adolescente se destacó en las Metas para una Población Saludable del 2010 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y, recientemente, de nuevo para el 2020, en base al conocimiento de que el embarazo adolescente se asocia con un mayor riesgo de resultados pobres, tales como bajo peso al nacer, prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Además, el embarazo adolescente supone una pesada carga social y económica para las madres, padres, niños y para la sociedad.

La píldora de anticoncepción de emergencia (AE) es una opción disponible para la prevención del embarazo. Aunque la AE es ampliamente utilizada en otros países, muchas mujeres en los Estados Unidos, en particular las adolescentes, no son conscientes de esta opción para la prevención del embarazo. Además de la falta de conocimiento sobre la AE, los estudios sugieren que existen barreras adicionales para su uso, como la desaprobación familiar y social, las actitudes negativas de los profesionales de la salud que pueden impactar en la accesibilidad, y la preocupación por los efectos adversos. Varias organizaciones médicas nacionales han pedido un mayor acceso a la AE para las adolescentes, la Administración de Alimentos y Drogas recomendó que se levantaran las restricciones de edad para el acceso en el mostrador a la AE, y el director del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. recientemente evaluó seguir limitando el acceso libre a la AE. Dado este reciente desarrollo, ahora es más crítico que nunca determinar qué problemas de acceso, barreras y lagunas de conocimiento específicos deben ser abordados al diseñar una estrategia para reducir el embarazo adolescente no deseado.

La teoría del comportamiento planificado (TCP) es un marco conceptual que puede ser utilizado para comprender los procesos de toma de decisiones de los adolescentes y puede ser útil para comprender las intenciones de utilizar AE. La teoría establece que las creencias y valores personales y sociales determinan las actitudes personales y las expectativas sociales percibidas (“normas subjetivas”) y que varios otros factores adicionales pueden influir en el control del comportamiento percibido. Estas actitudes, normas subjetivas y control del comportamiento percibido a su vez influyen en la intención de conducta, que a su vez influye en el comportamiento actual. Mediante la evaluación de estas construcciones específicas, se puede obtener información acerca de las áreas específicas de intervención destinadas a aumentar la intención de ejecutar una conducta. La TCP es un modelo integral que ha sido evaluado y validado para la comprensión de una variedad de condiciones de salud, incluyendo las reglas a seguir en los jóvenes sin hogar, la promoción de la actividad física, y de una alimentación saludable. Además, la TCP también se ha utilizado para entender las conductas sexuales de riesgo en adolescentes.

El servicio de emergencias (SE) es un sitio importante para llegar a los adolescentes en situación de riesgo de embarazo. Los adolescentes utilizan el SE con más frecuencia que los adultos y a menudo buscan atención para molestias no urgentes; además, los adolescentes con mayores niveles de conductas de riesgo tales como consumo de sustancias y depresión son más propensos a utilizar el SE como su principal fuente de atención médica. Una proporción significativa de adolescentes puede estar en riesgo de embarazo al momento de la consulta al SE; un estudio realizado en 2 SEs urbanos halló que entre el 10% y el 47% de los adolescentes de 15 a 18 años de edad sexualmente activos reportaron que no utilizaban ninguna forma de anticoncepción pese a no estar buscando un embarazo, y un estudio más reciente halló que el 14% de los adolescentes sexualmente activos informó de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días anteriores a la consulta en el SE. Por lo tanto, los autores optaron por centrarse en una población de adolescentes que buscaban atención en el SE. Este estudio se basa en un trabajo previo de los autores, con una muestra de adolescentes del sexo femenino más grande y más diversa; se utilizó el marco de la TCP para evaluar los conocimientos y las actitudes de las adolescentes urbanas sobre la AE y para evaluar la intención de uso de la AE en situaciones hipotéticas particulares para identificar las áreas de interés a abordar en futuras intervenciones. En base a ese trabajo previo, se planteó la hipótesis de que dentro de las construcciones de la TCP, las actitudes se verían afectadas por el conocimiento limitado, que las opiniones de las madres y novios podrían desempeñar un papel importante en la intención de utilizar la AE, y que barreras tales como el costo y la confidencialidad limitarían el acceso a la AE. Además, se planteó la hipótesis de que los adolescentes apoyarían el uso de la AE en ciertas situaciones.

Métodos

Diseño y entorno del estudio
Se realizó un estudio transversal con adolescentes del sexo femenino que buscaban atención médica en 2 SEs de hospitales pediátricos urbanos. El Hospital 1 [nombre omitido para el cegamiento durante el estudio], situado en el noreste de Estados Unidos, atiende aproximadamente 90.000 pacientes al año, y el Hospital 2, ubicado en el Centro-Oeste, atiende a casi 70.000 pacientes por año. La mayoría de los pacientes en el Hospital 1 son de raza negra (65%), siendo el resto principalmente blancos (23%). El desglose racial/étnico en el Hospital 2 es 40% raza negra, 33% blancos no hispanos y 20% blancos hispanos. La mayoría de los pacientes en ambos hospitales pertenecen a Medicaid (57% del Hospital 1, 69% del Hospital 2), y el resto a seguros privados (39% y 21%, respectivamente) o particulares (4% y 9%, respectivamente). El protocolo del estudio y los procedimientos de consentimiento fueron aprobados por las juntas de revisión institucional de ambas instituciones.

Población de estudio
En el Hospital 1 los sujetos fueron incluidos si eran adolescentes de sexo femenino con edades de 15 a 19 años (inclusive), si residían en 1 de los 11 códigos postales que rodean al hospital, y si eran de raza negra y hablaban Inglés, según su auto-identificación al momento de la consulta en el SE. Estos criterios reflejan directamente los criterios de inclusión del trabajo previo de los autores en este ámbito, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad para explorar las actitudes y creencias de los adolescentes sobre la prevención del embarazo y la AE. Para dicho trabajo exploratorio, estos criterios de inclusión fueron seleccionados para reflejar una población de cierta manera culturalmente homogénea, dada la potencial amplia gama de opiniones sobre el embarazo adolescente y el uso de la AE. Debido a que este proyecto se ha desarrollado como resultado directo de ese trabajo, los autores continuaron utilizando los mismos criterios de inclusión. Sin embargo, para aumentar la diversidad de respuestas para este estudio, se añadió un nuevo sitio, y se utilizaron criterios de inclusión un poco más amplios en el Hospital 2: las participantes de tan sólo 14 años de edad fueron incluidas y no hubo limitaciones geográficas o raciales/étnicas para la inclusión. Las participantes fueron excluidas en ambas instituciones al ser identificadas por el equipo médico como agudamente enfermas como para participar o si tenían un retraso significativo en el desarrollo que dificultara completar el cuestionario. Las participantes no fueron compensadas  por su participación.

Protocolo y medidas del estudio
Asistentes de investigación (AIs) entrenados identificaron a las pacientes potencialmente elegibles a través de los tableros de seguimiento computarizados del SE, que contienen información de registro sobre todas las consultas de pacientes en tiempo real. Una vez identificada una posible participante, un AI determinó si la paciente cumplía los criterios de inclusión; de ser así, se obtuvo el consentimiento verbal de la paciente. Se solicitó y se concedió una exención de consentimiento parental debido a que el estudio incluyó sólo la participación en una encuesta confidencial, que no alteró el curso de la atención de las pacientes, y una exención de consentimiento por escrito, ya que un documento de consentimiento informado sería el único vínculo entre la participante y los datos del estudio.

El AI completó una encuesta de opción fija verbal con cada participante. Durante la administración de la encuesta, sólo el AI y la participante estaban en la habitación del SE. La encuesta fue desarrollada por los autores, en base a la revisión de la literatura y la opinión de expertos, y fue testeada con una prueba piloto en 10 sujetos antes de comenzar el enrolamiento del estudio para asegurar su legibilidad y comprensión. La encuesta consistió en varias secciones: en primer lugar, se recogieron los datos demográficos (incluyendo edad, nivel escolar, proveedor de atención primaria, consultas al ginecólogo, e historia sexual). Por ejemplo, para evaluar la historia sexual, se les preguntó a las participantes, “¿Alguna vez has tenido sexo con alguien, es decir, alguna vez has tenido relaciones sexuales?''. A continuación, las participantes respondieron 4 preguntas diseñadas para evaluar su conocimiento sobre la AE. A todas las participantes se les leyó posteriormente un párrafo corto con información objetiva sobre la AE para garantizar un nivel básico de conocimientos para todas las participantes. Luego, se les realizó preguntas para evaluar sus actitudes y creencias acerca de la AE. Estas preguntas se basaron en los resultados del trabajo previo de los autores, en el que se llevaron a cabo entrevistas en profundidad con una población similar sobre el mismo tema, y se incluyeron construcciones de la TCP (actitudes, control conductual percibido y normas subjetivas). Es de destacar que el conocimiento es a menudo incluido dentro de la construcción de actitudes cuando se utiliza la TCP porque las actitudes son formadas por el conocimiento. Estas preguntas utilizan una escala de respuesta tipo Likert. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes: ''La píldora es buena, ya que sólo necesitas tomarla una vez [fuertemente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, muy en desacuerdo] ‘‘, '' Si vas a tomar la píldora del día después, cuán preocupada estarías acerca de los efectos adversos a corto plazo - en otras palabras, de las cosas que podrían sucederle a tu cuerpo todo el tiempo que se tome la medicina? [Muy preocupada, algo preocupada, en absoluto preocupada]; y ‘‘¿Cómo se sentiría tu madre si le dijeras que querrías obtener la píldora del día después? [Lo aprobaría fuertemente, algo lo aprobaría, sería neutral, algo lo desaprobaría, lo desaprobaría fuertemente]. ‘‘Por último, las participantes respondieron preguntas para evaluar su potencial intención de utilizar la AE en general y ante escenarios específicos dados, con respuestas de opción fija de sí, no, tal vez, y no estoy segura para cada escenario. Por ejemplo, se les preguntó a las participantes, ''Considerarías el uso de AE si estuvieras tomando pastillas anticonceptivas pero olvidaste tomar una?'' ''… y si fuera la primera vez que tuviste relaciones sexuales?’’  Al final de la consulta de la participante al SE, el AI recogió el motivo de consulta de la historia clínica.

Análisis de datos
Los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access (Redmond, WA). Las características demográficas fueron resumidas mediante estadísticas descriptivas estándar (por ejemplo, medias y DEs para las variables continuas de distribución normal tales como la edad y  porcentajes para las variables categóricas tales como el tipo de proveedor de atención primaria). Las diferencias en las medias entre las variables continuas se determinaron mediante la prueba t, y las diferencias en las variables categóricas se determinaron mediante la prueba de x2. Además, se determinaron los resúmenes descriptivos para las preguntas de cada dominio de la TCP (conocimiento/actitudes, normas subjetivas y control conductual percibido). Para estos análisis, las respuestas tipo Likert se agruparon en 2 categorías (por ejemplo, gran apoyo/algo de apoyo y no importaría/un poco molesto/muy molesto). Para cada pregunta, la opción de respuesta neutral se agrupó con las 2 opciones de respuesta negativa, ya los autores estaban interesados en evaluar claramente las actitudes positivas hacia la AE y tomaron la decisión a priori de que los pacientes con opiniones que no eran claramente positivas podrían ser agrupados con aquellos con opiniones negativas. Las comparaciones de las respuestas a preguntas específicas entre los subgrupos dicotomizados fueron realizadas mediante la prueba de x2. Los participantes fueron estratificados en 2 grupos de edad para estas comparaciones: 14 a 16 años (''Jóvenes'') y de 17 a 19 años (''Mayores''). Se utilizó Stata 9.2 (Stat Corp, College Station, TX) para estos análisis.

 

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