Diagnóstico y tratamiento | 12 NOV 17

Infecciones recurrentes del tracto urinario en mujeres no embarazadas

Se consideran infecciones recurrentes cuando las mujeres tienen 2 o más infecciones en 6 meses o 3 o más infecciones en 1 año. Aquí una revisión de su fisiopatología, factores de riesgo, tratamiento y prevención.
Autor/a: Dres. BMJ 2013;346:f3140 BMJ 2013;346:f3140
INDICE:  1.  | 2. Referencias


Introducción

La cistitis aguda recurrente o infección recurrente del tracto urinario recurrente (ITUr), es común en las mujeres y una consulta frecuente en atención primaria. Se puede considerar que las mujeres que tienen 2 o más infecciones en 6 meses o 3 o más infecciones en 1 año sufren una ITUr, definición que ha sido utilizada en estudios de profilaxis, factores de riesgo  y autogestión. Sin embargo, desde una perspectiva clínica, muchos de los segundos episodios de ITU son considerados como una recurrencia y requieren un abordaje informado para su diagnóstico y tratamiento.

La mayoría de esas recurrencias son clasificadas como reinfecciones y no como recaídas o fracaso del tratamiento inicial, aunque puede ocurrir que la reinfección esté provocada por la misma cepa. Los factores de riesgo  modificables son pocos; un estudio retrospectivo y otro estudio de observación de casos y controles indican que puede influir la predisposición genética.

Las recomendaciones están limitadas a mujeres adultas no embarazadas sin comorbilidades, aparte de la diabetes. Es importante distinguir entre esta población y otras -incluyendo niñas prepúberes, hombres y otros pacientes con anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario conocidas-. Esto se debe a que en las mujeres adultas sanas las ITUr son parte de un proceso de la enfermedad natural y esperado, que no implica el fracaso de la terapia o la necesidad de una investigación más intensiva. Los autores incluyen en el estudio a las mujeres diabéticas por ser un problema común en la práctica general.


¿Cuán común es la infección recurrente del tracto urinario?

La cistitis aguda no complicada ocurre en el 50-80% de las mujeres de la población general. Los estudios sobre su historia natural muestran que el 30-44% de las mujeres que tienen un episodio de cistitis aguda sufrirán una recurrencia, frecuentemente dentro de los 3 meses. Los estudios de observación de cohorte han hallado una tasa de recurrencia de 0,3-7,6 infecciones por paciente año, con un promedio de 2,6 infecciones por año. El 50% de las mujeres que han tenido 2 episodios de cistitis dentro de los 6 meses sufrirá una recurrencia. Luego de una infección inicial ocurrirán varias recurrencias, dando como resultado un racimo de episodios

¿Cuáles son las mujeres en riesgo de recurrencia de la infección del tracto urinario?

La identificación de los factores de riesgo puede ayudar a determinar con precisión aquellos modificables, lo que permitirá aplicar estrategias para la prevención de la enfermedad. Los factores de riesgo conocidos en las mujeres premenopáusicas son: el uso de productos espermicidas y ser sexualmente activas. En un estudio de casos y controles de buen poder estadístico se estudiaron mujeres de 18-30 años con anormalidades conocidas del tracto urinario que experimentaron más de 3 ITU en el último año o más de 2 en los últimos 6 meses y se compararon con mujeres sin ITU en el último año y sin antecedentes de ITUr.

Las mujeres que experimentaron ITU eran 10 veces más propensas a haber tenido relaciones sexuales más de 9 veces al mes en el año anterior y casi 2 veces a haber usado un espermicida en el año previo, en comparación con las mujeres del grupo control. Un factor de riesgo de recurrencia independiente fue el tener una nueva pareja sexual.

Los factores no correlacionados con la recurrencia fueron  la micción poscoito, la ducha, el consumo de cafeína, el antecedente de enfermedad crónica o de enfermedad de transmisión sexual, el índice de masa corporal, el uso de ropa interior de algodón y el baño de espuma.

También llama la atención que los factores relacionados con el comportamiento, como la micción después del coito y el mayor consumo de líquido no protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de riesgo no han sido evaluados por completo y muchos especialistas recomiendan la micción poscoito porque remueve los uropatógenos de la uretra y es una práctica de bajo riesgo.

Los factores genéticos también representan un papel en la susceptibilidad a la recurrencia de la ITU en las mujeres. Otros factores de riesgo de recurrencia independientes son el antecedente de una primera ITU antes de los 15 años y de ITU en la madre. Un estudio de casos y controles de 431 mujeres con ITUr halló que el antecedente de enfermedad en la madre, hermana o hija de la mujer se asoció con ITUr; tener un pariente de sexo femenino en primer grado que haya experimentado ≥5 ITU también se asoció con la recurrencia de la enfermedad.

En el 70,9% de los casos se comprobó la existencia de ≥1 familiares mujeres con cistitis, comparado con el 42,4% de los controles sin ITU. Las variaciones en la respuesta inmunitaria innata, incluyendo el polimorfismo de los receptores símil toll que reconocen los patógenos en el tracto urinario, se asociaron con la susceptibilidad a la ITUr en la adultez. Las mujeres no secretoras de ciertos antígenos de grupos sanguíneos pueden tener mayor riesgo de que la Escherichia coli se una a sus células uroepiteliales y por lo tanto están en mayor riesgo de ITUr. También están implicados los receptores de la quimiocina CXC.

Para la activación y la migración apropiada de los neutrófilos hacia el sitio de la infección es esencial que estas células expresen esos receptores. La baja expresión de CXCR1 ha sido relacionada con la pielonefritis recurrente; en las mujeres premenopáusicas con ITUr se ha comprobado la disminución de CXCR1 y CXCR2. Los avances en las técnicas moleculares y los estudios genómicos personalizados han mejorado el conocimiento de la predisposición genética a la ITU

Estudios de casos y controles han comprobado que en las mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, el antecedente de ITU en la premenopausia, el estado no secretor y la presencia de orina residual luego de la micción se han asociado con la recurrencia de la enfermedad.

En un estudio de 149 mujeres posmenopáusicas con enfermedad recurrente versus 53 mujeres control comparables por la edad, las mujeres con ITUr tenían mayor volumen residual posmiccional (23% ITUr vs. 2% en los controles) y reducción de la diuresis  (45% de ITUr no complicada vs. 23% en los controles).

Las mujeres posmenopáusicas también tienen una depleción relativa de lactobacilos vaginales y un aumento de E. coli vaginal comparadas con las mujeres premenopáusicas. Esta alteración de la flora vaginal normal relacionada con la edad, especialmente la pérdida de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno, puede predisponer a las mujeres a la colonización del introito por E. coli y también a la ITU.

¿Cuándo se debe considerar que en la infección recurrente del tracto urinario subyace una enfermedad del tracto urinario?

La decisión de remitir al especialista en  mujeres con ITU para la evaluación de la recurrencia se basa principalmente en la opinión de los expertos y el criterio clínico. No hay ensayos aleatorizados de derivación al especialista versus no derivación para identificar cuáles son los factores asociados con anomalías anatómicas importantes que justifiquen una evaluación adicional.

Los estudios de observación de mujeres que han sido remitidas a especialistas en urología han demostrado que la cistoscopia y las imágenes tienen un valor limitado en las mujeres con ITUr. Un estudio de 100 mujeres remitidas al urólogo para la evaluación de la enfermedad recurrente no halló anomalías en la cistoscopia, salvo la confirmación de la cistitis.

Estos resultados confirman los de estudios de similar diseño. Una evaluación retrospectiva de la base de datos de 118 mujeres con una edad media de 55 años que fueron remitidas para realizar la cistoscopia halló que 9 (8%) tenían una anormalidad, incluyendo la estenosis ureteral o, un cálculo o fistula en la vejiga. En este estudio, la ausencia de anormalidades en la tomografía computarizada o la ecografía fue altamente predictiva de resultados negativos en la cistoscopia (99%).

La Guía Urológica Canadiense da una idea general de los factores clínicos que pueden indicar la necesidad de más investigaciones, incluyendo imágenes y derivaciones al especialista. Las guías recomiendan proseguir las evaluaciones de la enfermedad recurrente en mujeres con antecedentes de cirugía del tracto urinario, anormalidades anatómicas conocidas, inmunodepresión, cálculos, presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, anomalías del flujo documentadas, hematuria, fecaluria, hematuria macroscópica persistente o hematuria microscópica asintomática después del tratamiento de la cistitis aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan principalmente en la opinión de especialistas.

Clínicamente, a la recurrencia se la clasifica como una recaída si se produce dentro de las 2 semanas siguientes al episodio previo, lo que indica el fracaso del tratamiento inicial, ya sea debido a la falta de acción del antimicrobiano o a la persistencia del nicho de la infección. En estas pacientes debe realizarse un urocultivo para mostrar que el fármaco tenía actividad contra el patógeno urinario. Además de la derivación al especialista o la realización de imágenes se debe tener en cuenta si la mujer cumple con cualquiera de los criterios antes mencionados o si hay deterioro.

¿Cuáles son los organismos responsables de la infección recurrente del tracto urinario ?

La patogénesis de la ITUr es similar a la de infección esporádica; el 68-77% de las recidivas causadas por E. coli implican cepas genéticamente indistinguibles de las que causaron las infecciones anteriores. Los estudios prospectivos han demostrado que la misma cepa de E. coli puede causar recurrencia 1 a 3 años más tarde, incluso con cultivos de orina negativos durante la infección inicial y la recurrencia. Este hallazgo apoya la idea de que existe un reservorio vaginal o rectal para los microorganismos causales, y que la recurrencia ocurre cuando el patógeno urinario proveniente de la flora intestinal coloniza la zona periuretral y asciende hacia la vejiga. Una hipótesis alternativa y más reciente derivada de experimentos en animales es que las bacterias invaden y persisten dentro del epitelio vesical causando recurrencias por re-emergentes vesicales.

Estos nichos de organismos infecciosos intracelulares alojados en el epitelio vesical han sido demostrados en modelos de ratón con infección del tracto urinario pero no está clara cuál es la importancia de este fenómeno en los seres humano. Este concepto plantea la cuestión de si las características de la propia cepa bacteriana como la propensión a la invasión celular es la que predispone a la enfermedad recurrente del huésped.

¿Cómo se diagnostica la infección urinaria recurrente y se confirma el diagnóstico?

 

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