Apuntes de la nueva guía 2013 para el manejo de la insuficiencia cardíaca

El American College of Cardiology y la American Heart Association han publicado una nueva guía para el manejo de la insuficiencia cardíaca. El documento es exhaustivo y extenso (377 páginas) y aborda los aspectos fundamentales del tema sustentado en las evidencias científicas disponibles. Le ofrecemos en IntraMed un apunte inicial acerca de las definiciones básicas sobre las que se organiza esta nueva recomendación.

Título del documento original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca?

La Insuficiencia Cardíaca es un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular o de la expulsión de sangre.

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

Las manifestaciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, lo que puede conducir a la congestión pulmonar y/o esplácnica y/o edema periférico.

Algunos pacientes tienen intolerancia al ejercicio, pero poca evidencia de retención de líquidos, mientras que otros se quejan principalmente de edema, disnea, o fatiga. Debido a que algunos pacientes se presentan sin signos o síntomas de sobrecarga de volumen el término "insuficiencia cardiaca" es preferible a "la insuficiencia cardíaca congestiva."

¿Cómo se hace el diagnóstico?

No existe una prueba diagnóstica única para la IC, ya que es en gran parte un diagnóstico clínico basado en una cuidadosa historia y examen físico.

El síndrome clínico de la IC puede resultar de trastornos del pericardio, miocardio, endocardio, las válvulas del corazón, o los grandes vasos o de ciertas anormalidades metabólicas, pero la mayoría de los pacientes con IC tienen síntomas debido al deterioro de la función miocárdica del ventrículo izquierdo.

Cabe destacar que la IC no es sinónimo de cardiomiopatía o de disfunción del ventrículo izquierdo (VI), estos últimos términos describen posibles razones estructurales o funcionales razones para el desarrollo de la IC.

La IC puede estar asociada con un amplio espectro de anomalías funcionales del VI que puede variar desde pacientes con VI de tamaño normal y Fracción de Eyección (FE) conservada a aquellos con dilatación severa y / o fracción de eyección marcadamente reducida. En la mayoría de los pacientes, las anormalidades de la disfunción sistólica y diastólica coexisten, independientemente de la fracción de eyección.

¿Qué pruebas deben realizarse?

La determinación de la FE se considera importante en la clasificación de los pacientes con IC debido a las diferentes comorbilidades, demografía, patología, pronóstico y respuesta a los tratamientos y porque los ensayos clínicos seleccionan a los pacientes de acuerdo a su FE.

¿Cuáles son sus modalidades de acuerdo a la fracción de eyección del VI?

Los valores de la FE dependen de la técnica de imagen utilizada, del método de análisis y del operador. Debido a que otras técnicas pueden indicar anormalidades en la función sistólica entre los pacientes con un FE conservada, es preferible utilizar los términos fracción de eyección “preservada” o “reducida” sobre los de “función sistólica” preservada o reducida. Para el resto de esta guía, nos referiremos constantemente a la IC con FE conservada y a la IC con FE reducida como ICFEP o ICFER, respectivamente.

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección reducida (ICFER)

En aproximadamente la mitad de los pacientes con ICFER, se pueden observar grados variables de dilatación del VI. La definición de ICFER ha variado, respecto de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35%, <40%, y ≤ 40%.

Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) en enrolado a pacientes con IC principalmente con FE ≤ 35% o ≤ 40%, y sólo en estos pacientes es entre quienes los tratamientos han demostrado ser eficaces hasta la fecha. Para la presente guía, ICFER se define como el diagnóstico clínico de IC y FE ≤ 40%.

Las personas con disfunción sistólica del VI comúnmente tienen también elementos de disfunción diastólica.

Aunque la enfermedad de las arterias coronarias con antecedente de infarto de miocardio es una causa importante de ICFER, muchos otros factores de riesgo pueden dar lugar a la dilación del VI y producir ICFER.

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEP)